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系统回顾


系统回顾: 眼耳鼻喉:无耳鸣、耳聋及眩晕史,无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无长期低热、盗汗、消瘦史。无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。 循环系统:无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史,无头痛、头晕、晕厥、心前区疼 痛史,无高血压病史。 消化系统:无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史,无腹胀、腹痛、便秘 及腹泻史。无呕血及黑便史。 泌尿生殖系统:无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史,无尿量异常、夜尿增多及面 部水肿史。 血液系统:无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。无鼻出血、皮 下出血及骨痛病史。 代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史,无显著 肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。 运动系统:无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史,无肢体活动障碍及肌无力、肌肉 萎缩史。 神经系统:无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。 外伤史及手术史:无外伤史及手术史。 传染病史:无肝炎,结核病等急性传染病史。 个人史:生于原籍,无外地久居史。无不良嗜好。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.8℃,脉搏 86 次/分,呼吸 21 次/分,血压 140/80mmHg。身高:162cm,体重: 52kg。 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,呈自动体位,查体合作。全身皮肤细腻, 皮肤粘膜无黄染及色素沉着,全身表浅淋巴结无肿大。 头颅:头颅对称无畸形,发黑有光泽,无脱发。右颞顶枕部可触及一约 3×4 cm 包块,局部 头皮擦伤并少量渗血。 眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼结合膜无黄染,角膜透明,眼球活动 正常。双侧瞳孔等大等圆,直径各约 3mm,对光反射灵敏。双眼粗测视力正常。 耳:双侧耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物。双侧乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻:无畸形,通气良好。无鼻翼煽动,各鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味。口唇红润,无口角糜烂,口腔粘膜无溃疡及出血,牙齿排列整齐, 无缺齿,伸舌居中。咽部无充血,扁桃体不大。悬雍垂居中。 颈部:颈软无抵抗,活动自如。甲状腺不肿大、无结节及震颤。气管居中。无颈静脉怒张, 肝颈脉回流征阴性。 胸部:胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,胸骨无压痛。.. 肺脏: 视诊;双侧胸廓对称无畸形,呼吸运动对称,肋间隙正常。 触诊:双侧呼吸动度相等,双侧语颤相等。无胸膜摩擦感及皮下捻发感,肋骨及肋软骨 无压痛。 叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右侧锁骨中线第五肋间。.. 听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间内 1cm,搏动范围 0.5cm, 末见异常搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无增强或减弱。无异常搏动。 叩诊:如图示; 右(cm) 2 2 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 2 4 6 8 左锁骨中线距正中线 9cm 听诊:心率 88 次/分,心律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包 摩擦音。A2=P2。 周围血管:无异常血管征及抢击音,毛细血管征阴性,无脉搏短绌、奇脉及交替脉。 腹部: 视诊:双侧对称,无膨隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无肠型及蠕动波。脐部无异常分泌 物。

触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛。肝、肾、脾及胆囊均未触及,未扪及异常包块, 莫非氏征阴性。 叩诊:肝浊音上界位于右侧锁骨中线第五肋间,下界至肋缘,无液波感及移动性浊音, 肝肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音 2 次/分,无振水音及气过水声,未闻及血管杂音及肝脾区摩擦音。 脊柱及四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,脊柱两侧肌肉无压痛。四肢无畸形,无杵状指 (趾)及水肿,无静脉曲张。双侧肢体肌张力无增强及减弱,双侧肢体肌力均 5 级。双侧肢 体肌肉无萎缩,关节无红肿及畸形,各关节无活动障碍,甲床无微血管搏动。 外生殖器及肛门:未查。 神经系统:四肢运动正常,双侧肢体痛、温、触觉正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱及双侧 膝腱、跟腱反射均正常。腹壁反射及提睾反射正常。克尼格氏征,布鲁辛斯基征阴性。双侧 巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴性。 专科情况:神志清醒,精神尚可,营养良好,情绪稳定,计算力及定向力正常,语言表达清 晰完整,理解力正常,查体合作。全身皮肤细腻,双侧额纹对称, 眼位正常,双侧眼球运动 自如,角膜反射存在,调节辐辏反射正常。双侧瞳孔直径各约 3mm,直接、间接对光反应灵 敏。双眼粗测视力明显下降,视野正常。两侧颞肌无萎缩,咀嚼有力,下颌反射存在。无面 肌萎缩及痉挛,口角不偏。粗测听力正常,前庭功能检查未见自发性眼震。咽部黏膜感觉正 常,软腭动度两侧相等,悬雍垂居中,咽反射存在,伸舌正中,无舌肌萎缩及肌震颤,味觉正 常。闭目、露齿、鼓颊力量有力。面部、颈项部痛、温、触觉无减弱,颈部无抵抗。指鼻试 验、快速轮替试验、跟膝胫试验正常。腹壁反射双侧无减弱,双侧肢体痛、温、触觉正常, 双侧肱二头肌,肱三头肌腱及双侧膝腱、跟腱反射均正常。双侧肢体肌张力无增强及减弱, 双侧肢体肌力均 5 级。克尼格氏征,布鲁辛斯基征阴性。双侧巴彬斯基征、霍夫曼氏征均阴 性。无泌汗异常,眼心反射正常。


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