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陇东学院学生分散实习申请审批表


附件 2

陇东学院学生分散实习申请审批表
学 专 院 业 姓名 性别 实习时间 日 班级 学号
年 月 日 -年 月

实习单位 申请分散实习的理由:

申请人: 学生本人承诺:







本人在实习期间,将严

格要求自己,遵守国家法律法规和学院有关实习的各项 规定及实习单位的各项规章制度,按照学院的实习计划完成实习任务;注意人身安 全,按时返校,并对自己在实习期间的所有行为和安全负全部责任。 家长同意以上承诺并同意该生分散实习。 学生签名: 家长签字: 学生联系电话: 家长联系电话: 年 月 日

实习单位 意见 联系电话: 负责人签字(公章) : 年 月 日

二级学院 意见 负责人签名 (公章) : 年 月 日

教务处意见 负责人签名(公章) :
注:本表一式三份,教务处、所在学院、接收单位各持一份。








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