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万古霉素


万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
一. 概述 抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素,减少耐药 性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)的最主要的抗菌药物。万 古霉素自 1958 年上市以来,经历了半个世纪,全球仅发现 9 株耐万古霉素金黄 色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。为了保护好这一有效的 老药,使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远,处方点评工作组结合最近的 指南共识及相关的循证医学证据,制定万古霉素点评指南,旨在通过点评,发现 临床使用中的不合理问题,及时进行干预,促进其合理应用。 万古霉素为三环糖肽类抗生素,结构复杂,含有一个七肽核心分子式,分子 量为 1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素,在 pH 3~5 酸性环境中稳定,其万古霉素 B 含量不低于 95%,发酵中其他杂质<4%,为 乳白色冻干粉末,溶解后为透明溶液。万古霉素口服几乎不吸收,生物利用度可 忽略不计。蛋白结合率范围为 30~55%。除脑脊液外在各种体液中均广泛分布, 包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时,脑脊液中万古霉素的浓 度为 0~4mg/L, 而有炎症时浓度可达到 6.4~11.1mg/L。 万古霉素体内基本不代谢, 90%以原型经肾消除,肾清除率为 1.09~1.37ml/kg/min,相当于所给剂量 90%在 给药后 24h 内从尿中排出。正常肾功能时万古霉素消除半衰期为 4~6h,儿童消 除半衰期为 5~11h。普通血透不能清除万古霉素,但高通量血液透析能够清除, 连续 4h 透析可以清除 10~60%,持续血液超滤也能清除万古霉素,如连续 12h 持续静脉-静脉血液透析(CVVHD)可以清除 55%。因此,血液透析患者使用万 古霉素时,要根据谷浓度给予维持量。 万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、 抑制细菌浆内 RNA 合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制 可以延迟耐药菌的出现,是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌,特 别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化 脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用,其中对葡萄球菌具有杀菌作用,但对肠球菌 主要为抑菌作用。 艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏 感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、 乳酸杆菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素 天然耐药。 2012 年 8 月 1 日正式实施的 《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制 使用特殊使用级抗菌药物。 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知》 中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物, 故需加强评估, 保证合理使用。 国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。 美国疾病预防和控制中心 于 1995 年发布了《预防和控制万古霉素耐药性》的指南,于 2006 年更新了《万 古霉素中介/耐药金葡菌(VISA/VRSA)的监测和控制指南》。美国感染病学会 (IDSA)、美国卫生系统药师学会(ASHP)和感染病学药师学会(SIDP)的联 合专家组于 2009 年共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗 监测实践指南》。IDSA 于 2011 年 1 月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡 萄球 (MRSA) 感染治疗指南》 (以下简称指南) 。 指南就成人及儿童各种 MRSA 感染治疗提出推荐意见,特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、

骨关节感染、 中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。 英国抗菌化疗协会于 2008 年发布了《英国 MRSA 感染预防和治疗指南》和《英国社区 MRSA 感染的诊断 与处理指南》。我国卫生部于 2004 年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中 对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明。 中国专家结合国内现状, 于 2011 年制定了《万古霉素临床应用中国专家共识》,对万古霉素的药学特点、抗菌作 用与药敏监测、临床应用三大部分进行了阐述。 二. 点评依据 1. 《万古霉素临床应用中国专家共识》2011 版 2. 《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011 版 3. 美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)感染治疗指南》2011 版 4. 美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009 版 5. 《抗菌药物临床应用指导原则》2004 版 6. 《热病》抗微生物治疗指南 2010-2011(第 40 版) 7. 《英国 MRSA 感染预防和治疗指南》2008 版 8. 《英国社区 MRSA 感染的诊断与处理指南》2008 版 9. 《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006 版 10. 《抗菌药物临床应用管理办法》2012 版 11. 《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2012〕 32 号) 12. 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发 〔2009〕38 号) 三. 实施方案 1. 抽样方法: 系统抽样, 由 HIS 系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历; 2. 抽样频率:1 次/月; 3. 点评方法:根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南,点评所抽取的病历, 按《万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表》要求内容填写。 四. 点评要点 本点评要点汇总了国内外相关指南和共识, 以中国专家共识和国内相关法规 规定的内容为主,若共识中无相关内容,可参考国外其他指南。 (一) 管理指标 1. 处方医师权限:万古霉素为特殊使用级,需高级职称医师处方;特殊情况可 越级使用,紧急使用处方量≤24 小时。 2. 病程记录:有抗菌药物特殊用药申请,或病程中有记录(副高及以上医师查 房意见、会诊意见等)。 (二) 适应症适宜性 1. 预防用药 1.1. 手术预防

根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知, 万古霉素适 用于 MRSA 检出率高的医疗机构,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜 置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等)。 根据热病(第 40 版),万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。 1.2. 非手术预防 根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》,可根据诊疗过程的特点 和患者患上感染性心内膜炎的风险水平,选用万古霉素进行预防治疗。 2. 治疗用药 2.1. 经验用药 2.1.1. 适应症是否适宜 根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见, 判断经验治疗选择万古霉素是否 适宜,具体内容见附件 1 中的经验治疗部分。 2.1.2. 是否与药敏结果一致:是、否、未做药敏实验 取标本时间在用药前,药敏结果不一致,判“否”。取标本时间在用药后,不 做判断。 2.2. 根据病原学结果判断给药是否适宜 2.2.1. 适应症是否适宜 根据中国专家共识中的目标治疗方案(附件 1)和《抗菌药物临床应用指导 原则》(附件 2),判断根据病原菌选择万古霉素治疗是否适宜。 2.2.2. 根据 MIC 值选择万古霉素治疗是否适宜 根据 MRSA 指南中的推荐,判断根据 MIC 值选择万古霉素治疗是否适宜。 MRSA 指南推荐:如果临床分离菌株 MIC≤2mg/L,应根据患者对万古霉素的治 疗反应而非 MIC 值决定是否继续使用(A-III):如果患者用万古霉素治疗后临 床与微生物有良好反应, 则继续使用并密切随访;即使进行了彻底清创术及其他 感染灶清创,如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应,则不论 MIC 值 如何,均应改用替代药物。如果临床分离菌株的 MIC>2mg/L[如万古霉素中介 (VISA)或耐药(VRSA)],应采用替代药物治疗(A-III)。 (三) 用药过程适宜性 1. 溶媒适宜性 溶媒仅可选择生理盐水或 5%葡萄糖注射液。 2. 用法适宜性 2.1. 浓度:万古霉素浓度低于 0.5%,去甲万古霉素低于 0.4%。 2.2. 滴速:60 分钟以上,或以不高于 10mg/min 的速度给药。当每次剂量超过 1.0g (如 1.5g 或 2.0g)时,输注时间应延长至 1.5~ 2.0 h,但无需采用连续持续静脉 滴注方式。 2.3. 预防用药时间适宜性:根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判 断其合理性。 3. 用量适宜性 3.1. 万古霉素 1) 成人:根据说明书,通常 2g/日,可 0.5g,q6h 或 1g,q12h。可根据年龄、 体重、症状适量增减。根据美国 MRSA 指南:对于肾功能正常患者,推荐 15~ 20mg/kg/次(实际体重),每 8~12 小时 1 次静脉滴注,每次不超过 2g(B-III)。 疑似 MRSA 感染的重症患者(如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等), 可首剂给予 25~30mg/kg(按实际体重)负荷剂量(考虑到红人综合征或发生过

敏反应的风险增加,应延长静脉滴注时间至 2h,或在负荷剂量前给予抗组胺药 物)(C-III)。 2) 老年人:1g/日,0.5g,q12h 或 1g,qd。 3) 儿童、婴儿:每天 40 mg/kg,分 2~4 次静滴。 4) 新生儿:每次给药量 10~15 mg/kg,<1 周龄:q12h;1 周龄~1 月龄:q8h。 5) 肾功能不全患者:基于中国专家共识,结合临床症状和血药浓度,判断 给药剂量和间隔是否适宜,详见表 1。
表 1 不同肾功能状态患者万古霉素给药剂量和间隔推荐

肾功能 不全 正常 轻度 中度 重度

肌酐清除 率 /ml?min-1 ≥50 20~50 10~19 <10

万古霉素 给药剂量和间隔 1g,q12h 0.5g,q12~24h 0.5g,q24~48h 0.5g,q48~96h

间歇性血液透 析

血液滤过

一般 4~7d 给药 一般 q24~48h 给 1g, 并结合血药 药 0.5g,并结合 浓度调整给药 血药浓度调整给 方案 药方案

注:老年患者由于器官功能衰退和感染,多数患者(>65 岁)有不同程度肾功能的受损,除非肌酐清 除率检测证实为肾功能正常,否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药,即 0.5g,bid。

3.2. 1) 2) 4.

5.

6.

去甲万古霉素 成人:每日 0.8g~1.6g(80 万~160 万单位),分 2~3 次静滴。 小儿:每日按体重 16~24mg/kg(1.6~2.4 万单位/kg),分 2 次静滴。 疗程适宜性 根据美国 MRSA 指南中关于治疗疗程的推荐意见,判断疗程是否适宜,详 见附件 3。 药物配伍禁忌 根据中国专家共识,万古霉素在 pH3~5 环境下稳定,故不宜与碱性药物合 并输注,包括下列药物:氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。 相互作用 根据说明书,万古霉素与下列药物联合使用时,可能存在相互作用,若必须 合并用药时应慎重给药,详见表 2。
表 2 万古霉素与其他药物的相互作用

药物名称 全身麻醉药: 硫喷妥钠等 有耳肾毒性的 药物: 氨基糖苷类抗 生素 含铂抗肿瘤药 物等 有肾毒性药物: 两性霉素 B

临床症状及处置方法 同时给药时可出现红斑、组胺 样潮红、过敏反应等副作用, 在全身麻醉开始前 1 小时停止 静滴本药 可引起肾功能,听觉的损害及 加重,所以应避免联用,若必 须合并用药应慎重给药 可引起肾功能的损害及加重, 所以应避免联用,若必须合并

机理及危险因素 机理:全身麻醉有致过敏释 放组胺的作用,本品也有释 放组胺作用,但其相互作用 机理不明 机理:两种药均具有耳肾毒 性,其相互作用的机理不明; 危险因素:肾功能损害、老 年人及长期用药患者 机理:两种药均具有肾毒性, 其相互作用的机理不明;危

环孢菌素 7.

用药应慎重给药

险因素:肾功能损害、老年 人及长期用药患者

联合用药 如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时,请将该抗菌 药物填写在上报表中。如:金黄色葡萄球菌感染,联合使用了克林霉素。 (四) 血药浓度监测 1. 特定人群是否进行血药浓度监测 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南,建议常规做血药浓度监测(TDM) 的患者为:①应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在 15~20mg/L 并且长疗程 治疗的患者;②肾功能不全(包括接受透析治疗的患者)、老年人、新生儿等特 殊群体患者;③合用其他耳肾毒性药物的患者;④严重感染患者;⑤伴有病理性 肥胖患者;⑥分布容积有波动的患者。 对大多数皮肤和软组织感染 (SSTI) 患者, 如果肾功能正常、 无病理性肥胖, 给予常规剂量 1g,每 12 小时 1 次时,无需监测血药谷浓度(B-II)。 2. 血药浓度监测是否规范 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南,推荐以下操作: 采血时间:应在第 4 剂或第 5 剂给药前 30min 采血;对于透析患者中,由于 存在药物浓度的反弹,TDM 宜在透析结束后 6h 进行。首次监测血药浓度时,宜 同时进行峰、谷浓度监测,之后如需连续监测,可仅测谷浓度。 3. 是否根据血药浓度调整剂量 根据中国专家共识和美国 MRSA 指南, 万古霉素血药谷浓度临床上应控制在 10~20mg/L,至少要保持在 10mg/L 以上,以避免耐药。对于 MRSA 严重感染, 如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重 SSTI(如坏死性 筋膜炎),万古霉素血药谷浓度应维持在 15~20mg/L(B-II)。对于接受透析和 超滤的患者,推荐血药谷浓度维持在 15mg/L 以上。 (五) 用药结果 1. 预防用药 根据预防用药的结果及可能的其他情况,分为两种情况: 有效:按预防用药原则应用,未发生可能的感染。 无效:临床无效(症状、体征持续或不完全消失或恶化;或者出现了这一疾 病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施);和/或 细菌学未清除或假定未清除。 2. 治疗用药 从临床疗效(症状、体征、实验室检查)和细菌学疗效(病原体检查),综 合考虑,将用药结果分为四种情况: 治愈:临床治愈(症状、体征均已消失或完全恢复正常,且影像学和实验室 检查等非微生物学指标均已恢复正常);和/或细菌清除或假定清除。 好转:临床好转(临床症状、体征好转),和/或细菌学清除或未清除。 无效:临床无效(症状、体征持续或不完全消失或恶化;或者出现了这一疾 病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施);和/或 细菌学未清除或假定未清除。 其他:上述均不能包括的结果。

五、工作表格---万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表 万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表
医院 患者 信息 诊断 性别 编号 年龄 体重 用药 目的 是否存在医师 越权使用 越权开具处方 医师职称 越级使用天数 科室 kg 过敏 史 病历号

原患疾病

处方医师权限 管理指标 病程记录

有抗菌药物特殊用药申请,或病程中有记 录(上级医师查房意见、会诊意见等) 给 药 前 给药期间 给 药 后

日期 体温(℃) 白细胞 (10 ) 实验 室指 标 中性粒细胞 百分率(%) 血沉 (mm/h) C 反应蛋白 (mg/L) 降钙素原 (ng/mL) 肌酐 (μ mol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) 日期 影像 学检 查 X片 CT MRI B超 名 称 用药 情况 疗程 (天) 给药 药物信息 规 格 方式 溶媒 总剂 g 单剂 元 DDD DUI
9



量费 用

切口 类型 手术 结束 手术预防用 药 时间 结束 给药 时间 追加 给药 原因 非手术预防 用药 情况 经验 用药 用药 用药 原因 做药敏试 验 药敏结果 样本送检 时间

手术开 始时间 开始给 药时间

术中追 加给药

用药总 时间

样本送 检时间 是否与药敏结 果一致

治疗用药

根据 病原 学结 果给 药 给药后是

药敏结果

ADR 名称 ADR 药物治疗费 用 是否 监测 调整 剂量 取血时 间

不良反应(ADR)

否发生 ADR ADR 转 归

ADR 程度

血药 浓度 监测

是否应当监 测 血药浓度 预防用药 治疗用药 适应证适宜 性 治 愈

监测 人群

治疗 结果

有效 好 转 无效

无效 其他

合理性

用药 点评

溶媒适宜性 用法、用量 适宜性 治疗疗程适 宜性

抗菌联合用 合并 用药 药 配伍禁忌 相互作用 其他用药不合理问题 说明 用于说明非常规用药情况,选填

填表说明: 1. 医院 (1)医院:医院全称。 (2)科室:请填患者使用万古霉素时的就诊科室。 (3)病历号:请填写患者在本院的病历号。 2. 患者信息 (1)性别:男、女。 (2)年龄:单位:岁。5 岁以下填岁 月龄;28 天以下填日龄。 (3)体重:单位:kg。 (4)过敏史:请填写患者既往的食物、药物过敏史。 3. 诊断 (1)原患疾病:请填写患者入院诊断。参考病历首页填写。 (2)用药目的:请填写患者使用万古霉素的目的。 1)对于手术预防用药:请填写手术名称。如:人工心脏瓣膜置换手术。 2)对于非手术预防用药:请参考病程记录填写患者用药原因,如预防感染性心内膜炎。 3)对于治疗用药:请参考病程记录填写感染部位和(可疑)感染细菌。如:肺部 MRSA 感染。 4. 管理指标 (1)处方医师权限 1)是否存在医师越权使用:请填是或否。 2)越权开具处方医师职称:请填越权医师职称。参考:住院医师、主治医师。 3)越权使用天数:如果越权,请按 1 天和>1 天两种情况填写。使用不满 1 天按 1 天计算。 (2)病程记录:有抗菌药物特殊用药申请,或病程中有记录(上级医师查房意见、会诊意见等): 请填是或否。 5. 实验室指标 (1)日期:请填写实验室指标对应的日期。 (2)感染指标:体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C 反应蛋白、降钙素原。 (3)不良反应指标:肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。 (4)填写说明:给药前,请填写离开始给药最近的一次指标。给药期间,请填写给药期间各次结果。 给药后,请填写离给药结束最近的一次指标。 6. 影像学检查 (1)日期:请填写影像学检查对应的日期。 (2)各项检查:X 片、CT、MRI、B 超。

(3)填写内容:请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论。 例如:右下肺炎症,右侧胸膜增厚。 (4)当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时,请客观记录原文。如:肺部阴影较前有 所吸收。 7. 用药情况 (1)药物信息 1)名称:请填写使用药物通用名称,即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。 2)规格:请填写单支药物的剂量,如一支注射用盐酸去甲万古霉素:0.4g/支。 3)给药方案:一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次 填写。 ① 疗程:每一种给药方案的起止日期。 ② 给药方式:每一种给药方案单次的给药剂量 给药频次。给药频次有 Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。如: 0.5g ,Q8h(使用注射用盐酸万古霉素)。 ③ 溶媒:每一种给药方案的使用溶媒种类 溶媒体积。如:0.9%生理盐水 100ml。 ④ 总剂量:请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位:g。 ⑤ 单剂量费用:请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用:82.5 元。 ⑥ DDD 和 DUI:计算获得。 (2)手术预防用药: 1)手术预防用药:请填是或否。 2)切口类型:Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口。 3)开始给药时间:参照手术记录单上时间填写。以 xx 年 xx 月 xx 日 xx 点 xx 分描述。如 2012 年 9 月 10 日 14 点 30 分。 4)手术开始、结束时间:参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。 5)结束给药时间:参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。 6)术中追加给药:请填是或否。 7)追加给药原因:请从以下三种中选择一项:手术时间超过 3 小时,失血量大(>1500 ml),无(前面 2 项均不满足者选此项)。 8)用药总时间:按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。 (3)非手术预防用药: 1)非手术预防用药:请填是或否。 2)用药原因:请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。 (4)治疗用药: 1)治疗用药:请填是或否。 2)经验用药 ① 经验用药:请填是或否。 ② 做药敏试验:指经验用药前是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。 ③ 样本送检时间:请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。 ④ 药敏结果: 如做药敏试验, 请填药敏试验结果, 包括送检样本、 培养细菌和敏感抗生素。 如血浆, MRSA, 盐酸万古霉素。

⑤ 是否与药敏结果一致:只在第 2 项(做药敏试验)选择“是”,且药敏培养结果与经验用药时的判断一致 时选“是”,其他一律选“否”。 3)根据病原学结果给药 ① 根据病原学结果给药:请填是或否。指在药敏结果出来后,根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸 去甲万古霉素。 ② 样本送检时间:请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。 ③ 药敏结果:包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆,MRSA,盐酸万古霉素。 (5)不良反应: 1)给药后是否发生 ADR:请填是或否。 2)ADR 名称:请填具体名称。 3)ADR 程度:请填新的、严重、一般。 ① 新的 ADR:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、 后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理。 ② 药品严重 ADR:是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应: A. B. C. D. E. F. 导致死亡; 危及生命; 致癌、致畸、致出生缺陷; 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 导致住院或者住院时间延长; 导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 ③ 一般的 ADR:是指除新的、严重的 ADR 以外的所有 ADR。 4)ADR 转归:请填治愈、好转、有后遗症、死亡。如填“有后遗症”,请写出具体表现。 5)ADR 药物治疗费用:请填用于治疗 ADR 的药物的总费用。选填项。 8. 血药浓度监测(选填,仅填谷浓度监测情况) (1)是否应当监测:请填是或否。请根据指南判断。 (2)监测人群:如果应当监测,请填写所属人群。如严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全等。 (3)是否监测:请填是或否。 (4)取血时间:如有监测,请填取血时间。 1)测定谷浓度,以第几次给药前取血表示。例如:取血时间是第 4 次给药之前,请填写“第 4 次给药 前”。 2)如果取血不是在给药之前,请填写与给药次数之间的关系,例如:第 4 次给药后 5 小时。 (5)血药浓度:写明测定血药浓度的具体浓度。 (6)调整剂量:如果根据血药浓度测定结果调整剂量,请填写调整前和调整后的剂量。例如: 0.5g Q8h 调整为 0.5g Q6h。 9. 治疗结果 (1)治疗用药:分为治愈、好转、无效、其他。四选一。标准见指南。 (2)预防用药:分为有效、无效。二选一。标准见指南。 10. 用药点评 (1)适应证适宜性:前一空请填适宜或不适宜,后一空请填具体不合理问题。

(2)溶媒适宜性:前一空请填适宜或不适宜,后一空请填具体不合理问题。 (3)用法、用量适宜性:前一空请填适宜或不适宜,后一空请填具体不合理问题。 (4)治疗疗程适宜性:前一空请填适宜或不适宜,后一空请填具体不合理问题。 (5)合理性判断:只有以上 4 项均为适宜,才可判断用药合理。 11. 合并用药 (1)抗菌联合用药:如同时使用其他药物与万古霉素一起治疗同一种细菌感染,则记录下这种药物 及所针对的细菌。例如:联合使用了克林霉素,治疗金黄色葡萄球菌感染。 (2)配伍禁忌:如与下列药物同时使用,请将合用的药物填写在后面的空中:氨茶碱、磷酸地塞米 松、苯巴比妥钠以及碱性溶液。 (3)相互作用:如与下列药物同时使用,请将合用的药物填写在后面的空中。 1)全身麻醉药:硫喷妥钠等。 2)有耳肾毒性的药物:氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药等。 3)有肾毒性药物:两性霉素 B、环孢菌素。 12. 其他用药不合理问题 请填写本表格不能包含的其他不合理问题。 13. 说明 如有特殊使用情况,请填写在此处。如:患者老年男性,感染严重,查各种培养,未见明确病原菌,但院 内会诊,考虑患者全身状况差,如不及时控制感染,可能会危及生命,故同时使用万古霉素、美罗培南和 奥硝唑抗感染。这属于有合理依据的治疗用药。但如不将会诊意见写在说明中,则此病例会被视作不合理 病例。

六、附件 附件 1:万古霉素的治疗建议(《万古霉素临床应用中国专家共识》2011 版) 附件 2:万古霉素或去甲万古霉素治疗的感染及相关病原菌(抗菌药物临床 应用指导原则) 附件 3:万古霉素的治疗建议(美国 MRSA 感染指南) 附件 1: 万古霉素的治疗建议(万古霉素临床应用中国专家共识 2011 版) 临床表现 经验治疗 目标治疗 1. 有相关危险因素时应考虑覆 盖 MRSA 治疗,详见注释①。 PRSP 一般只作目标治 CAP 2. 建议万古霉素联合 MSSA 敏感 疗,而不用作经验性治 药物,直至鉴定为 MRSA 时改用 疗 呼吸系统 万古霉素单药治疗。 感染 1. 有相关危险因素时需要加用 抗 MRSA 治疗,详见注释②。 适用于 MRSA 对万古霉 HAP 2. 适用于近 3 月内未使用过糖 素 MIC<2mg/L 者 肽类药物者。

肺炎链 球菌

MRSA 中枢神经 系统感染 B 组链 球菌 肠球菌 神经外 科手术 预防用 药 MRSA

如分离的菌株对青霉 素高度耐药 (MIC>1mg/L),可选 用万古霉素单用或联 合利福平 医院获得性脑膜炎、尤其是颅脑 首选万古霉素,如单用 手术后有脑室引流、脑部医用装 效果不佳,推荐联合利 置者,选用第 3、4 代头孢菌素 福平 或美罗培南联合万古霉素 对 β -内酰胺类药物过 敏者可选用万古霉素 氨苄西林耐药或青霉 素过敏者可选用万古 霉素 创伤或植入物手术,如为 MRSA 高发病区的高危患者可于术前 1h 预防应用万古霉素 1.0g 如无明显感染灶,但考虑源于皮 肤或腹腔,则需覆盖 MRSA,通常 选用万古霉素;如怀疑为万古霉 素耐药肠球菌(VRE)则加用利奈 唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达 福普汀。静脉导管相关血流感 染,选用万古霉素或达托霉素。 如为免疫功能缺陷患者,选用万 古霉素联合抗假单胞菌第 3 代头 孢菌素或抗假单胞菌青霉素、碳 青霉烯类、第 3 代头孢菌素联合 抗假单胞菌氨基糖苷类。 首先考虑抗革兰阴性杆菌的广 谱抗生素,是否需要加用万古霉 素应当考虑其特定指征,详见注 释③。ANC 缺乏伴发热患者初始 应用标准剂量的抗革兰阴性菌 广谱抗生素治疗后血液动力学 仍不稳定者,可选用万古霉素 尽早开始抗菌药物经验治疗,最 佳的抗菌药物给药方式尚未确 立。应同时进行外科清创去除死 骨或异物,但血源性骨髓炎通常 不需外科处理。抗菌药物治疗初 始选用万古霉素或达托霉素静 脉滴注,继以复方磺胺甲硝唑, 首剂加倍联合利福平、利奈唑胺 对于 MRSA 血流感染, 不推荐在万古霉素治 疗基础上加用庆大霉 素或利福平 万古霉素单用或联合 利福平 氨苄西林耐药或青霉 素过敏者可选用万古 霉素

PRSP 血流感染

肠球菌

肿瘤患者 中性粒细 胞(ANC) 缺乏伴发 热

临床已证实革兰阳性 菌感染部位和(或)分 离出 MRSA 应当加用万 古霉素

骨关节感 染

化脓性 骨髓炎

化脓性 关节炎 人工装 置相关 骨关节 感染 瓣膜病 或先天 性心脏 病(非 静脉吸 毒者) 自体瓣 膜感染 性心内 膜炎 (静脉 吸毒 者) 人工瓣 膜感染 性心内 膜炎 起搏器 或除颤 器感染 化脓性 心包炎 心室辅 助装置 相关性 感染

或克林霉素口服。 治疗需全身应用抗菌药物,并予 以关节引流。尽早经验治疗。如 为革兰染色阳性,经验治疗选用 的抗菌药物应覆盖金黄色葡萄 球菌和链球菌属。 早发(术后 2 月内)或急性血源 性人工关节感染,早发的脊柱植 入物感染(<术后 30d)万古霉素 联合利福平等治疗。 首选方案为青霉素、氨苄西林、 萘夫西林或苯唑西林 庆大霉 根据血培养结果,进行 素。推荐备选治疗方案可选用万 不同的治疗方案。 古霉素庆大霉素

首选方案为万古霉素

感染性心 内膜炎

可选择万古霉素 庆大霉素 利 福平 首选去除装置 万古霉素 利福 平 经验性治疗首选万古霉素 环丙 沙星,其次可选用万古霉素 头 孢吡肟 万古霉素 环丙沙星或左氧氟沙 星 氟康唑 门诊患者可接受半合成青霉素、 第 l 代或第 2 代头孢菌素、大环 内酯类或克林霉素, 但需在 24~ 48h 后时重新评估以判断疗效, 如对以上药物过敏或者无临床 应答,可考虑换用万古霉 素等具有显著抗 MRSA 疗效的药

根据血培养结果,进行 不同的治疗方案。

皮肤及软 组织感染


注释: ① 建议遇有下列情况时应覆盖 MRSA:重症肺炎,且影像学呈现坏死性肺炎;流感并发细菌性肺炎;免疫功能 低下或罹患多种严重基础疾病;群聚或不健康的生活方式,如军营中的士兵、监狱中的犯人等;从事身体 密切接触的某些体育运动(如橄榄球)的运动员(主要为皮肤感染,重症患者可能累及肺部);静脉毒瘾; 其他参考因素,如当地检出率高、有 MRSA 感染或定植病史、与感染患者有密切接触史等。 ② 有相关危险因素时需要加用抗 MRSA 治疗:长期住院特别是长期住 ICU,或来自护理院的患者,或近 90d 内曾住院≥2 次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者;年龄≥65 岁;机械通气治疗≥5d;近 3 月内接受 抗菌药物治疗史;下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌;严重脓毒症或脓毒症休克;其他参考因素, 与 CAP 同。具备≥2 项危险因素者经验性抗 MRSA 治疗的指证更强。 是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指证:血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据;在最终鉴 定和敏感性检测结果出来前,血培养革兰阳性菌阳性;MRSA 或 PRSP 定植;严重粘膜炎,尤其是应用氟 喹诺酮类药物预防;X 线摄片检查确认的肺炎;临床怀疑有严重导管相关感染;任一部位的皮肤或软组织 感染。

附件 2: 万古霉素治疗的感染疾病及病原菌(抗菌药物临床应用指导原则) 感染疾 病原菌 宜选药物 可选药物 备注 疗程 病 磷霉素,利福 平,复方磺胺 医院获 万古霉素 甲噁唑与万古 得性肺 MRSA 或去甲万 霉素或去甲万 炎 古霉素 古霉素联合, 不宜单用 万古霉素或去 万古霉素 甲万古霉素利 万古霉素或去甲 或去甲万 福平,万古霉 MRSA 万古霉素 利福 古霉素? 素或去甲万古 平 磷霉素 霉素 复方磺 肺脓肿 胺甲噁唑 青霉素耐 头孢噻 万古霉素或去 药肺炎链 肟,头孢 甲万古霉素 球菌 曲松 万古霉素 或去甲万 MRSA 古霉 素 磷霉 脓胸 素 青霉素耐 头孢噻 万古霉素或去 药肺炎链 肟,头孢 甲万古霉素 球菌 曲松

肾盂肾 肠球菌属 氨苄西林 炎 抗生素 相关性 艰难梭菌 肠炎及 甲硝唑 (重症) 假膜性 肠炎 肺炎链球菌 青霉素敏 青霉素, 感 氨苄西林 头孢曲 青霉素中 松,头孢 度耐药 噻肟 万古霉素 青霉素高 或去甲万 度耐药 古霉素 细菌性 葡萄球菌属 脑膜炎 甲氧西林 敏感

万古霉素或去 甲万古霉素 甲硝唑无效时 用万古霉素或 轻症患者停用抗 去甲万古霉素 生素即可 口服

头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素或去 甲万古霉素

甲氧西林 耐药 甲氧西林 或苯唑西 林耐药金 葡菌、表 葡菌等凝 败血症 固酶阴性 葡萄球菌 肠球菌属 甲氧西林 或苯唑西 感染性 林耐药金 心内膜 葡菌或表 炎 葡菌 肠球菌属

万古霉素或去 甲万古霉素 苯唑西林 (用于青霉素 过敏患者) 万古霉素 或去甲万 万古霉素或去 古霉 甲万古霉素利 素 磷霉 福平 素 万古霉素 或去甲万 复方磺胺甲噁 氨基糖苷类不宜 古霉素联 唑, 异帕米星, 单用,需联合用 合磷霉素 阿米卡星 药 钠或利福 平 氨苄西林 或青霉素 G 氨基糖 苷类 万古霉素 或去甲万 古霉 素 磷霉 素钠 青霉素或 万古霉素或去 甲万古霉素 疗程宜充足, 一般 4~6 周; 人工瓣膜 心内膜炎、 真 菌性心内膜 炎疗程需

万古霉素或去 甲万古霉素+ 利福平 万古霉素或去 仅在必要时应用

氨苄西林 +庆大霉 素等氨基 糖苷类

甲万古霉素 (联合用药) , 万古霉素或去 甲万古霉素+ 庆大霉素等氨 基糖苷类

万古霉素或去甲 6~8 周或更 万古霉素+氨基 长, 以降低复 糖苷类,此时应 发率 监测两药的血药 浓度,联合用药 不宜>2 周,用药 期间应严密随访 肾、耳毒性

腹腔感 肠球菌属 染

MRSA 骨、关 节感染 肠球菌属 创面, 手术后 切口感 MRSA 染,褥 疮感染 颌面部 MRSA 感染 细菌性 金葡菌 角膜炎 金葡菌、 表皮葡萄 细菌性 球菌(甲 眼内炎 氧西林耐 药)

氨苄西林 或青霉素 +氨基糖 苷类 万古霉素 或去甲万 古霉素联 合磷霉素 或利福平 氨苄西林 或青霉素 +氨基糖 苷类

万古霉素或去 甲万古霉素 复方磺胺甲噁 复方磺胺甲噁 唑、氨基糖苷类 唑,氨基糖苷 不宜单独应用, 类 可为联合用药之 一 万古霉素或去 甲万古霉素

急性化脓性 骨髓炎疗程 4~6 周, 急性 关节炎疗程 2~4 周

万古霉素 磷霉素,复方 或去甲万 磺胺甲噁唑 古霉素 万古(去 万古霉素或去 甲万古) 甲万古霉素? 霉素?磷 利福平 霉素 环丙沙星,万 氧氟沙星 古霉素 万古霉素 阿米卡星、头 或去甲万 孢唑啉 古霉素

附件 3: 万古霉素的治疗建议(美国 MRSA 感染指南) 临床 表现 成人剂量 儿童剂量 等级 评论 疗程

皮肤软组织感染 复杂 性皮 15-20mg/kg, 15mg/kg, 肤软 q8-q12h, 静脉 q6h,静脉 组织 滴注 滴注 感染 血流感染和感染性心内膜炎 15-20mg/kg, 15mg/kg, q8-q12h, 静脉 q6h,静脉 滴注 滴注

AI/AII

7-14d

血流 感染

AII

不推荐常规万古霉 素加庆大霉素或利 福平

非复杂性 血流感染 至少 2 周, 复杂性血 流感染 4-6 周 感染性心 内膜炎至 少 6 周。

自身 瓣膜 感染 性心 内膜 炎 人工 瓣膜 感染 性心 内膜 炎 肺炎

同血流感染

同血流感 染

同血流 感染

同血流感染

15-20mg/kg, 15mg/kg, q8-q12h, 静脉 q6h,静脉 滴注 滴注

BIII

联用利福平 300mg,q8h 口服或 滴注,至少 6 周,加用庆大霉素 1mg/kg,q8h 滴注,2 周。

5-20mg/kg, 15mg/kg, q8-q12h, 静脉 q6h,静脉 滴注 滴注 骨关节感染 15-20mg/kg, 骨髓 q8-q12h, 静脉 炎 滴注 化脓 性关 同骨髓炎 节炎 人工 装置 相关 同骨髓炎 骨关 节感 染 15mg/kg, q6h,静脉 滴注 同骨髓炎

AII

若菌株敏 感, 根据感 染程度, 推 荐 7-21d 外科清创和引流是 主要方法。 同骨髓炎 至少 8 周 (AII) 3-4 周 (AIII)

BII/AII 同骨髓 炎

同骨髓炎

同骨髓 炎

对于症状持续时间短且植入物 稳定的早发(术后 2 月内)或急 性血源性人工关节感染 (3 周内) 已行清创术;推荐静脉滴注万古 霉素联合利福平治疗 2 周,继以 利福平联合氟喹诺酮类、磺胺甲

噁唑、 四环素或克林霉素 3-6 月。 脊柱植入物早发感染(术后 30d 内)或位于活动性感染部位,推 荐静脉滴注万古霉素联合利福 平治疗 中枢神经系统感染 脑膜 炎、脑 脓肿、 硬脑 膜下 积脓、 脊髓 硬膜 外脓 15-20mg/kg, 15mg/kg, 肿、海 q8-q12h, 静脉 q6h,静脉 绵窦 滴注 滴注 或硬 脑膜 静脉 窦的 感染 性血 栓形 成

BII

某些专家推荐成人 增加利福平 600mgqd 或 300-450mgbid, ≥12 岁儿童加利奈 唑胺 600mg bid

脑膜炎: 万 古霉素静 滴2周 (BII) 其他: 万古 霉素静滴 4-6 周 (BII)


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