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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表


附件 2:

赫章县 2012 秋普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称: 学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息 姓 名 性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 低保户 □是 □否 出生年月 户口 孤残 烈士或优抚 对象子女 民族 □城镇□农村 □是□否 □是□否 身份证 号码 家 庭 人口数 单 亲

详细通讯地址

邮政编码 与学生 关系

联系电话

(区号)—

姓名 家 庭 成 员 情 况

年龄

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息

家庭人均年收入 家庭遭受自然灾害情况:

(元) 。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭欠债情况: 。 。 。 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

经办人签字: 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 单位名称: (加盖公章) 年 月 日

民 政 部 门 信 息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)—

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用,请如实填写,由家庭所在地的乡镇或街道民政部 门核实、盖章后,交到学校。

附件 3:

赫章县 2012 秋普通高中国家助学金申请表
学校名称:

姓名 民族 年级 班级 姓 名 家庭 成员 情况

性 别 政治面貌
身份证号码

出生年月 入学时间 相片

年 龄

与本人关系

工作或学习单位

户籍性质 家庭 经济 状况
家庭住址及 邮箱 家庭人口总 数 申请 国家 助学 金的 主要 理由 班级 审核 意见 学校 审核 意见 及公 示结 果

□农业

□非农业

主要收入来源

联系电话
家庭年收入
人均年收入

申请人签名:







班主任签字:







负责人签字:





日(公章)


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