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多发肋骨骨折的麻醉处理


 实用骨科杂志 2002 年 12 月第 8 卷第 6 期 

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麻  醉
文章编号: 1008- 5572 ( 2002) 06- 0475- 02

脊柱骨折合并多发肋骨骨折的麻醉处理
苏 宁1 , 王建让2 , 尹芸生1
( 1. 山西医科大学第二医院, 山西 太原 030001; 2. 襄汾县人民医院, 山西 襄汾)

  摘要: 目的: 探讨脊柱骨折合并多发肋骨骨折的麻醉管理方法。方法: 对 56 例需要在伤后 24h 内行后路手术的脊 柱骨折合并多发肋骨骨折的病人进行前瞻性研究。 根据具体情况予以分组, 施行不同的麻醉,A 组: 胸、 腰椎脊柱骨折 伴截瘫合并多发肋骨骨折, 无血气胸, 局麻加强化麻醉。B 组: 胸、 腰椎脊柱骨折伴截瘫合并多发肋骨骨折, 有血气胸, 静脉全麻。结果: 52 例顺利完成手术, 术中脉搏氧饱和度各组之间有差异, 但不影响手术。结论: 脊柱骨折合并多发肋 骨骨折的麻醉方法应根据具体情况加以选择, 重点是呼吸保障。 关键词: 脊柱骨折; 麻醉; 血气胸 中图分类号: R 614. 2+ 7  文献标识码: A

The Anesthesia Cho ice of Sp ine Fractures w ith the M ulti- fractures of R ibs
SU N ing,W AN G J ian rang, Y I Yun sheng N (D ep a rtm en t of A nesthesia Second T each ing Ho sp ita l, Shanx iM ed ica l U n iversity, T a iyuan Shanx i Ch ina, 030001) . Abstract: O b jective: to su rvey the A nesthesia Cho ice of the Sp ine F ractu res w ith the M u lti- fractu res of R ib s M ethod s:W e have p erfo rm ed a p ersp ective study of 56 ca ses w ith the sp ine fractu res and rib s tha t m u st be op era ted in 24h w ith po sterio r in terna l fixa tion. A ll ca ses w ere d ivided in to tw o g roup s G roup A : T ho racic o r lum ba r fractu r w ith . . p a ra lysis and m u lti- fractu re of rib, w ithou t the hem o tho rax o r p neum o tho rax, loca l anesthesia and NLA - ana lgesics G roupB: T ho racic o r lum ba r fractu re w ith p a ra lysis and m u lti- fractu res of rib, w ith the hem o tho rax o r p neum o tho 2 rax, genera l anesthesia. R esu lts: A ll 56 ca ses w ere op era ted sm oo th ly. T here w ere som e d ifference betw een tw o g roup s bu t there is no a sign ifican t d ifference in p u lse PO 2. It d id no t effect on the op era tion. Conclu sion: the anesthe2 sia cho ice of the sp ine fractu res w ith the m u lti- fractu res of rib s shou ld be ba sed on the rea l cond ition of each p a tien t. T he key po in t is the adm in istra tion of the function of resp ira tion Key words: Sp ine fractu re; A nesthesia; H em o tho rax o r p neum o tho rax
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  脊柱骨折并截瘫合并多发肋骨骨折是骨科临床工作中

常见的一种复合外伤 , 急诊手术时多采用后路减压, 短节 段椎弓根系统内固定, 患者需要俯卧位接受手术数小时。 由

于合并多发肋骨骨折, 可能有血气胸, 在何种麻醉下完成这 类手术的麻醉管理目前尚未见文献报道, 我们根据具体情况 围手术期并发症的发生。

予以分组, 施行不同的麻醉, 保障了手术的顺利进行, 减少了 临床资料

例; 不完全截瘫 10 例) 合并多发肋骨骨折, 无血气胸, 局麻加 强化麻醉, 32 例。 其中不能完成手术, 关闭切口回 ICU 病房 治疗 2 周后再次手术 4 例。 B 组: 胸或腰椎脊柱骨折伴截瘫 ( 完全截瘫 9 例; 不完全 截瘫 15 例) 合并多发肋骨骨折, 有血气胸, ( 已穿刺安放闭式 引流) 静脉全麻, 24 例。 三、 手术方法和体位 ( 一) 体位: 全部病人取俯卧位, 常规垫枕, 肋骨骨折侧要

一、 一般资料 本组共 56 例, 男性 52 例, 女性 4 例, 年

龄 18 47 岁, 平均年龄 25. 5 岁。受伤原因: 煤矿塌方致伤 40 ~ 例, 坠落伤 8 例, 车祸 8 例。 骨折椎体分布: T 4 2 例, T 6 9 例,
T 7 1 例, T 8 5 例, T 9 1 例, T 12 21 例, L 1 10 例, L 2 5 例, L 3 2

加垫软枕, 全麻者先麻醉后再摆体位。 ( 二) 手术方法: 后路复位减压, 短节段椎弓根系统内固

例。 肋骨骨折分布: 3 根肋骨骨折的 30 例; 多于 3 根肋骨骨折 的 26 例。 二、 分组 A 组: 胸或腰椎脊柱骨折伴截瘫 ( 完全截瘫 22

定, 其中: 胸、 腰椎骨折应用 A F 系统 43 例, HO IST 系统 4 例,U SS 系统 5 例。 ( 三) 手术时机和时间: 手术时机为伤后 24h 内。 手术持

续时间 2 4. 3h, 平均 2. 6h。 术中出血 200mL~ 1500mL , 平 ~

均 450mL 。

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 Jou rna l of P ractica l O rthop ed ics V o l 8. N o. 6. D ec. 2002  .

(四 ) 术 中 监 测 指 标: 潮 气 量; 脉 搏 氧 饱 和 度; 呼 气 末

尿量。 CO 2; 血压和脉搏, 出血量、 四、 麻醉处理 根据病人病情及多发肋骨骨折对吸呼生 理的影响和手术的要求选择局麻加强化或全麻。 ( 一) 麻醉方法的选择: A 组: 对于胸或腰椎脊柱骨折伴 截瘫合并多发肋骨骨折的患者选用局麻加强化麻醉。B 组: 对于胸或腰椎脊柱骨折伴截瘫合并多发肋骨骨折有血气胸 已穿刺放置闭式引流或胸腔引流的患者插管静脉全麻。 ( 二) 麻醉实施及管理: 患者入室后, 接心电图、 血压、 脉 搏氧饱和度等监测, 开放液路并给鼻导管吸氧, 如 SpO 2 < 90% 者给予面罩吸氧。麻醉前用药只给抗胆碱药阿托品。局 麻加强化的病人, 摆好体位后消毒铺单时强化药曲马多 1~ 3m g kg、 氟哌利多 0. 02 0. 03m g kg 或蒽丹西酮 4m g, 小壶 ~ 给入。监测指标如 Bp、 低于术前 20% 时给麻黄素 10m g、 阿 P 托品 0. 5m g 小壶给入同时加快补液。局麻药用 0. 5% 利多卡 因含 1∶200000 肾上腺素, 如手术时间超过 2h, 追加局麻药, 并根据病人对疼痛的耐受情况追加强化药芬太尼 0. 1m g。 全麻病人要看肋骨骨折是否稳定及有无闭式引流, 引流 管是否通畅, 自主呼吸是否困难。 术前药只给抗胆碱药阿托 品 0. 5m g 肌注或者小壶给入。 麻醉诱导咪唑安定 0. 05~ 0. 08m g kg、 芬太尼 0. 05~ 0. 1m g kg、 依托咪脂 0. 2~ 0.
3m g kg、 维库嗅铵 0. 08 0. 1m g kg 或卡肌宁 0. 5~ 0. 6m g ~

度明显减小, 呼吸音弱, 如合并血气胸其肺功能低下将更加 明显。因此对合并血气胸的病人选用全麻有利于通过控制潮 气量的大小, 从而保证术中 SpO 2 维持正常水平, 以利于手术 的完成。 同时全麻也使肋骨骨折的疼痛消除, 机械通气对血 气胸有治疗作用。 二、 麻醉管理重点 ( 一) 手术体位: 脊柱骨折并截瘫采用后路减压, 短节段 椎弓根系统内固定, 患者需要俯卧位接受手术数小时。 因此 要求体位尽量舒适, 以保证呼吸通畅。 ( 二) 引起呼吸抑制的麻醉药物的选用问题: 许多麻醉药 物均有一定程度的呼吸抑制作用, 如芬太尼、 哌替啶。 A 组 在 病例我们很少用芬太尼、 哌替啶, 而常用曲马多等呼吸抑制 作用弱的药物。 局部麻醉多用 0. 5% 的利多卡因, 有时局麻不 充分, 可导致病人血氧饱和度下降, 表现烦躁, 不能配合手 术。B 组病例对药物的要求主要是能在手术结束时避免上述 强化后遗作用时间太长。 ( 三) 术中气道的管理: 局麻病人要注意颈部保持轻度过 伸位, 予以面罩给氧。全麻病人要注意呼吸道分泌物的处理, 控制潮气量的大小, 潮气量要偏正常值的下限, 以防止过度 膨胀的肺脏再度被断裂的肋骨刺伤。 三、 麻醉的禁忌证 脊柱骨折合并多发肋骨骨折时麻醉 的关键是在充分止痛的前提下保障正常的通、 换气功能, 分 析病人术前的胸片、 血气资料、 胸腔的引流量至关重要。有下 列情况应视为麻醉禁忌证。 ( 一) 多发肋骨骨折伴大量血胸、 气胸、 纵隔严重移位影 响呼吸循环功能者。 ( 二) 脊柱骨折合并多发肋骨骨折, 肺组织有严重挫裂 伤、 呼吸道有出血者。 ( 三) 脊柱骨折合并多发肋骨骨折, 胸腔有大量活动性出 血者。 ( 四) 脊柱骨折合并多发肋骨骨折, 有张力性气胸者。 参考文献:
1  吴在德 外科学 [M . 第 5 版, 北京: 人民卫生出版社, . 2000. 367. 2  刘俊杰, 赵 俊 现代麻醉学 [M . 第 2 版, 北京: 人民 . 卫生出版社, 1997. 817- 818. 3  A itkenhead, A R , Sm ith. G. T ex tbook of A nea sthesia [M . T h ird Ed ition L ondon: Science P ress, 1999. 987. 收稿日期: 2001209210

氯胺酮以及肌松药。插管后听呼吸音 kg。麻醉维持: 异丙酚、 如有痰鸣, 将分泌物吸出, 操作要轻柔。 进 500~ 1000mL 平 衡液、 生命体征平稳后摆体位注意肋骨骨折侧垫软枕, 同时 保持引流管通畅。术中要保持呼吸道通畅使 SpO 2 > 90% 。如 有血流动力学变化及时对症处理, 出血 > 800mL 时应输全 血。 结  果 52 例均顺利完全手术, 术中生命体征经麻醉调控后均可 维持在正常生理范围内。 4 例由于不能耐受麻醉和手术, 关 闭切口回 ICU 病房治疗 2 周后再次完成手术。 讨  论 一、 麻醉方法选择 脊柱骨折合并多发肋骨骨折时有无 血气胸对麻醉方法的选择是非常重要的 1 ~ 2 。术前访视病人 时, 要了解是否完全截瘫, 有无截瘫所致的呼吸系统并发症, 有无血气胸以及胸腔闭式引流的通畅情况, 根据具体情况判 断肺的顺应性, 估计肺的通换气功能和俯卧位手术的耐受 性 3 。 因为多发肋骨骨折病人因疼痛刺激不敢呼吸, 呼吸幅
作者简介: 苏 宁 ( 1959-

) , 女, 河北省秦皇岛市人, 1983 年毕业于山西医学院, 麻醉学副主任医师。


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