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No Increased Risk of Temporomandibular Disorders and Bruxism in Children and Adolescents during Orth


Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthop?die

Original Article

No Increased Risk of Temporomandibular Disorders and Bruxism in Children and Adolescents during Orthodontic Therapy* Kein erh?htes Risiko für kraniomandibul?re Dysfunktionen und Bruxismus im Kindes- und Jugendalter w?hrend der kieferorthop?dischen Therapie*
Christian Hirsch1

Abstract Background and Objective: Whether orthodontic therapy is a risk factor for temporomandibular disorders (TMD) or parafunctional habits such as bruxism is a question that has long been discussed. The issue is highly relevant to public health due to the frequency of these functional disorders in the general population and the sheer number of orthodontic treatments. The aim of this cross-sectional study was to investigate the risk of TMD or bruxism in children and adolescents during orthodontic therapy. Probands and Methods: The study included 1,011 children and adolescents between the ages of 10 and 18 selected at random from the general public who had been examined for signs of TMD using the Helkimo index and Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Parafunctional activities (bruxism) were surveyed and documented in reference to wear effects on the front teeth using the method developed by Egermark-Eriksson. In addition, probands were asked about their current orthodontic treatments. Results: Nearly 30% (N = 296) of the probands stated that they were undergoing orthodontic therapy. Roughly 1/10 proband presented with a clinical TMD according to the Helkimo index (9.6%; N = 97) or a TMD diagnosis according to the RDC/TMD (10.2%; N = 102). After controlling for the effects of age, gender and school-type using a multinomial logistical regression analysis there was no increased risk of anamnestic or clinical TMD symptoms or diagnoses during orthodontic treatment (odds ratios between 0.63 and 1.18; all p-values > 0.05). At the same time, both wear facets on the front teeth (tooth-related mean value with vs.

Zusammenfassung Hintergrund und Ziel: Die Frage, ob die kieferorthop?dische Therapie einen Risikofaktor für kraniomandibul?re Dysfunktionen (CMD) oder Parafunktionen wie Bruxismus darstellt, wird schon seit langem diskutiert. Die Fragestellung besitzt wegen der H?ufigkeit dieser Funktionsst?rungen in der Bev?lkerung sowie der Vielzahl an kieferorthop?dischen Behandlungen eine hohe Public-Health-Relevanz. Ziel der Querschnittsstudie war, das Risiko für CMD bzw. Bruxismus bei Kindern und Jugendlichen w?hrend der kieferorthop?dischen Therapie zu untersuchen. Probanden und Methodik: Es wurden 1011 zuf?llig ausgew?hlte Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis 18 Jahren aus der Allgemeinbev?lkerung auf das Vorkommen von CMD nach dem Helkimo-Index sowie den Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) untersucht. Parafunktionelle Aktivit?ten (Bruxismus) wurden erfragt bzw. anhand von SchliffFacetten an den Frontz?hnen nach der Methode von EgermarkEriksson erfasst. Zus?tzlich wurden die Probanden nach gegenw?rtigen kieferorthop?dischen Behandlungen befragt. Ergebnisse: Knapp 30% (N = 296) der Probanden gaben an, sich derzeit in kieferorthop?discher Therapie zu befinden. Etwa jeder zehnte Proband wies eine klinische CMD nach dem Helkimo-Index (9,6%; N = 97) bzw. eine CMD-Diagnose nach den RDC/TMD auf (10,2%; N = 102). Nach Kontrolle der Effekte von Alter, Geschlecht und Schulform mittels multinomialer logistischer Regressionsanalyse ergab sich weder für anamnestische noch klinische CMD-Symptome bzw. -Diagnosen ein erh?htes Risiko w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung (Odds-Ratios zwischen 0,63 und 1,18; alle p-Werte > 0,05). Gleichzeitig waren sowohl Schliff-Facetten an den Frontz?hnen (zahnbezogener Mittelwert mit vs. ohne Apparatur: 0,12 vs. 0,16; t-Test: p = 0,038) als auch

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Department of Pediatric and Preventive Dentistry, Department of Orthodontics, University of Leipzig, Germany.

*This paper received the Research Award “DGKFO 100” of the German Orthodontic Society in the category “Temporomandibular Dysfunction”, 2008. Received: November 27, 2008; accepted: December 9, 2008

J Orofac Orthop 2009;70:39–50 DOI 10.1007/s00056-009-0820-3

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without appliance: 0.12 vs. 0.16; t test: p = 0.038) and selfreported bruxing behavior (OR = 0.57; p = 0.018) were significantly reduced by orthodontic treatment. Conclusion: Our study revealed no increased risk of TMD in children and adolescents during orthodontic therapy, which seems to reduce parafunctional activities and thus the likelihood of noncarious dental damage. Key Words: Bruxism · Temporomandibular disorders · Children · Adolescents · Cross-sectional study

subjektiv angegebene Bruxismusaktivit?ten (OR = 0,57; p = 0,018) durch die kieferorthop?dische Behandlung signifikant verringert. Schlussfolgerung: Die Studie ergab kein erh?htes Risiko für CMD bei Kindern und Jugendlichen w?hrend der kieferorthop?dischen Therapie. Gleichzeitig reduziert diese offenbar parafunktionelle Aktivit?ten und damit die Gefahr von nichtkari?sen Zahnsch?den. Schlüsselw?rter: Bruxismus · Kraniomandibul?re Dysfunktionen · Kinder · Jugendliche · Querschnittsstudie

Introduction In Germany at least one in three people comes into contact with orthodontics during their lives, and the percentage is clearly higher among younger individuals than those older [36]. Orthodontic treatments thus represent a major proportion of dental interventions. The question of the effectiveness and safety of procedures arises in orthodontics, as is generally the case with other medical therapies [13]. There has been considerable discussion in the dental literature as to whether orthodontic procedures alleviate orofacial functional disorders or in fact provoke them. The musculoskeletal disorders of the masticatory system described as temporomandibular disorders (TMD) are of paramount importance in this regard. There are well over 1,500 entries in Medline in response to the terms “orthodontics” and “temporomandibular disorders” as proof thereof. Representative studies of the population reveal a high prevalence of TMD. Over 10% of the adult population in Germany complains of chronic pain in the temporomandibular-joint area, masticatory muscles and neighboring structures. 25% exhibit clicking and crepitus in the temporomandibular joints, and 3% limitations in opening movements of the mandible [37]. Similarly high prevalence figures can be found for children and adolescents [20, 21]. Although systematic reviews have concluded that orthodontic therapy does not increase the risk of TMD [7, 35, 38], more recent studies have consistently shown an increased risk of TMD [16, 43, 50]. For example, Godoy et al. [16] reported a three-time increased risk for TMD symptoms during orthodontic treatment in adolescents. Moreover, many dentists and orthodontists believe that inappropriate orthodontic treatment can cause TMD [34]. Another important classification of orofunctional disorders comprises parafunctional activities such as bruxism. They are important because they lead to the non-carious loss of tooth substance [3] and musculoskeletal complaints [15]. Bruxism, sometimes also considered a type of TMD [4], is a complex phenomenon with various characteristics [2]. Nowadays it is biologically possible to draw a distinction between

Einleitung Mindestens jeder Dritte in der bundesdeutschen Bev?lkerung kommt im Verlauf seines Lebens mit der Kieferorthop?die in Kontakt, in den jüngeren Jahrg?ngen ist der Anteil deutlich h?her als in den ?lteren [36]. Kieferorthop?dische Behandlungen stellen damit einen bedeutenden Anteil an den zahnmedizinischen Interventionen dar. Wie bei medizinischen Ma?nahmen im Generellen stellt sich auch in der Kieferorthop?die die Frage nach der Wirksamkeit bzw. Unsch?dlichkeit der Ma?nahmen [13]. Seit Langem schon wird in der zahnmedizinischen Fachliteratur die Frage diskutiert, ob orofaziale Funktionsst?rungen durch kieferorthop?dische Ma?nahmen positiv beeinflusst oder im Gegenteil sogar provoziert werden. Hier stehen insbesondere die als kraniomandibul?re Dysfunktionen (CMD) bezeichneten muskuloskelettalen St?rungen des Kausystems im Vordergrund. Weit über 1500 Treffer in Medline bei Eingabe der Stichworte ?orthodontics“ und ?temporomandibular disorders“ sind Beleg dafür. Bev?lkerungsrepr?sentative Studien weisen eine hohe Pr?valenz an CMD aus. In Deutschland geben mehr als 10% der erwachsenen Bev?lkerung chronische Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und angrenzender Strukturen an, 25% weisen Knack- und Reibeger?usche in den Kiefergelenken auf und 3% Limitationen der Kiefer?ffnung [37]. ?hnlich hohe Pr?valenzzahlen finden sich für Kinder und Jugendliche [20, 21]. Obwohl ?bersichtsarbeiten zu dem Schluss kommen, dass die kieferorthop?dische Therapie das Risiko für CMD nicht erh?ht [7, 35, 38], zeigen neuere Studien regelm??ig ein erh?htes Risiko für CMD [16, 43, 50]. So fanden Godoy et al. [16] ein bis zu dreifach erh?htes Risiko für CMD-Symptome w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung bei Jugendlichen. Darüber hinaus sind viele Zahn?rzte bzw. Kieferorthop?den der Auffassung, dass eine ungeeignete kieferorthop?dische Behandlung CMD hervorrufen kann [34]. Eine weitere wichtige Gruppe oraler Funktionsst?rungen stellen parafunktionelle Aktivit?ten wie Bruxismus dar.

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chronic bruxism (teeth-grinding), which manifests itself as a dynamic component in wear facets on the teeth, and acute bruxism (teeth-clenching), which, as a static component, need not lead to attrition [42]. Like TMD, bruxism exhibits high prevalence in the adult population [25]. Parafunctional activities such as teeth grinding or clenching are, at rates of up to 50%, very frequent conditions in childhood and adolescence [28]. Wear facets on the teeth have been observed in approx. 20 to 25% of all children and adolescents [10]. Bruxism can have central and peripheral causes [33]. However, there has been controversy as to if and how tooth position (or its change due to orthodontic treatment) affects bruxing behavior [1, 39, 40]. An association or causal relationship between orthodontic interventions and TMD or bruxism would have enormous public health relevance due to their frequency. The contradictory results to date are also due to the lack of generally-accepted classifications for functional disorders such as bruxism [5] and TMD [18]. When even the definition of outcomes is imprecise, it is difficult to make any claims about potential correlations between orthodontic therapy and TMD or bruxism [27]. Most orthodontic interventions take place [36] during adolescence, a period of dramatic physical and psychological changes [45] which affect the stomatognathic system as well [31]. This further complicates any analysis of correlations during this developmental period. However, if such correlations do exist, they should become obvious due to the coincidence of cause and effect during childhood and adolescence in particular. The objective of this study was to test whether orthodontic therapy is a risk factor for TMD and bruxism in childhood and adolescence. In addition to study design reducing bias, this involved the use of an extensive description of the dependent variables TMD and bruxism, an appropriate analysis method capable of monitoring the effects of disturbance variables (confounders), and information on our measurements’ reliability. Material and Methods Design Overview This study is the result of a research project subsidized by the Saxony-Anhalt Ministry of Culture from 2000 to 2001 entitled “Temporomandibular Disorders (TMD) in Children and Adolescents – Prevalence and Effects of, and Impediments to Physical Development” (FKZ 3292A/0080G). This epidemiological study was designed to be cross-sectional, a methodology well suited for describing the prevalence of a disease in the population and for identifying factors contributing to its etiology (i.e., risk and protection factors) [17]. This study was approved by the Ethics Commission of Martin-Luther University, located in Halle-Wittenberg, and by the School Board and the Parents Association of the city of Halle (Saale), Germany.

Ihre Bedeutung resultiert daraus, dass sie zum einen nichtkari?se Zahnhartsubstanzsch?den generieren [3] und zum anderen muskuloskelettale Beschwerden verursachen k?nnen [15]. Bei Bruxismus, der manchmal auch als Bestandteil von CMD angesehen wird [4], handelt es sich um ein vielschichtiges Ph?nomen mit verschiedenen Auspr?gungen [2]. Nach gegenw?rtigem Kenntnisstand ist eine Unterscheidung zwischen chronischem Bruxismus (Z?hneknirschen), der sich als dynamische Komponente anhand von Schliff-Facetten an den Z?hnen manifestiert, und akutem Bruxismus (Z?hnepressen), der als statische Komponente nicht zwangsl?ufig Attritionen nach sich zieht, biologisch plausibel [42]. Bruxismus zeigt ?hnlich wie CMD eine hohe Verbreitung in der erwachsenen Bev?lkerung [25]. Auch im Kindes- und Jugendalter sind parafunktionelle Aktivit?ten wie Z?hneknirschen/-pressen mit bis zu 50% sehr h?ufige Zust?nde [28]. Schliff-Facetten an den Z?hnen werden bei ca. 20 bis 25% aller Kinder und Jugendlichen beobachtet [10]. Ursachen für Bruxismus k?nnen sowohl zentral als auch peripher liegen [33]. Es gibt bislang allerdings nur widersprüchliche Angaben darüber, ob und wie die Zahnstellung (oder deren Ver?nderung im Zuge kieferorthop?discher Behandlungen) Einfluss auf Bruxismusaktivit?ten nimmt [1, 39, 40]. Eine Assoziation bzw. Kausalbeziehung zwischen kieferorthop?dischen Interventionen und CMD bzw. Bruxismus h?tte aufgrund der H?ufigkeit der genannten Zust?nde eine sehr hohe Public-Health-Relevanz. Die bisher widersprüchlichen Ergebnisse haben ihre Ursache auch darin, dass es allgemein akzeptierte Klassifikationen bislang weder für funktionelle Dysfunktionen wie Bruxismus [5] noch für CMD gibt [18]. Wenn schon die Definition der Zielgr??en unklar ist, wird eine Aussage über eine m?gliche Assoziation oder Kausalbeziehung zwischen kieferorthop?discher Therapie einerseits und CMD bzw. Bruxismus andererseits schwierig [27]. Darüber hinaus ist gerade das Jugendalter – wenn die Mehrzahl der kieferorthop?dischen Interventionen stattfindet [36] – ein Zeitraum dramatischer Ver?nderungen in K?rper und Psyche [45], die auch auf das stomatognathe System Auswirkungen haben [31]. Dies erschwert zus?tzlich die Analyse von Zusammenh?ngen in diesem Lebensabschnitt. Wenn allerdings solche Zusammenh?nge vorhanden sind, müssten diese wegen des zeitlichen Zusammentreffens von Ursache und Wirkung gerade im Kindes- und Jugendalter offensichtlich werden. Ziel der Studie war es zu untersuchen, ob die kieferorthop?dische Therapie einen Risikofaktor für CMD und Bruxismus im Kindes- und Jugendalter darstellt. Dabei wurden neben einem Studiendesign, das Verzerrungen (sog. Bias) reduziert, eine umfassende Beschreibung der Zielgr??en CMD und Bruxismus, eine ad?quate Analysemethode, die Effekte von St?rgr??en (sog. Confounder) zu kontrollieren vermag, sowie Angaben zur Zuverl?ssigkeit der Messungen verwendet.

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Probands As of the 31st of December 1999, there were 24,129 students between 10 and 18 years of age enrolled in 114 schools, according to the Halle (Saale) school board’s figures. The sample was collected using a two-stage cluster technique. In Step I, a total of 15 schools of various school types (primary, junior and senior secondary schools) were selected, and in Step II, 63 classes comprising students of the target age groups were chosen at random (reaching a total of 1,190 children and adolescents from 10 to 18 years of age). The sample’s size amounted to roughly 5% of the population. There was a one-to-one ratio of boys to girls. Pupils from schools for children with special needs as well as those from private schools were excluded from the study. Of the 1,190 children and adolescents selected at random, 1,011 were examined, corresponding to a response rate of 85%. Reasons for non-participation in the study were: – the parents had refused to consent to their children’s participation in the screening examinations (N = 62 or 33%), – the children or adolescents were absent on the screening date (N = 48 or 25%), – no reason given for not participating (“no interest”, N = 79 or 42%). All the probands enrolled in the study consented to participate. Examination and Reliability Since there is currently no generally-accepted definition of the dependent variable TMD, we will refer to the TMD symptoms, types of symptoms and diagnoses below in this analysis: – anamnestic facial pain (“Did you feel pain in your face, jaw, temples, or above or around your ear last month?”), – muscle pain in response to movement or palpation (clinical examination), – joint pain in response to movement or palpation (clinical examination), – joint sounds in response to movement or palpation (clinical examination), – measured active jaw opening < 40 mm (taking overbite into account), – presence of a moderate or severe clinical disorder according to Helkimo (D2/3) [19], – TMD pain diagnosis according to RDC/TMD (Group I, IIIa/b; Table 1), – TMD diagnosis according RDC/TMD (all groups; Table 1). The examinations were performed in the schools using standardized questionnaires and examination reports according to the Helkimo index guidelines [19] and Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

Material und Methodik Design-?bersicht Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um ein vom Kultusministerium Sachsen-Anhalt im Zeitraum 2000 bis 2001 gef?rdertes Forschungsprojekt mit dem Titel ?Kraniomandibul?re Dysfunktionen (CMD) bei Kindern und Jugendlichen – Pr?valenz, Beeintr?chtigungen und Einflüsse der physischen Entwicklung“ (FKZ 3292A/0080G). Die epidemiologische Untersuchung war als Querschnittsstudie angelegt. Diese Methodik ist geeignet, die Pr?valenz einer Erkrankung in der Bev?lkerung zu beschreiben sowie Anhaltspunkte für deren ?tiologie (Risiko- und Schutzfaktoren) zu identifizieren [17]. Die Studie wurde durch die Ethik-Kommission der Martin-Luther-Universit?t Halle-Wittenberg, vom Schulverwaltungsamt sowie der Elternvertretung der Stadt Halle (Saale) genehmigt. Probanden Zum 31.12.1999 waren nach Angaben des Schulverwaltungsamtes Halle (Saale) 24129 Schülerinnen und Schüler im Alter von 10 bis 18 Jahren, verteilt auf 114 Schulen, gemeldet. Die Stichprobe wurde mit einer zweistufigen ClusterTechnik gewonnen. Aus der Schulübersicht wurden in Schritt I insgesamt 15 Schulen der verschiedenen Schultypen (Grundschule, Sekundarschule, Gymnasium) sowie in Schritt II 63 Klassen mit Schülerinnen und Schülern der interessierenden Altersgruppen zuf?llig ausgew?hlt (insgesamt 1190 Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis 18 Jahren). Der Umfang der Stichprobe betrug etwa 5% der Grundgesamtheit. Beide Geschlechter waren im selben Verh?ltnis vertreten. Schülerinnen und Schüler aus Sonderschulen sowie Schulen in freier Tr?gerschaft wurden in die Studie nicht einbezogen. Von 1190 zuf?llig ausgew?hlten Kindern und Jugendlichen wurden 1011 untersucht; dies entspricht einer Response von 85%. Gründe für die Nichtteilnahme an der Studie waren: – Kinder/Jugendliche nahmen aufgrund einer Erkl?rung der Eltern nicht an den Reihenuntersuchungen teil (N = 62; 33%), – Kinder/Jugendliche waren am Untersuchungstag nicht anwesend (N = 48; 25%), – Nichtteilnahme ohne Angabe von Gründen (?keine Lust“, N = 79; 42%). Alle teilnehmenden Probanden gaben ihr Einverst?ndnis. Untersuchung und Reliabilit?t Da es für die Zielgr??e CMD bislang keine allgemein akzeptierte Definition gibt, werden in der vorliegenden Analyse folgende CMD-Symptome, -Symptomkomplexe bzw. -Diagnosen pr?sentiert:

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Table 1. Clinical TMD diagnoses according to the RDC/TMD [9]. Tabelle 1. Klinische CMD-Diagnosen nach der RDC/TMD-Klassifikation [9]. RDC/TMD Axis I diagnoses Group I: Myofascial pain disorder (one diagnosis per subject): – Myofascial pain without limited mouth opening (Ia)a – Myofascial pain with limited mouth opening (Ib)a Group II: Temporomandibular Joint (TMJ) Disc Displacement Disorder (one diagnosis per joint): – Disc displacement with reduction (IIa) – Disc displacement without reduction, acute form (IIb) – Disc displacement without reduction, chronic form (IIb) Group III: Temporomandibular Joint (TMJ) Degenerative Disease Disorder (one diagnosis per joint): – Arthralgia (IIIa)a – Osteoarthrosis with joint pain (IIIb)a – Osteoarthrosis without joint pain (IIIc)
a

– anamnestischer Gesichtsschmerz (?Hattest du im letzten Monat Schmerzen im Gesicht, im Kiefer, an den Schl?fen, über dem oder am Ohr?“), – Muskelschmerz bei Bewegung/Palpation (klinische Untersuchung), – Gelenkschmerz bei Bewegung/Palpation (klinische Untersuchung), – Gelenkger?usche bei Bewegung (klinische Untersuchung), – gemessene aktive Kiefer?ffnung < 40 mm (unter Berücksichtigung des Overbite), – moderate und schwere klinische Dysfunktion nach Helkimo (D2/3) [19], – CMD-Schmerzdiagnosen nach RDC/TMD (Gruppe I, IIIa/b; Tabelle 1), – CMD-Diagnose nach den RDC/TMD (alle Gruppen; Tabelle 1). Die Untersuchungen erfolgten direkt in den Schulen mittels standardisierter Frageb?gen und Untersuchungsprotokolle nach den Richtlinien für den Helkimo-Index [19] und die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD [9]). Beim Helkimo-Index werden CMD-Symptome gewichtet und daraus Dysfunktionsklassen gebildet. In die Analyse wurden jedoch nur die mit Schmerzen assoziierten moderaten und schweren klinischen Dysfunktionen einbezogen (D2/3). Die Einteilung der Probanden nach den RDC/TMD in die jeweiligen somatischen Diagnosegruppen erfolgt ?hnlich wie beim Helkimo-Index symptomorientiert aus anamnestischen Angaben und klinischen Befunden. Es werden drei Diagnosegruppen (Kaumuskelschmerzen, Diskusverlagerungen und Kiefergelenkarthralgie/-arthrose) mit insgesamt acht Diagnosen unterschieden, von denen vier durch schmerzhafte Befunde gekennzeichnet sind (Tabelle 1). Es kamen deutsche ?bersetzungen der Manuale bzw. Frageb?gen zur Anwendung [26]. Die Untersuchungsanweisung legt exakt Reihenfolge und Ausführung der Untersuchungen fest, auch die auszuübenden Kr?fte für die Palpation; dies erlaubt eine reproduzierbare Befunderhebung und Klassifizierung. Die Untersuchungen erfolgten durch drei Zahn?rzte, die im Rahmen eines Multicenter-Projekts zu CMD kalibriert wurden [46]. Jeder Untersucher nahm an mindestens zwei Kalibrierungsveranstaltungen teil. Deren Auswertung ergab, dass sich nach den entsprechenden Empfehlungen [12] RDC-Diagnosen bzw. -Schmerzdiagnosen durch die verschiedenen Untersucher mit guter Reproduzierbarkeit (Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) = 0,78 bzw. 0,72) bestimmen lassen [24]. Bei der Zielgr??e Bruxismus wurde in der vorliegenden Studie zwischen einer akuten (gegenw?rtig ausgeübten) und einer chronischen Form unterschieden (anhand von SchliffFacetten). Nach der akuten Form wurde gefragt (?Knirschst oder presst Du mit den Z?hnen?“). Schliff-Facetten an den

Pain diagnoses

(RDC/TMD [9]). When using the Helkimo index, the TMD symptoms are weighted, forming disorder classes. However, we only included the moderate and severe clinical disorders associated with pain in this analysis (D2/3). The probands were classified according to the RDC/TMD in individual somatic diagnostic groups in a manner resembling the Helkimo index, namely, according to symptoms, anamnestic data and clinical findings. We identified three diagnostic groups (masticatory-muscle pain, disc displacements and temporomandibular joint arthralgia and arthrosis) with a total of eight diagnoses, of which four are characterized by the experience of pain (Table 1). We used German translations of the manuals and questionnaires [26]. The examination instructions specify precisely the sequence of and how to carry out the examinations, as well as the forces to be applied during palpation which in turn permit reproducible findings and classification. The examinations were performed by three dentists who had been calibrated to TMD as participants in a multicenter project [46]. Each examiner took part in at least two calibration events. Their analyses revealed that when the relevant recommendations are adhered to [12], RDC and pain diagnoses can be made by different examiners with an acceptable degree of reproducibility (intra-class correlation coefficient (ICC) = 0.78 and 0.72, respectively) [24]. For the dependent variable bruxism, we distinguished between the acute (currently active) and chronic forms (evident by wear facets). Probands were asked about the acute form (“Do you grind or clench your teeth?”). Wear facets on the maxillary and mandibular front and canine teeth were measured using the method developed by Egermark-Eriksson [10]. This involves distinguishing between three degrees of severity: 0 = no wear facets, 1 = wear facets in the enamel, and 2 = wear facets in the dentin. We calculated a mean dental score for the wear facets, whereby those in the dentin

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Front- und Eckz?hnen von Ober- und Unterkiefer wurden nach der Methode von Tabelle 2. Pr?valenz kieferorthop?discher Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen in Halle Egermark-Eriksson [10] bestimmt. Dabei (Saale). werden drei Schweregrade unterschieden: Grad 0 = keine Schliff-Facetten, Grad 1 = All 10–11 12–13 14–15 16+ p Schliff-Facetten im Schmelz und Grad 2 = years years years years Orthodontic (N = 1011) (N = 279) (N = 277) (N = 299) (N = 156) Schliff-Facetten im Dentin. Es wurde ein treatment % (N) mittlerer zahnbezogener Score für die Schliff-Facetten berechnet, wobei den Yes 29.3 (296) 27.6 (77) 35.7 (99) 28.4 (85) 22.4 (35) 0.02 Schliff-Facetten im Dentin ein doppeltes No 70.7 (715) 72.4 (202) 64.3 (178) 71.6 (214) 77.6 (24) Gewicht zukam [22]. In einer Voruntersuchung wurde der ICC für die Messungen der Schliff-Facetten durch die Untersucher mit 0,92 bestimmt, was nach den entwere double-weighted [22]. The ICC for the wear facets was sprechenden Empfehlungen [12] für eine ausgezeichnete Re0.92 in a preliminary examination in which the investigators produzierbarkeit spricht. participated, evidence of excellent reproducibility [12]. Die Exposition in der vorliegenden Untersuchung stellt The exposition in this study describes orthodontic treatdie gegenw?rtige kieferorthop?dische Behandlung dar. ment the pupils were undergoing at the time of the examinaNach dieser wurde in folgender Weise gefragt: ?Hast du eine tion. This was done by asking the question: “Do you wear an Zahnspange?“ Der Grad der ?bereinstimmung (ICC) bei orthodontic appliance?” The degree of agreement (ICC) for wiederholter Erhebung (Test-Retest-Reliabilit?t) dieser the retest (test-retest reliability) of this subjective statement subjektiven Angabe betrug in einer Voruntersuchung 0,88. in a preliminary examination was 0.88. The probands’ stateDie Angaben der Probanden wurden mit den Befunden der ments were compared to the clinical examination findings. klinischen Untersuchung abgeglichen.
Table 2. Prevalence of orthodontic treatment in children and adolescents living in Halle (Saale).

Statistical Analysis We first categorized the probands at baseline according to their orthodontic treatment in four age groups: 10 to 11, 12 to 13, 14 to 15 and 16 to 18 years. We then compared the dependent variables (various TMD forms, acute and chronic bruxism) as well as age, gender and school type in relation to their therapy-status (orthodontic treatment: yes or no). For the continuous variables age and wear facets, we compared the mean values (t test), and for the categorical variables the observed frequencies (chi-square test). The wear facets were analyzed only in those probands 12 years and older (N = 732), as their twelve front teeth (13 to 23, 33 to 43) are usually completely erupted and examinable. We looked for any correlations among various types of bruxism according to the correlation coefficient (r). In the next step, the odds ratios for the presence of TMD or bruxism in probands undergoing orthodontic treatment were calculated in comparison to the control group using multinomial logistic regression [23]. Using this form of regression analysis, non-linear effects can be monitored, as can confounders such as age, gender and social class (school type), since the frequency of orthodontic treatments differs radically from one age group to the next. No odds ratio was calculated for the continuous variable “wear facets”. Results Of the 1,011 probands examined, 29.3% (N = 296) were undergoing orthodontic treatment. Unsurprisingly, we observed a peak in age in the 12 to 13 year-olds, nearly 36% of

Statistische Analyse Zun?chst erfolgte die Beschreibung der Stichprobe hinsichtlich der Exposition (kieferorthop?dische Behandlung) nach vier Altersgruppen: 10 bis 11, 12 bis 13, 14 bis 15 und 16 bis 18 Jahre. Anschlie?end wurden die Zielgr??en (verschiedene CMD-Formen, akuter und chronischer Bruxismus) sowie Alter, Geschlecht und Schulform bezogen auf den Expositionsstatus (kieferorthop?dische Behandlung ja/ nein) gegenübergestellt. Für die kontinuierlichen Variablen Alter und Schliff-Facetten wurden Mittelwerte (t-Test) verglichen, für die kategorialen Variablen die beobachteten H?ufigkeiten (Chi-Quadrat-Test). Die Analyse der SchliffFacetten erfolgte nur bei den Probanden im Alter von 12 Jahren und ?lter (N = 732), weil hier im Regelfall die zw?lf Frontz?hne (13 bis 23, 33 bis 43) vollst?ndig durchgebrochen und beurteilbar waren. Ob eine Korrelation zwischen den verschiedenen Bruxismusformen besteht, wurde anhand des Korrelationskoeffizienten (r) berechnet. Im n?chsten Schritt wurden die Chancenverh?ltnisse (Odds Ratios) für das Auftreten von CMD bzw. Bruxismus bei den Probanden mit kieferorthop?discher Behandlung im Vergleich zur Kontrollgruppe mittels multinomialer logistischer Regression berechnet [23]. Mit dieser Form der Regressionsanalyse k?nnen neben St?rgr??en wie Alter, Geschlecht und sozialer Schicht (Schulform) auch nichtlineare Effekte kontrolliert werden, da z.B. die H?ufigkeit kieferorthop?discher Behandlungen in den einzelnen Altersgruppen sehr unterschiedlich ist. Für die kontinuierliche Variable ?Schliff-Facetten“ wurde keine Odds Ratio berechnet.

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whom were undergoing orthodontic treatTable 3. Sample characteristics according to orthodontic treatment (exposition). ment (Table 2). We noted no difference in Tabelle 3. Charakteristik der Stichprobe nach kieferorthop?discher Behandlung (Exposition). age between treated and non-treated probands; girls and senior high school students All subjects Orthodontic No orthodontic p treatment yes treatment were more frequently undergoing orthoVariables (N = 1011) (N = 296) (N = 715) dontic therapy (Table 3). We diagnosed TMD in 2.3% (RDC Mean age in years (SD) 13.1 (2.0) 13.0 (1.9) 13.2 (2.1) n.s. pain) up to 27% (joint sounds during moveFemales % (N) 51.9 (525) 56.8 (168) 49.9 (357) 0.048 ment) of the probands. There were no sigHigh school % (N) 17.6 (178) 23.0 (68) 15.4 (110) 0.004 nificant differences between the two groups in any of the TMD findings (Table 3, all pFace pain % (N) 15.4 (156) 14.5 (43) 15.8 (113) n.s. values > 0.05). Claims of bruxism and mean Muscle pain % (N) 14.8 (150) 15.5 (46) 14.5 (104) n.s. number of wear facets were, however, significantly lower in the group undergoing Joint pain % (N) 8.5 (86) 8.8 (26) 8.4 (60) n.s. orthodontic treatment (Table 3). The correJoint sounds % (N) 27.0 (273) 25.0 (74) 27.8 (199) n.s. lation between acute and chronic bruxism Jaw opening < 40 mm % (N) 4.1 (42) 3.0 (9) 4.6 (33) n.s. (r = 0.11) was statistically significant. Girls Helkimo dysfunction % (N) 9.6 (97) 10.5 (31) 9.2 (66) n.s. tended to demonstrate more TMD features RDC pain diagnoses % (N) 2.3 (23) 2.4 (7) 2.2 (16) n.s. than boys. TMD and wear facets (as a cumuRDC diagnoses (all) % (N) 10.2 (103) 11.2 (33) 9.8 (70) n.s. lative experience over a longer period of Self-reported bruxism % (N) 12.0 (121) 8.4 (25) 13.4 (96) 0.026 time) were more frequent among older adoMean tooth wear (SD) 0.15 (0.25) 0.12 (0.23) 0.16 (0.24) 0.038 lescents. We will not describe detailed data in this regard, since they were already proSD: standard deviation; n.s.: not significant vided in the random sample [20–22]. We found no increased risk in association Ergebnisse with any TMD features in the multinomial regression model Von den 1011 untersuchten Probanden befanden sich 29,3% (considering anamnestic pain, muscle and joint pain, man(N = 296) derzeit in kieferorthop?discher Behandlung. Erdibular-opening restriction, Helkimo disorder D2/3 or RDC wartungsgem?? wurde ein Altersgipfel bei den 12- bis 13diagnoses or pain diagnoses) during the orthodontic treatJ?hrigen beobachtet; hier betrug der Anteil, der sich in kiement after having adjusted for potential confounders such as ferorthop?discher Behandlung befand, fast 36% (Tabelle 2). age, gender and school type (Table 4). The calculated odds Ein Altersunterschied zwischen behandelten und nicht beratios were between 0.63 and 1.18 and include in their confihandelten Probanden bestand nicht, M?dchen sowie Gymdence intervals the value “1”, i.e., none of the effects were nasiasten befanden sich h?ufiger in kieferorthop?discher statistically significant. Bruxing behavior was – as in the unTherapie (Tabelle 3). adjusted raw data in Table 3 – significantly reduced (by 43%) CMD-Befunde wurden zwischen 2,3% (RDC-Schmerzduring orthodontic treatment. diagnosen) und 27% (Gelenkger?usche bei Bewegung) diagnostiziert. Für alle CMD-Befunde gab es keinen signifikanten Discussion Unterschied zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 3, alle We did not detect any increased risk of orofacial functional p-Werte > 0,05). Die Angabe von Bruxismusaktivit?ten sowie disorders during orthodontic treatment in childhood and die mittlere Anzahl an Schliff-Facetten waren in der Gruppe adolescence in this study. We noted no significant increase mit kieferorthop?discher Behandlung hingegen signifikant in risk for individual symptoms, complex symptoms or diaverringert (Tabelle 3). Die Korrelation zwischen akutem und gnoses regarding those musculoskeletal disorders in the chronischem Bruxismus (r = 0,11) war statistisch signifikant. masticatory system referred to as temporomandibular disM?dchen wiesen tendenziell mehr CMD-Befunde auf als Junorders. On the other hand, we did observe a significant regen. CMD wie auch Schliff-Facetten (als kumulative Lebensduction in bruxism activities during orthodontic treatment. zeiterfahrung) traten bei ?lteren Jugendlichen h?ufiger auf. One essential advantage of this study is, thanks to its An dieser Stelle werden hierzu keine detaillierten Daten bemethodology, its high degree of generalizability. Our sample richtet, weil das für die Stichprobe bereits erfolgt ist [20–22]. can be considered representative due to the high response Im multinomialen Regressionsmodell ergab sich nach rate of 85% (thanks to the examinations taking place in Adjustierung für die potenziellen St?rgr??en wie Alter, schools). Response rates were below 60% in similar studies Geschlecht und Schulform für alle CMD-Befunde (anamnesof adults in Germany [37]. Moreover, the likelihood of selectische Schmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Limitation effects and bias is low in this study, since “cases” and tionen der Kiefer?ffnung, Helkimo-Dysfunktion D2/3 bzw. “controls” were collected from a random sample representa-

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Table 4. Risk of temporomandibular disorders (TMD) and bruxism in children and adolescents in a multivariable analysis. Tabelle 4. Risiko für kraniomandibul?re Dysfunktionen (CMD) und Bruxismus bei Kindern und Jugendlichen im multivariablen Modell. Variables Face pain Muscle pain Joint pain Joint sounds Jaw opening < 40 mm Helkimo dysfunction (D2/3) RDC pian diagnoses RDC diagnoses (all) Self-reported bruxism
a

Odds Ratioa 0.89 0.99 1.05 0.88 0.63 1.03 1.08 1.18 0.57

95%-CI 0.61–1.32 0.68–1.45 0.65–1.72 0.64–1.21 0.29–1.34 0.65–1.63 0.44–2.70 0.76–1.85 0.36–0.91

p n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 0.018

RDC-Diagnosen bzw. Schmerzdiagnosen) kein erh?htes Risiko w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung (Tabelle 4). Die berechneten Chancenverh?ltnisse (Odds Ratios) lagen zwischen 0,63 und 1,18 und schlie?en in ihren Konfidenzintervallen den Wert ?1“ ein, d.h. alle Effekte waren statistisch nicht signifikant. Bruxismusaktivit?ten waren – wie bei den unadjustierten Rohdaten in Tabelle 3 – w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung signifikant reduziert (um 43%). Diskussion Die vorliegende Studie ergab kein erh?htes Risiko für orofaziale Funktionsst?rungen w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung im Kindes- und Jugendalter. Für die als kraniomandibul?re Dysfunktionen bezeichneten muskuloskelettalen St?rungen im Kausystem wurde weder für einzelne Symptome, Symptomkomplexe noch Diagnosen eine signifikante Risikoerh?hung festgestellt. Hingegen konnte eine signifikante Reduktion von Bruxismusaktivit?ten w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung beobachtet werden. Die aufgrund von methodischen Aspekten gegebene hohe Verallgemeinerbarkeit ist wesentlicher Vorteil der Studie. Durch den hohen Rücklauf von 85%, der sich aus dem Setting (Schuluntersuchung) ergab, kann die Stichprobe als repr?sentativ angesehen werden. Bei ?hnlichen Studien im Erwachsenenalter in Deutschland wurden Rücklaufquoten von unter 60% erreicht [37]. Darüber hinaus ist in der vorliegenden Studie die Gefahr für Selektionseffekte und Verzerrungen (Bias) gering, da ?F?lle“ und ?Kontrollen“ aus einer bev?lkerungsrepr?sentativen Stichprobe gewonnen wurden [17]. In Patientenpopulationen (z.B. Patienten einer kieferorthop?dischen Universit?tszahnklinik) ist diese Gefahr dagegen gro?, da Patienten z.B. gerade wegen funktioneller Probleme eine Behandlung suchen k?nnten. Die in der Studie verwendeten mathematischen Verfahren (Regressionsanalyse) sind auch in der zahnmedizinischen Risikoforschung mittlerweile etabliert [44]. Im Ergebnis der Analyse werden Chancenverh?ltnisse als Sch?tzer für das relative Risiko nachvollziehbar dargestellt. Die in Tabelle 4 angegebenen Odds Ratios lassen sich leicht aus den Rohdaten (Tabelle 3) ableiten. So ist z.B. die unadjustierte Odds Ratio für CMD-Diagnosen nach den RDC/TMD bei Probanden mit kieferorthop?discher Behandlung gegenüber solchen ohne (33/296)/(70/715) = 1,14. Die Tatsache, dass es sich von dem adjustierten Risiko (1,18) nur geringfügig unterscheidet, sollte nicht dazu verleiten, auf die Adjustierung zu verzichten, weil durch St?rgr??en schnell Effekte generiert werden k?nnten. Leicht vorstellbar ist beispielsweise, dass unter den kieferorthop?dischen Patienten mehr M?dchen sind, die per se h?ufiger CMD haben, was dann einen signifikanten Effekt allein wegen der Geschlechtsverteilung erzeugt. In der Studie wurde eine weitgefasste Definition für die Zielgr??e CMD verwendet. Dies war deswegen notwendig, weil keine CMD-Klassifikation allgemein akzeptiert ist.

Odds ratio for subjects with vs. those without orthodontic treatment; CI: confidence interval; n.s.: not significant. Odds ratio for the linear variable tooth wear was not calculated.

tive of the population [17]. By contrast, the likelihood of such effects and bias is high in patient populations (for example those in a university orthodontic department), since they may well be seeking treatment in connection with functional problems. The mathematical procedures (regression analysis) used in this study have also found acceptance in dental-risk research [44]. In our analysis result, the odds ratios are clearly illustrated as estimates of relative risk. The odds ratios in Table 4 can be easily derived from the raw data (Table 3). An example thereof is the unadjusted odds ratio for TMD diagnoses according to the RDC/TMD in probands under orthodontic treatment compared to those who are not (33/296)/(70/715) = 1.14. The fact that it differs only slightly from the adjusted risk (1.18) should not encourage us to do without the adjustment, because confounders can quickly cause effects. For example, it is easy to imagine the situation whereby more girls are undergoing orthodontic therapy – the gender that is per se more likely to suffer from TMD – this in turn generates a significant effect due to the gender distribution alone. We used a broad definition for the dependent variable TMD in this study. This was necessary because there is currently no standard classification of TMD. Depending on the classification system used, TMD can be understood as: – a symptom or a complex of symptoms, – a disease with a corresponding diagnosis or – a general health disorder often considered as a syndrome. Differences exist among classification systems in how findings are categorized and analyzed. It is not unusual for the current plethora of classification systems to lead to differ-

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ent diagnoses in one and the same patient [30]. The main drawback associated with the Helkimo index is that symptoms of various tissues (muscle, joint structures) are incorporated into a single class of disorders, so that no differential-diagnostic boundary between muscle and joint diseases is possible in the end [49]. Our data has been classified according to the Helkimo index for pragmatic reasons despite this criticism, since it is a well-known index in European dentistry and is still being used [50]. On the other hand, the RDC/TMD enables us to distinguish between muscle and joint diseases. Patients are not diagnosed as having RDC/ TMD unless they present a minimum “degree of severity” in their symptoms (i.e., a minimum number of positive palpation sites). As opposed to the Helkimo index, according to which more than two-thirds of the population has TMD [19], the RDC/TMD system has the advantage that common features of clearly-negligible clinical importance (such as isolated, positive palpation locations or irregular joint sounds) are ignored, thus not “watering down” the classification. These advantages make RDC/TMD useful in epidemiological and clinical research [32, 51]. The use of the RDC/TMD also respects the recommendations of the American Academy of Pediatric Dentistry for TMD examinations in children and adolescents [41]. They are also recommended as a standardized record of chronic orofacial pains by the German Association for the Study of Pain (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes [DGSS]) [48], a German-language version is available at www.rdc-tmdinternational.org [26]. In comparison to current studies reporting a significant association between TMD and orthodontics [16, 50], this study’s data do not imply such an association. However, such comparison is difficult due to the heterogeneous data in the individual studies, as already mentioned. For example, Wang et al. [50] used a modified Helkimo index to define TMD. Godoy et al. [16] also used a modified Helkimo index when examining their probands at an age by which most orthodontic therapies in Germany have been completed (17 to 18 years). It is quite an exaggeration to deduce from that one study that “There is scientific evidence that orthodontic treatment causes TMD” [16]. It will be up to future general studies and systematic reviews to analyze the contradictory data. But we can already postulate that the dependent variable’s definition is of utmost importance, that is, that factor must be given priority over the others (i.e., measurement reproducibility, adequate analysis methods, sample type). In spite of the current ambiguities related to how TMD is classified, there is a fundamental consensus on the following: – that pain in the mandibular joints or the masticatory muscles are the determining factor when patients seek treatment [52], – objectively-measured limitations of the mandibular opening, and – mandibular joint sounds (clicking, crepitus)

Denn je nach verwendeter Taxonomie wird unter CMD verstanden: – ein Symptom bzw. ein Komplex von Symptomen, – eine Krankheit mit entsprechender Diagnose oder – eine allgemeine Gesundheitsst?rung im Sinne eines Syndroms. Unterschiede bestehen zwischen den Taxonomien hinsichtlich der Einordnung und Bewertung der Befunde. Die bestehende Vielfalt an Klassifikationssystemen führt so nicht selten zu unterschiedlichen Diagnosen für ein und denselben Patienten [30]. Hauptkritikpunkt am Helkimo-Index ist, dass Symptome verschiedener Gewebe (Muskulatur, Gelenkstrukturen) in einer Dysfunktionsklasse zusammengefasst werden, so dass letztlich keine differentialdiagnostische Abgrenzung von Muskel- und Gelenkerkrankungen m?glich wird [49]. Die Angaben gem?? dem Helkimo-Index erfolgen trotz der an dieser Einteilung ge?u?erten Kritik aus pragmatischen Gründen, da der Index in der europ?ischen Zahnmedizin gut bekannt ist und immer noch verwendet wird [50]. Die RDC/TMD erm?glichen im Gegensatz dazu die Abgrenzung von Muskel- und Gelenkerkrankungen. Patienten erhalten eine Diagnose auch erst bei einem bestimmten ?Schweregrad“ der Symptome (z.B. bei einer Mindestzahl positiver Palpationsstellen). Daraus ergibt sich bei den RDC/ TMD im Gegensatz zum Helkimo-Index, nach dem weniger als ein Drittel der Menschen überhaupt frei von CMD sind [19], der Vorteil, dass h?ufig auftretende, aber klinisch offenbar weniger bedeutsame Befunde (z.B. einzelne positive Palpationsstellen oder unregelm??ige Gelenkger?usche) keine Berücksichtigung finden und das System quasi nicht ?verw?ssern“ k?nnen. Aus diesen Gründen eignen sich die RDC/ TMD gut für die epidemiologische und klinische Forschung [32, 51]. Mit den RDC/TMD wird auch den Empfehlungen der American Academy of Pediatric Dentistry für CMD-Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen Rechnung getragen [41]. Sie werden zur standardisierten Erfassung chronischer orofazialer Schmerzen auch von der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) empfohlen [48], eine deutschsprachige Version steht unter www. rdc-tmdinternational.org zur Verfügung [26]. Im Vergleich mit aktuellen Studien, die eine signifikante Assoziation zwischen CMD und Kieferorthop?die gefunden haben [16, 50], zeigen die vorliegenden Daten diesen Zusammenhang nicht. Ein solcher Vergleich ist jedoch wegen der Heterogenit?t der Daten in den einzelnen Studien schwierig, worauf bereits eingangs verwiesen wurde. So haben Wang et al. [50] einen modifizierten Helkimo-Index für die Definition der Zielgr??e CMD verwendet. Godoy et al. [16] nutzten ebenfalls einen modifizierte Helkimo-Index für die Untersuchung ihrer Probanden, die in einem Alter waren, in dem kieferorthop?dische Behandlungen in Deutschland mehrheitlich abgeschlossen sind (17 bis 18 Jahre). Aus dieser einen Studie das Statement ?There is scientific evidence that orthodontic

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are key symptoms of TMD. Hence, these were listed in our analysis together with five other “versions” for the dependent variable TMD, of which at least several should be acceptable for any clinician. The recent reduction in bruxing behavior is particularly important in light of the increase in non-carious tooth damage in the population [8]. We can rule out a random result because of the fact that the bruxing behavior was self-reported and that the wear facets on the front teeth were reduced. Both types of bruxing behavior correlated significantly with each other, but the correlation coefficient at 0.11 is not very high, i.e., due to the correlation calculations’ quadratic relationship, only about a third of those with wear facets reported ongoing bruxing behavior and vice-versa. The precise mechanism of the reduction in bruxism is not apparent from our data. Apparently when orthodontic appliances are inserted a similar pattern arises as when occlusal devices are worn [29]. Although Fujita et al. [14] reported no changes in bruxing behavior in their orthodontic patients during their treatment period, their claim’s statistical significance is rather minimal as they had only 57 probands. It seems reasonable to assume that the temporary interruption of parafunctional activities during orthodontic treatment is a positive secondary feature over the long term. However, there is no data to confirm this. Still, even if patients “return” to their bruxing behavior after the conclusion of orthodontic therapy, they still benefit from the interruption, which generally lasts 2 to 3 years. One disadvantage of this study is that we are not in a position to make claims about the risk of TMD or bruxism in individual phases of orthodontic treatment, such as in the phase after appliance insertion or the retention phase. These phases may be associated with short-term patient discomfort that is not generally myoskeletal in nature [11]. We drew no distinction between fixed or removable appliances in this study. The probands were also examined for the presence of orthodontic appliances during the clinical check-up, however, we observed so many different therapy phases (sectional archwires, individual brackets or orthodontic bands, fixed appliances without archwires, appliances in individual jaws, combined appliances, etc.) that rendered classification into groups impossible. Of fundamental interest from a publichealth perspective is that there is no increased risk to this particular population in association with TMD. However, this does help the clinician deal with individual clinical cases. To that end, new clinical studies featuring improved methodology must be conducted which complete the statements from population studies to produce an overall picture. Conclusions The risks of orthodontic treatments such as root resorptions, carious defects on smooth surfaces, soft-tissue irritations and others, have been addressed [47]. They should be judged against improvements in the quality of life after successful therapy [6]. Our data reveal that orthodontic inter-

treatment causes TMD“ [16] abzuleiten, scheint gewagt. Zukünftigen ?bersichtsarbeiten und systematischen Reviews wird es vorbehalten bleiben, die widersprüchlichen Daten zu bewerten. Es kann aber bereits jetzt postuliert werden, dass der Definition der Zielgr??e zentrale Bedeutung zukommt, d.h., diese Frage muss neben anderen (Reproduzierbarkeit der Messungen, ad?quate Analysemethoden, Art der Stichprobe) prim?r beantwortet werden. Auch wenn bislang Unklarheiten hinsichtlich der Klassifikationen von CMD bestehen, gibt es doch im wesentlichen Konsens darüber, dass – Schmerzen in den Kiefergelenken bzw. der Kaumuskulatur, die der bestimmende Faktor für die Behandlungssuche der Patienten sind [52], – objektiv gemessene Limitationen der Kiefer?ffnung bzw. – Kiefergelenkgr?usche (Knacken, Reiben) Kernsymptome für CMD sind. Diese wurden daher in der vorliegenden Analyse zusammen mit fünf weiteren ?Versionen“ für die Zielgr??e CMD aufgeführt, von denen zumindest einige auch für jeden Kliniker nachvollziehbar sein sollten. Der beobachteten Reduktion von Bruxismusaktivit?ten kommt vor dem Hintergrund der Zunahme nichtkari?ser Zahnsch?den in der Bev?lkerung eine besondere Bedeutung zu [8]. Ein Zufallsergebnis kann deswegen ausgeschlossen werden, da sowohl selbstberichtete Bruxismusaktivit?ten als auch Schliff-Facetten an Frontz?hnen reduziert wurden. Beide Bruxismusformen waren zwar signifikant miteinander korreliert, allerdings ist der Korrelationskoeffizient mit 0,11 nicht sehr hoch, d.h. wegen der quadratischen Beziehung der Korrelationsberechnungen berichtet nur ca. ein Drittel derjenigen mit Schliff-Facetten über gegenw?rtige Bruxismusaktivit?ten und umgekehrt. Der genaue Mechanismus der Bruxismusreduktion erschlie?t sich aus den vorliegenden Daten nicht. Offenbar laufen bei der Eingliederung kieferorthop?discher Apparaturen ?hnliche Muster wie bei der Eingliederung von ?Knirscherschienen“ ab [29]. Zwar haben Fujita et al. [14] bei ihren kieferorthop?dischen Patienten keine Ver?nderungen von Bruxismusaktivit?ten w?hrend der Dauer der Behandlung festgestellt, allerdings ist die statistische Power dieser Aussage bei einer Probandenzahl von 57 auch nicht sehr hoch. Es scheint plausibel, dass die tempor?re Unterbrechung parafunktioneller Aktivit?ten w?hrend der kieferorthop?dischen Behandlung langfristig als positiver Begleitbefund in Erscheinung tritt. Es fehlen allerdings Daten, die das best?tigen. Doch auch wenn Patienten nach Ende der kieferorthop?dischen Therapie ihr Bruxismusverhalten quasi ?wiederaufnehmen“, profitieren sie dennoch von der im Regelfall 2 bis 3 Jahre dauernden Unterbrechung. Als Nachteil der Studie kann angesehen werden, dass Aussagen über das Risiko für CMD oder Bruxismus in einzelnen Phasen der kieferorthop?dischen Behandlung – z.B. in der Phase der Eingliederung von Apparaturen oder der Retentionsphase – nicht m?glich sind. Diese Phasen k?nnen mit Beschwerden für die Patienten verbunden sein, wobei es sich

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ventions in children and adolescents, at least in relation to TMD and bruxism, not only have no negative effect on oral health, they even provide long-term benefit by reducing parafunctional activities (i.e., pathological attrition). This applies to this population independent of the clinical indications that were the reasons for their orthodontic therapy.

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dabei allerdings um kurzzeitige und eher nicht-muskuloskelettale Schmerzen handelt [11]. In der Studie wurde ebenfalls nicht nach festsitzenden oder herausnehmbaren Apparaturen unterschieden. Zwar wurden die Probanden w?hrend der klinischen Untersuchung auch auf das Vorhandensein kieferorthop?discher Ger?te untersucht, allerdings wurden so viele verschiedene Therapiephasen vorgefunden (Teilb?gen, Retainer, einzelne Brackets oder B?nder, festsitzende Apparaturen ohne B?gen, Apparaturen in einzelnen Kiefern, kombinierte Apparaturen etc.), dass eine sinnvolle Gruppeneinteilung nicht m?glich war. Aus Public-Health-Sicht ist ohnehin die Globalaussage, dass es für CMD bezogen auf die untersuchte Population keine Risikoerh?hung gibt, von eigentlichem Interesse. Sie hilft allerdings im klinischen Einzelfall nicht weiter. Hierzu müssen neue klinische Studien mit verbesserter Methodik durchgeführt werden, welche die Aussagen aus Bev?lkerungsstudien zu einem Gesamtbild vervollst?ndigen. Schlussfolgerungen Die Risiken kieferorthop?discher Behandlungen wie Wurzelresorptionen, Kariesdefekte an Glattf?chen, Weichgewebsirritationen u.a. sind thematisiert [47]. Dem gegenüber steht der Gewinn an Lebensqualit?t nach erfolgreich abgeschlossener Therapie [6]. Die vorliegenden Daten zeigen au?erdem, dass bei Kindern und Jugendlichen kieferorthop?dische Interventionen zumindest in Hinsicht auf CMD und Bruxismus die Mundgesundheit nicht negativ beeinflussen, sondern im Gegenteil über die Reduktion parafunktioneller Aktivit?ten (d.h. pathologischer Attrition) langfristig verbessern helfen. Dies gilt für die beschriebene Population unabh?ngig von klinischen Indikationsstellungen, welche der kieferorthop?dischen Behandlung zugrunde lagen.

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Correspondence Address Prof. Dr. Christian Hirsch, MSc Department of Pediatric Dentistry and Primary Prophylaxis Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry University Hospital Leipzig Nürnberger Str. 57 04103 Leipzig Germany Phone: (+49/341) 97210-70, Fax -79 e-mail: christian.hirsch@medizin.uni-leipzig.de

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J Orofac Orthop 2009 · No. 1 ? Urban & Vogel


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