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病历整改报告


篇一:2013 上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013 年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2013 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份,抽查 300 份,甲级率 91.7%,医院病历管理小 组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报 如下: 存在问题: 病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程 记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具 体情况如下: 1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象; 2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不规范; 4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致; 5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于 形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中 出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》 。 3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请 教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历 限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇二:2012 年病历问题反馈及整改措施 本季度共抽查 801 份病历进行质控, 甲级病历率达到 95.2%, 乙级病历率 4.8%, 无丙级病历。 一、存在问题: 1. 存在上级医师签名不及时现象。 2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 3. 某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。 4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 5. 医生采集病史不认真,如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。 二、整改措施: 1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度,加强作风建设。 2.注重内部控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行中医内容的讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。 强化医护人员培训, 坚持病历质量检查, 定期举办病案展评,各级医师和护士应对自身的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人 考评挂钩。 xx 市中医院 医务科 2012 年 04 月 05 日 本季度共抽查 752 份病历进行质控, 甲级病历率达到 96.7%, 乙级病历率 3.3%, 无丙级病历。 一、存在问题: 1.部分运行病历打印不及时。 2.首页:部分项目记录不详,如身份证、地址、出院诊断填写不全等。 3.出院记录:诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。 5.病历不按规定的内容和格式书写。 二、整改措施: 1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对临床路径的管理,按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求、严格训练,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其治疗操 作程序。 4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训,提升管理水平。 xx 市中医院 医务科 2012 年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行质控, 甲级病历率达到 96.5%, 乙级病历率 3.5%, 无丙级病历。 一、存在问题: 1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。 4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊不全。 二、整改措施: 1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对中医药知识的培训力度,提高辨证施治能力。 3.加强优势病种的管理。 4.提高医护人员自身素质和业务水平,定期组织医护人员学习,鼓励参加继续教育,提高医 护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训,并进行定期的考核,优秀者给予奖励。 xx 市中医院 医务科 2012 年 10 月 10 日篇三:病历质量检查整改报告 病历质量检查整改报告 1 李翠花,女 65 岁,14008021 肝性脑病,检查病历发现病程记录少两次,立即要求管床医师 孙红雨及宋晓菲立即书写,当日已经及时整改完成 2 张家诺 男 1 岁 14008282 病毒性皮疹,检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求 孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。 3 荷香 女 6 岁 14007632 病毒性皮疹 检查发现病程记录少两次, 立即要求孙红雨医师记录 完成,当日整改到位。 4 熊海博 男 2 岁 14008240 手足口病 检查上级医师查房无审签, 要求倪绍琴立即审签。 当 日整改到位。


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