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MRI申请单


湖南省邵阳医专附属医院 磁共振(MRI)申请单
申请医院: 姓名 工作单位及住址 1、心脏起搏器:有 ,无 性别 年龄 科别 住院号 电话 。2、手术引入金属夹,金属固定器:有 ,无 。4、妊娠不足 3 月者:有 ,无 。 ,无 ,无 。 。 MRI 号: 病室 床号

磁共振禁忌事项,提请注意(必须填写,肯定画“√” ,否定画“×” ) 3、金属避

孕环(检查骨盆应去除) :有

5、身体内其他金属异物(眼球、颅内金属异物等) :有

主要症状 及体征 实验室检 查及特殊 检查 临床诊断 MRI 检查 部位及目的 申请医师 申请日期 MRI 检查患者知情同意签字书
病友: 您好!MRI 检查是一项安全的高科技检查方法,但是由于 MRI 具有强磁场,凡有金属的 物品与抢救设施不能进入 MRI 机房,因检查时间相对较长、噪音较大,患者有幽闭感;患 者进入磁体后医技人员不易观察患者情况等原因,因此下列情况需要你的配合与同意: 1、 因 MRI 检查时间较长,很多生命支持设施与抢救设施不能随患者进入 MRI 机房,不具 备抢救条件,故重症患者一般不做 MRI。若临床医疗需要而非做不可的患者(如重症中 风、急性脊髓外伤、严重主动脉夹层或动脉瘤有随时破裂的危险)在检查中可能意外死 亡,需临床医师陪同。 2、 儿童和不能配合检查的成人检查前必须采取镇静措施,镇静本身可能对病人造成意外 (但其发生率极低) ,请家属密切观察病人。 3、 需要增强检查者,可能出现药物过敏与意外(但其发生率极低) 。 4、 MRI 检查过程中可能因为患者不能保持体位不动等原因而造成检查失败, 其他详见 MRI 注意事项,如您对以上情况表示理解与支持,并同意该项目检查请签名:

预约日期

检查费

同意检查!

与被检者关系:







磁共振(MRI)检查注意事项
MRI 扫描、扫描前准备及诊断过程较复杂,需要患者与 MRI 室医务人员密 切配合。为保证扫描质量,顺利进行 MRI 检查,请广大患者及陪护人员来本室 检查前仔细阅读以下注意事项: 1、所有检查者先申请单至 MRI 登记室划价,再到收费室交费,在申请单上留下 您的通讯地址及电话号码,然后到 MRI 登记室登记、编号,等待检查。 2、凡是心脏起搏器佩戴者, 金属心瓣膜置换者严禁进入 MRI 检查室及接受 MRI 扫描检查。 3、颅内动脉瘤银夹夹闭、胆道及其他部位银夹夹闭患者,脊柱骨关节等金属植 入物,以及体内钝性金属异物残留者进入 MRI 室接受 MRI 扫描一般不会对 身体构成威胁,但异物所在部位 MRI 扫描图像的质量可能受到影响,请与接 诊医师商量后决定检查与否。 4、接受 MRI 检查者及陪同人员进入检查室前应将随身携带的手机、磁卡、电话 卡、信用卡等电子产品、所有金属物件(如硬币、钢笔、带金属扣的女性内 衣等)及饰物(项链、耳环)取下由其亲属保管,严禁携带上述物品进入检 查室内,否则所造成的损失及其它后果由患者承担。 5、接受头颈部检查前应将活动的假牙取下,带有金属节育环的女性患者,接受 盆腔及腰椎检查如有图像伪影应到妇科取环。 6、为了减少患者的费用,大多数情况下 MRA 扫描都是先进行平扫,其增强扫 描由扫描技师或医师根据病情需要进行,费用需另收取,请予理解。 7、进行胆道磁共振成像(MRCP)患者需禁早餐及饮水,预约在上午进行检查。 8、因机器性能要求,MRI 检查不一定完全按就诊先后顺序进行,敬请理解和配 合。 9、MRI 检查图像多,需要医师仔细诊视,其结果需在检查完成后 24 小时后取 得,部分患者的病情需要会诊或讨论后才能发报告,其报告时间可能会更长, 请予理解。 10、 MRI 检查室为高档精密设备,非请勿入。

接受静脉注射造影剂 MRI 扫描知情同意书
接受 MRI 增强扫描检查的病员需要经静脉注射含钆磁共振成像造影剂。本 科采用的造影剂安全可靠,一般不会发生药物过敏反应。但有少数患者,由于体 质特殊等原因,可能会发生过敏性休克或其他不可预知的意外,故在进行 MRI 增强扫描前,需得到患者及家属签字同意注射造影剂。 警告:有急性或者慢性重度肾功能不全(肾小球通过率<30ml/min/1.73m?)的
患者,由于肝肾综合征任何严重程度的急性肾功能不全患者,或肝移植围手术期的

患者暴露于含钆磁共振成像造影剂后有发生肾源性全身性纤维变性(NSF)的风 险。 我已知晓并接受使用含钆磁共振成像造影剂可能对身体造成伤害及各种不 良反应。 签名: (同病人关系 ) 日期:


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