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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表[1]


贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称: 黔南田家炳中学(都匀二中) 姓 学生 本人 基本 情况 名 性别 政治 面貌 个人 特长 亲 是 否 低保户 是 否 出生年月 户口 孤残 烈士或优抚 对象子女 民族 □城镇□农村 是 是 否 否 身份证 号 码 家 庭 人口数 单 家庭 通讯 信息

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

家庭人均年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况 。

影 有响 关家 信庭 息经 济 状 况

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。 家庭遭受突发意外事件:

。 。 。 .。

。家庭欠债情况:

经办人签字: 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 单位名称: (加盖公章) 年 月 日

签章

民政 部门 信息

详细通讯地址 邮政编码 联系电话

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用(可复印) 。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门 核实、盖章后,交到学校。


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