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新生儿CPAP的临床应用


新生儿CPAP的应用





概述

定义
作用机制

主要内容

适应症
禁忌症 并发症及防治


连接装置及使用方法

概述
? 持续气道正压通气(CPAP)在20世纪30年

代首次应用于临床,至今已得到广泛应用。 ? 其作用是增加跨肺压力,扩张肺泡,增加功能残 气量(FRC),改善肺顺应性和通气/血流比值 (V/Q),使气道直径增加,减少肺表面活性物质的 消耗等,已广泛应用于临床。

定义
? 持续气道正压通气(CPAP)是指对有自主呼吸 的患儿在整个呼吸周期(吸气及呼气相)均提供一定的正 压,以保持气道处于一定的扩张状态,这种气道扩张压称 为持续气道正压(CPAP)。

作用机制
? 使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的 经过加温湿化的新鲜气流,从而达到以下作用: ? 使萎陷的肺泡扩张,增加功能残气量,减少肺内动 静脉分流,提高氧合能力,改善换气功能,升高 PaO2 ? 克服呼吸道阻力,增加潮气量,减少呼吸功消耗, 改善通气功能,降低PaCO2 ? 减少肺泡毛细血管淤血及渗出,减轻肺淤血水肿 ? 保持呼吸道畅通,稳定胸廓框架结构,刺激肺牵张 感受 器,防止呼吸道、胸廓塌陷及气道阻塞导致的 早产儿呼吸暂停

Bubble CPAP 连接装置
? 连接装置

使用方法
NCPAP连接方式
鼻塞式:
导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.5~1.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来

鼻罩式:

预调参数
?将最初压力调到4~6cmH20

?供气流量应大于通气量的3倍,即6~8ml/kg

×呼

吸次数 /min × 3,一般供气流量为 5~7L/min,
?FiO2

与给CPAP以前相同,或0.4-0.6

?10~15分钟后测定血气,同时监测病情变化

调节方法
?用CPAP后PaO2仍低,可逐渐增加压力。每次以

1~

2cmH2O 的梯度提高, 最高压力不宜超过8cmH20 ?同时可按0.05~0.10 的幅度提高FiO2 ?也可将压力保持在 5~6cmH2O不变,仅提高 FiO2, 使PaO2 达到50~80mmHg

调节方法
?若PaO2不能维持50mmHg以上,改用机械通气 ?若PaO2持续稳定,应逐渐降低FiO2, 每次递减

0.05 ?当 FiO2< 0.40 时 ,PaO2 仍维持在50~80mmHg, 可按每次lcmH2O 的梯度递减压力 ?直至降低到2~3cmH2O

CPAP的撤离
?
? ? ? ?

当CPAP为2~3cmH2O 病情稳定及血气保持正常1小时以上 可撤离CPAP,改用头罩吸氧 Fi02调高0.05~0.10, 以维持正常功能残气量, 防止Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况,缓慢降低 Fi02, 直至呼吸空气后,撤去头罩

适应症
? 适用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6时, PaO2<50-60 mmHg、PaCO2< 50-70mmHg,并具备 以下条件者: ? 患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、 有明显的激惹现象 ? 胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、 支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不 全等

治疗NRDS:
?

NRDS 患儿肺顺应性降低,引起肺泡萎陷,功 能残 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP), 一般开

气量、动脉血氧分压下降。
?CPAP

能残气量, 改善氧合 。
?轻中度NRDS

始应用的气道压力为 4~6cmH20。

? 如病情需要可每次调高1~2cmH20,一般不超过

8

cmH20,预防肺损伤。
? CPAP

过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡

通气,影响静脉回心血流量和心搏出量, 反而使血氧分 压减少和二氧化碳潴留
?

当CPAP已高 ,吸入氧浓度大于0.6,Pa02<50mmHg, 应 及时给予机械通气。

禁忌症
?

肺气肿:肺气肿患儿肺泡已明显扩张,如再增加气道正

压,有使肺泡破裂的危险
? ?

气胸:应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或更不易闭合 使用CPAP时心搏出量减少,故休克、循环血量不足时

应慎用
?

腹胀:CPAP 可抑制胃肠蠕动,使胃肠胀气,而且气道正

压可将气体压向胃内,引起腹胀,严重者可引起穿孔,故
腹胀患儿应属禁忌
?

呼吸浅表而无有效呼吸者

禁忌症
未经治疗的先天性膈疝,应用可出现腹胀,进一步压 迫胸腔脏器 ? 新生儿持续肺动脉高压 ? 颅内压力>20mmHg ? 面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过 伤 ? 急性鼻窦炎、鼻出血 ? 已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 ? 体重小于1000克的早产儿 ? 呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭
?

气压伤
?

并发症及预防

CPAP相对比机械通气安全,机械通气所发生的气胸是 CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降,肺气压伤的 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时,潮气量减少 。 根据肺部病变情况及肺顺应性变化,及时调整CPAP压

CPAP的3倍。
?

发生,与CPAP压力直接相关。
? ?

力 , 预防和减少气压伤的发生。

腹胀:
?经鼻塞或鼻咽

CPAP 治疗的新生儿,由于容易吞入

空气而引起腹胀 ,严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造
成影响。
?腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见,可能与早产

儿肠蠕动功能不成熟有关。
?为防止

腹胀 , 可置胃管排气

鼻粘膜损伤
? 鼻塞固定过紧

, 可压迫鼻粘膜,引起局部粘膜和

皮肤损伤
? 鼻塞不要固定过紧,每2小时放松一次 ? 定时检查鼻塞位置是否正常

对心血管功能的影响
?如

CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加,可使血流

淤积在肺的毛细血管床中。
?肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少,肺血管

阻力增加, 引起心输出量减少。
?血流通过卵圆孔发生右向左分流。

?根据患儿病情调节合适的CPAP压力

二氧化碳潴溜
?

由于CPAP增加气道阻力, 使CO2排出困难, 可能

会发生CO2潴溜
?

根据患儿病情选择合适的压力, 并定时监测血气分



护理要点
调节好患儿体位,连接好CPAP装置,尤其要放置 好鼻塞位置,鼻塞不宜过紧,每两小时应放松一 次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部,造成鼻粘膜、 鼻中隔组织坏死. ? 调节好CPAP压力及吸氧浓度,使患儿经皮测血氧 饱和度和血气维持在正常范围之内,并做好记录。 ? 根据患儿病情需要,一般2-4小时进行一次口咽部、 鼻腔吸痰,同时可备复苏囊正压给氧。
?

护理要点
?进行CPAP时,为防止空气进入胃内引起腹胀,使膈肌

上升而影响呼吸,必要时插胃管行胃肠减压。 ?.及时发现和纠正CPAP装置的故障,做好呼吸回路管道 和接头的消毒,呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。 ?将患儿置辐射台或暖箱中保暖,保持患儿的适中温度。 ?使用CPAP过程中,严格遵守消毒隔离制度,加强手卫 生,防止医源性感染。 ?严观病情变化,做好记录。

CPAP疗效判断
?显效:患儿安静,呼吸平稳,面色红润,反应好,心音

有力,四肢温暖,肌张力正常,SaO2≥90% ?好转:患儿安静,呼吸浅促,偶有呼吸暂停,面色红润, 唇周发绀改善,四肢凉,肌张力正常, SaO2≥85% ?无效:临床症状无改善,血气结果无改善

? NRDS治疗新进展(欧洲2010 NRDS 防治指南):
给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程
的激素(A) 对所有存在RDS高危因素的患儿,如胎龄<30周未使用机械通气者 都应使用CPAP,直到临床状况被进一步评估(D)

为减少机械通气的使用,RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP(A) 如果患儿使用PS后情况稳定,应尽早拔管撤离呼吸机,改为无创的 呼吸支持(NCPAP)(B) 在自主呼吸时,使用面罩或鼻塞CPAP,压力至少 5-6cmH2O(B)


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