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电除颤


自动体外除颤仪(AED)操作方法: 需操作的只有 3 个按钮和 2 个一次性粘贴电极 按钮:绿—开关、黄—分析、红—电击 电极:已有导电胶,安放位置机体及电极包装表面有图示,(“A”电极左胸 前壁覆盖心尖,“S”电极右肩胛下区或右锁骨下胸骨右缘)。 操作:打开电源操作过程有文字显示和语音提示。(06 年销售的 AED 有中 文界面和提示音) AED 除颤连贯操作步骤:患者仰平卧位—电极正确粘贴—开启除颤仪—按 分析按钮—仪器提示“正在分析”—仪器示知分析结果—如示知“建议除颤”则告知 大家离开患者身体—按压电击按钮进行除颤。 注意事项:2005 年 ECC 及 CPR 治疗建议国际会议共识》中指出:“有除颤 心 律 表 现 者 应 首 选 除 颤 。 ... 对 于 没 有 除 颤 心 律 表 现 者 , 在 除 颤 前 推 荐 做 CPR1.5~3 分钟。 ...强调只除颤 1 次,立即行 CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有 效按压中断...仅给 1 次,然后继续做胸外按压”。其中有三处重点:①在 AED 示知“建议除颤”时首选除颤;②否则(无除颤心律,多为心电直线)先做 5 个周期 CPR 再考虑除颤;③强调 1 次除颤后不做生命评估,马上接着做 CPR,5 个周期后再评估。
概念:是用电能治疗异位性快速心律失常,使之转复为窦性心律的方法。

组成:除颤电源装置、同步触发装置、电极板、心电示波器

同步触发装置: 可控制放电时间, 使电击脉冲刚好落在心电图心室除极波 波) (R 降支, 此时心肌处于绝对不应期,因而可避免放电击中心室易颤期(T 波顶点前 20—30MS)而引起 心室颤动的可能。用于转复室颤以外的各种类型的异位性快速心律失常。医学全在线 www.med126.cn

适应症:室颤、室朴首选电复律;房颤、房朴伴血流动力学不稳定者可首选 室性、 室上性心动过速先用药物或其它方法, 无效或伴有显著血流动力障碍时用电复律。

禁忌症:左房大(大于 47mm)伴高度或完全性 AVB 的房颤、房朴;有栓塞 发生的高危 险性的患者;低血钾和洋地黄中毒者;伴 SSS 的异位快速心律失常;不能耐受转复后长期抗 心律失常药物治疗者。

电极板放置位置:胸前位:胸骨右 2—3 肋间和心尖部(避开胸骨)沿心脏长轴放 前后位:胸骨右 2—3 肋间和左背部(避开椎骨) 两电极间隔大于 10CM;佩带起搏器时,电极板绝不可放其上,最少要隔 8CM。

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力度:

电极板紧贴皮肤,用约 5KG 力量下压。

次数:

择期电复律一般不超过 3 次,对于室颤可 N 次。

能量选择:室颤:300—360J;AF、PSVT;100—150J;

AF:50—100J; VT:100—200J 腔内:小于 70J

并发症: 1、 心律失常:如窦缓、房性及交界性逸搏、停搏等 2、 栓塞:外周动脉的栓塞 3、 低血压 4、 肺水肿:见于严重的二尖办狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者

择期电复律:

病人准备: 禁食 4—6h,平卧位,着开胸衣,做 EKG,建立静脉通路,按医嘱用药(咪唑安定、安定、 氯胺酮等),解释到位。

用物准备: 除颤器,备抢救车,吸氧吸痰装置,气管插管装置,血压计,心电监护器 SPO2

电复律后观察要点: 2 观察病人的神志;生命征尤其是呼吸、血压;心电监护 2 并发症的观察和处理

电复律操作流程: 评估病人、评估电复律仪的性能→开机→调菜单 EKG 导联为 paddle→涂导电膏→描记心电 图确定心律失常类型→选择同步非同步→选择能量→充电→放电→效果评价→处理病人、 维 护电复律仪→洗手→记录护理单和仪器使用登记。

保养: 1、定位放置,保持干燥;
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2、每周至少检查一次,确保性能完好; 3、故障及时送修; 4、用后及时擦拭干净; 5、及时登记使用、检查、送修情况; 6、非特殊情况,一般不外借。
现代心脏除颤术 《国际心肺复苏和心血管急救指南 2000》将心肺复苏(CPR)中的基本生命支持(BLS) 范 :判断、启动急救服务(EMS)系统、CPR 中的 ABC 和 D,“D”即是除颤术 是为人们提供 新、规

《指南》制定的目的

最科学的救生方法。由各国专家组成国际小组,遵照循证医学的原则,经过科学、客观

的评估。认真讨论而制定。 心脏电除颤术始于 1956 年, 首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。 近 展。 年代由医师做院 60 十年来除颤有了很 进

除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70 年代由医师作院前手控除颤并证明能增加

存活率;80 年代开始采用埋藏式自动体内除颤(ICD);80 年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培 训后,应用自动体外除颤器(AED)实行院前现场除颤;90 年代开始由警察、消防队员作除颤。进入 21 世纪,《指南》推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环,在今后 10 年内不断发展。除颤技术的地 位有了明显变化,过去用于加强生命支持(ACLS)的技术,目前已成为 BLS 的技术。 一、早期除颤的意义 1、生存链: 早期识别、求救:早期启动 EMS,由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。 早期 CPR:CPR 仍为最基本的复苏方法,即使第一目击者行一分钟非标准的 CPR 也可提高患者存活 率。 早期电除颤:心跳骤停发生 1 分钟内行电除颤,患者存活率可达 90%。 早期 ACLS:很快进入高级生命支持系统的 失都会带来生存机会的丧失。 2、早期除颤与心搏骤停 儿童发生率小于 10%。 除颤是对 VF 最有效的治疗方法。CPR 中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效,及时有效的 CPR 可 以维持脑和心脏功能,可延长室颤持续时间,但 CPR 却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。 成功除颤的机会转瞬即逝,随着时间的推移,除颤成功的机会迅速下降,每过 1 分钟约下降 7--8%。 如心搏停止后 1 分钟内除颤,存活率可达 90%;5 分钟后下降到约 50%;7 分钟后约 30%;9--11 分钟约 10%;大于 12 分钟则只有 2--5%。 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人(80~90%)突 系统脏器功能的支持,环环相扣,任何一环的削弱或缺

然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF),老年人发生比年轻人要低,老年人多为无脉电活动。

VF 在数分钟内就可能转为心搏停止,心电呈一直线,则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内

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的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有 AED 也应将其作为 CPR 的组成部 分,基础还是规范的心肺复苏术。 二、心脏电除颤术 1、除颤成功的因素: 除颤的结果常受患者和操作因素所影响,患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功 能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、 除颤波型的影响。 1、1 时间 :影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键,从室颤开始到除颤 的时间愈长,成功可能愈小。除颤若延后超过 8 分钟,则有相当危险,会存留神经损害;若超过 10 分钟, 则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小,例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。

《指南》要求院前早期除颤的时间是:求救急救医疗服务(EMS)系统后 5 分钟内完成电除颤。要求院内 除颤时间:在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏,从发病至电除颤的时间限在 3 分钟内。 要做到早期除颤,首先要确立时间观念,时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可 能及早除颤。其次要有熟练的操作技术,操作者必须事前经过除颤培训,事前熟练操作过你要用的除颤仪。 第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全,随手可得。 1、2 电极的位置: 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置,两个电极的安置应使心脏(首要是心室)位于电流的 路径中,保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位,前电极放在胸骨右侧右锁骨下方,侧电极放在左 下胸乳头左侧,电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁,两电极板间必须分开,涂于电极板 上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。 1、3 电击能量: 目前常规的除颤电能成人 首次 200J,若首次除颤不成功, 第二次可用 200~300J, 第三次或以后的除颤则宜用 360J。 1、4 除颤波型:近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法,已证实其优越性。1996 年美国批准了首个 双向波型的 AED,临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比,其除颤成功率无差别。且双相波低能量 除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加 能量而始终保持提供高的除颤率。 2、除颤治疗流程 普通除颤器的操作步骤: 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 ↓ 除颤,必要时可连续 3 次(200J、200~300J、360J) ↓ 检查心电监护、检查脉搏 ↓ ↓ 4

有脉搏、有室上性心律 ↓ 恢复自主循环 ↓ 检查生命体征 维持气道通畅 支持呼吸 高级生命支持

无脉搏 ↓. CPR 1min. ↓ 检查脉搏,若无脉搏 ↓ 除颤,可 360J 重复 3 次 ↓

心脏电除颤的工作原理是什么? 心脏电除颤的工作原理是什么?
心脏电除颤是应用物理学中强电流抑制原理,以短暂高能量的脉冲电流通过心肌,使所有心肌纤维在瞬间 同时除极,抑制各种异位兴奋灶和短路可能存在的折返途径,从而使窦房结的正常冲动得以再次控制整个 心脏的活动,恢复窦性心律的方法。心脏除颤必备两个条件,其一是窦房结功能必须正常;其二是心肌纤 维一定要全部除极。 来源:上海市医师协会资料提供,版权所有

自动体外除颤器

概述: 概述:
大多数自动体外除颤器 (AED) 都是高度复杂的微控制器设备,它们可以监控对生命有威胁的心跳律 动、评估并自动治疗病人。它捕获治疗电极发出的 ECG 信号,运行 ECG 分析算法以识别可电击 复律, 并建议操作员是否需要除颤。 基本除颤器包含高压电源、 存储电容器、可选电感器和患者电极。 它能在存储电容器中产生电荷,形成潜在电流。电压越高,可能形成的电流就越大。AED 输出音频 指令和可视提示。在典型的除颤顺序中,AED 提供语音提示来指导用户连接患者电极,然后开始获 取 ECG 数据。如果 AED 分析患者的 ECG 并探测到可电击复律,电容器将会充电,其中 Wc = 1/2CV^2c;而电容器电压 Vc(t) = Vc(0)e–t/RC,同时 R = R(lead) << R(chest)。按下电击按钮提供 高压脉冲时,电流将开始流经身体以去极化大部分心肌细胞,从而重建协调收缩和正常心率。电流量 由电容器和身体阻抗确定。许多管辖区域还要求 AED 对心脏停搏的场景进行录音,以供事后分析。 所有 AED 均包括一种存储和检索病人 ECG 模式的方法。AED 的前端信号来自于放置在病人身上 的 ECG 电极,这要求仪表放大器放大其非常轻微的振幅<10mV). Targeted instrumentation amplifiers would be designed to have:

? ? ? ? ?

感应 0.1mV 至 10mV 轻微振幅信号的能力 极高输入阻抗 (>5MO) 极低的输入漏电流(<1?A) 平坦的频率响应 0.1Hz 至 100Hz 高共模抑制比 (CMRR) (>100dB)

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AED 的另一个输入是用于录制来自场景的音频的麦克风。ECG 和麦克风输入均被 DSP 数字化和 处理。大多数 AED 设计使用 16 位处理器,因此,可与 16 位 ADC 配合使用以数字化 ECG 和 语音输入。放大的 ECG 信号的带宽为 0.1Hz 至 100Hz,需要最低 50dB 的 SNR。录音/回放信 号一般带宽为 8kHz, 需要最低 65dB 的 SNR。 麦克风输入也需要被放大最高 40dB 的可编程增益。 AED 具有合成音频指令,音量控制输出连接至耳机扬声器或 8 具有音量控制的 8 扬声器。TLV320AIC20 简化了前 端数字化过程, 因为它集成了 2 个 ADC、 个 DAC、 个麦克风放大器、 个耳机驱动器和 1 个 2 1 1 驱动器;而且它可以与 DSP 进行无缝连接。

猝死是人类和医学面临的巨大挑战, 据估测我国每年大约有一百万名心脏猝死病人, 也 就是每半分钟不到就有一个人猝死,而且四分之三的猝死发生在医院之外。 “时间就是生命” , 研究表明,现场及时的电除颤是挽救猝死者生命的关键。

正在此间举行的第 10 届南方国际心血管病学术会议上,我国著名心血管病专家胡大一 教授等人提出倡议, 全体医务工作者努力学习自动体外除颤技术, 而且向公众广泛普及和宣 教, 争取我国早日制定出公众场所设置自动体外除颤器的法律, 使之迅速成为全民的意识和 需要。

胡大一教授说,当猝死者不幸突然倒地时,周围目击者是第一救助者,迅速取到附近的 自动体外除颤器装置, 将除颤电极片贴在患者胸前, 启动后它可自动迅速地检测和诊断患者 心跳节律, 自动充电、 自动放电, 进行除颤治疗, 使紊乱的心跳在瞬间转为正常的窦性心律, 达到起死回生的目的。

“就像发生小火灾, 不必等消防车来就随手拿起灭火器一样, 自动体外除颤器不仅有效, 而且简便安全,及时挽救心脏骤停者的生命。 胡大一教授对于除颤器的作用,不仅把它比 ” 喻为“灭火器” 还视之等同于飞机和汽车上的“安全带” , 。

他说,研究表明,猝死最常见的直接原因是致命性室性心律失常,只有在猝死发生的现 场尽早电除颤,才能挽救生命。除颤每延迟一分钟,生存的机会大约减少 10%。而且国外 有研究资料显示,在自动体外除颤器放置密度高、使用方法得当的地区,医院之外发生的猝 死抢救成功率已从原来的 5%, “神话般”骤升到 49%甚至 74%。 但是遗憾的是,我国内地自动体外除颤器安装几乎还是空白。随着 2008 年北京奥运会
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的临近,北京首都机场近期已经安装了一批自动体外除颤器,迈出了可喜的一步。

中国工程院院士、北京阜外医院心血管病专家高润霖教授说: “可惜的是,虽然安装了, 但没人会用,因为上面注明了‘只限于医生使用’ ”他表示,我国在这方面工作任重而道远, 。 不仅要在更多的医院和医院之外安装,全社会也要广泛培训,并推动法规的建立。

香港

李嘉诚心脏学院院长刘柱柏教授也向记者表示,香港在 2005 年有了第一个自动

体外除颤器,现在已经有 180 多个,主要放在商场等人流多的地方。他说,除颤器发挥的作 用很大,最近香港就成功利用它抢救了 3 个病人的生命, “觉得非常开心。 ” 专家们共同呼吁,推动使用自动体外除颤器的进程,除要在医院进行装备外,还进一步 在公众场合如机尝体育场馆、娱乐场所、商场和功能社区等也见得到它醒目的标志。

(新华网 )
埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗心脏性猝死临床应用进展

一,概述 心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题,在美国每年夺去大约 40 万生命。心源性 猝死的主要原因以前一直不清楚, 直至心电图监测技术的应用, 证实了医院外心脏停搏者多 数是由心室颤动引起的,大部分患者(大于 80%)先出现室性心动过速,持续恶化发生室 颤。因为心室颤动(室颤)自行转复非常少见,因此,一个最重要的决定室颤患者生存的因 素是:从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏停搏的总死亡率很高(高于 75%) , 主要由于不能得到及时有效的除颤治疗。由 Mirowski 最早设计的埋藏式自动除颤器,为恶 性室性心律失常的治疗提供了一个确实有效的治疗方法, 开辟了一个新的治疗领域。 体内自 动除颤器可以在心律失常发生 10~20 秒内释放电击除颤,在这段时间除颤成功率几乎 100%,这种装置可以对自发性室颤作出有效的反应,感知危及生命的恶性室性心律失常, 并进行有效的治疗防止心源性猝死的发生。 在过去十多年的应用中, 埋藏式心律转复除颤器 (Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD) 已经被证明了其防止院外心源性猝死的效果。

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ICD 技术发展非常迅速,具有诊断和多种治疗功能的新一代 ICD 开始在临床应用。ICD 的 临床适应征也不断放宽。至 90 年代,ICD 技术的发展已经对心源性猝死的治疗发生了深远 影响,因为越来越多的患者得到了 ICD 治疗。

应用体内电除颤的历史可以追溯到 60 年代,由 Miroski 和 Schuder 等成功地证明了用上 腔静脉和右室心尖部的电极可以进行有效的体内除颤,最初的工作是由 Mirouski 和他的同 事在 Baltimore 的 Sinai 医院进行的,他们成功地在犬身上进行了埋藏式自动除颤试验,经 过 10 年的研究和改进,Mirowski 和他的同事们于 1980 年 2 月 4 日在美国的 Johns Hopkins 大学医学中心成功地在人体上埋入世界上第一例埋藏式自动除颤器。1985 年,美国食品药 物管理委员会(FDA)正式通过 ICD 临床应用,在此之前仅有 35 个医学机构进行临床研究 和应用,至 80 年代末,世界上已有 400 多个医学中心,已植入了 1 万多只 ICD,根据有关 机构统计,至 1995 年,新植入的 ICD 总数将超过为 10 万只,每年新植入 ICD 超过 2 万只。 2000 年,全世界年植入量近 10 万只,美国一年植入量超过 6 万只。而我国 1992 年植入第 1 台 ICD,至 2003 年,总数不到 500 例,与国外差距较大。

二,ICD 的结构和功能

ICD 系统主要包括两个基本部分:脉冲发生器和识别心律失常、释放电能的电极导线系 统。脉冲发生器的能源由两个锂-银、钒五氧化物电池提供,其外壳是由钛金属制成,连接 头由环氧化物制成。连接头有 3~4 个电极插孔,可以与除颤以及感知电极连接。不同 ICD 生产厂家 ICD 设计有所不同, 目前脉冲发生器的重量在 70~130 克不等, 体积在 30~100ml 左右。所有 ICD 系统均使用心内膜或心外膜电极来感知心律失常,新一代的 ICD 系统大多 采用心内膜电极,不仅用这些电极感知心律失常,而且用它进行抗心动过速起搏以及 VVI 或 DDD 起搏治疗,这类电极还可以释放电能量进行除颤。心内膜电极集感知、起搏和除颤 于一身,最远端为一对起搏和感知电极,其后为心内膜弹簧除颤电极,电极固定方式有主动
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和被动固定两种。选择何种类型的电极须根据植入手术时除颤阈值测定结果来定。 目前的 ICD 系统绝大多数采用心率作为心律失常的感知参数,也有些系统除了心率外, 还应用其它参数。应用心率作为心律失常感知参数时,当心率超过 ICD 预先设定的心律失 常心率标准,则心律失常被感知,并触发 ICD 系统充电及通过除颤电极释放电能除颤,如 果第一次电击不成功,则 ICD 系统重新工作和释放另外的电击进行除颤,一般可连续释放 3~6 次电击,直至除颤成功。最新一代的 ICD 系统除了转复/除颤功能外,还具有抗心动过 速起搏治疗以及抗心动过缓起搏治疗,这些系统可以对一种或多种心律失常以不同的反应。 例如, 对于持续性室性心动过速, ICD 系统识别后首先进行抗心动过速起搏治疗以终止心动 过速,若无效或心动过速恶化,则进行低能量的心律转复电击治疗,若仍无效则进行较高能 量的除颤治疗,除颤治疗后,若心率慢,还可进行心室起搏治疗。所有这些治疗方式可以通 过体外程控加以选择以及设定参数。除颤能量大小可以通过体外程控设定,对于室颤,通常 除颤能量为 15~30J,对于单形性室速的转复则选择更低的能量。下面详细介绍一下 ICD 的 一些基本功能。

1. 室速和室颤的识别 . 抗心动过速起搏,心脏复律及除颤均依赖于 ICD 自动对 VT 和 VF 的精确识别。已有多 种判断指标被用来自动识别 VT 和 VF,但到目前为止,以单纯的心率(Rate)作为判断心动过 速的主要标准仍是在抗心动过速起搏器和自动埋置式心脏复律除颤器中应用的最主要方法。 预先在 ICD 设置室速和室颤的识别频率,当心动过速频率超过室速识别频率(例如 160 次/ 分) ,则被 ICD 判断为室速。当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率(例如 220 次/分) , 则被 ICD 判断为室颤而进行治疗。 除频率以外,可程控指标尚有发作的突发性(Onset),心率稳定性(Stability)及心率持续性。发 作的突发性指标主要用于鉴别窦性心动过速和室性心动过速。 因为大多数窦性心动过速都是 逐渐开始,而大多室速都是突然发作,借此而将二者区别开来。心率稳定性指标旨在识别心 动过速中排除房颤,因为房颤的心动周期是不规则,即“不稳定”的,而一般心动过速时则是
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"稳定的", 故而可以识别是心动过速还是房颤。 心率的持续性指标主要是用于防止 ICD 对非 持续性室速在已恢复窦性心律的情况下电击。 当然单一的识别参数不可能正确地识别所有的心律失常,而根据每一病人的具体情况选 定组合参数将会更切合实际。另外,应用双腔 ICD 的 P-R 逻辑分析指标可明显减少不适当 地误识别。

2. 心动过缓心脏起搏功能 . 部分植入 ICD 的患者在除颤后,心跳缓慢需要快速心脏起搏以尽快恢复正常的血流动力 学,此外一部分患者合并窦房结或房室传导功能障碍,同时需要心脏起搏治疗,目前的 ICD 均具有心动过缓心脏起搏功能, 通过右心室的心内膜电极进行感知和起搏, 起搏方式为 VVI, 起搏频率及电压等参数可以根据需要通过程控仪来调整。

3.抗心动过速起搏(Antitachycardia Pacing, ATP) 抗心动过速起搏( 抗心动过速起搏 , ) 是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的一种方法。 和高能电击 一样, 抗心动过速起搏可有效地终止室性心动过速, 但抗心动过速起搏不引起病人疼痛不适。 而且电能消耗少。 因而和高能电击相比, 病人能更好的耐受抗心动过速起搏并相应延长起搏 器的使用寿命。另外还能缩短高能电击充电所需要时间。主要方式包括: (1)固定频率的短阵快速刺激(Burst) :(2)自动递减扫描刺激(Autodecremental 或 RAMP) : 此外,还有一些其他扫描刺激方式,较少应用。

3. 低能量复律(Cardioversion) . 低能量复律( ) 低能量复律的电击能量一般在 5 焦耳以下。1982 年 Zipes 首次证实了低能量转复 VT 的 可行性。低能量复律起初用于重症监护病房(ICU)和电生理实验室,后来研制成功低能量 复律的埋置式装置用以代替抗心动过速起搏器, 期望该装置能最大限度地减少高能量电击带 来的不适,而同时又能克服抗心动过速起搏所具有的使 VT 加速的危险性,然而埋置式低能
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量复律器也同样被证明具有使 VT 加速恶化为 VF 的危险性。 由于没有支持性的高能量除颤, 这种复律器因而不能安全地被使用。Wasp 在对 13 个病人的的研究中,低能量复律的成功率 为 62%, 促进 VT 加速的发生率为 14%。 Ciccone 的实验显示低能量转复 VT 的成功率为 52%, 促使 VT 加速的发生率为 8%,另外在低能量复律之后,有 18%的病人出现缓慢心律失常。 多数研究表明, 虽然低能量复律和快速心室起搏一样能有效地终止室性心过速, 但如与支持 性抗心动过缓起搏和高能量除颤一起应用时,将会更加安全,更加实用。

4. 高能量除颤(Defibrillation) . 高能量除颤( ) 目前,大多数除颤器最大释放能量为 30~34 焦耳。ICD 在感知并确认发生室颤后,经 过几秒钟的充电后释放高能量除颤脉冲 (图 1) 目前新一代 ICD 可连续释放 1-6 个高能量 , 除颤脉冲。

图1

ICD 识别心室颤动,自动释放 15J 高能量除颤成功

5. 信息储存记忆功能 . ICD 还具有信息储存记忆功能,可将心律失常发作以及治疗过程的信息(包括数据以及 心内电图)储存起来,医生可根据临床需要,随时通过体外程控仪,读取储存的信息,以帮
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助临床诊断,判断 ICD 治疗效果,以及及时地调整诊断和治疗参数。以 Medtronic 7227 型 ICD 为例,它可将每次随访期间(如 3 个月)的所有快速室性心律失常发作的时间、次数以及 治疗结果的信息储在 ICD 里,若发生除颤或抗心动过速起搏治疗,它可详细记录室速或室 颤发生时间,发作时的心率,得到ATP或除颤治疗的情况,以及治疗前后的心内电图。随 着技术进步,ICD 的信息储存容量不断增加,目前新一代的 ICD 可储存长达 30 分钟的心内 电图,为医生判断和分析 ICD 的工作情况提供了有价值的信息。

三,ICD 治疗的适应症

最早植入的适应症是:病人患有顽固性 VT/VF,药物治疗无效,并且至少两次发生心脏 停搏。后来这个严格的标准被放宽为,病人只发生一次心脏停搏,或病人患有持续性室速伴 有血液动力学改变, 而药物治疗无效并不适合外科手术治疗的患者。 随着第 3 代抗心动过速 起搏功能的 ICD 系统的开发和应用,适应症进一步放宽。 ICD 治疗的适应症主要是两类人群:1)既往有持续性室性心律失常病史的患者;2)室 性心律失常的高危患者。ACC/AHA/NASPE 根据意见是否一致以及证据水平(表 1)制定了 新的 ICD 治疗指南(表 2) :非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停;伴 有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速或无器质性心脏病的自发性持续性室性心动 过速,但对其它治疗无效;原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临 床表现的持续性室速或室颤,而药物治疗无效、不能耐受或不可取;伴发于冠心病、陈旧性 心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速, 在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速, 而 不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制; 心肌梗死后 1 个月或冠状动脉搭桥术后 3 个月, 左室射 血分数≤30%(基于 MADITⅡ试验) 。表 1 和 2 已详细论述了上述适应症。 表 1 植入器械的指南
I 类:意见一致,公认应植入 II 类:意见分歧 IIa 类:意见倾向于植入 12

IIb 类:意见倾向于不植入 III 类:意见一致,不同意植入 依据级别 A 级:资料来源于多个随机的临床试验,并包含了大量病例 B 级:资料来源于数目有限的临床试验,且所包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验的 资料分析或是观察性注册资料 C 级:以专家们的一致意见作为建议的主要依据

表2
I类

2002 年 ACC/AHA/NASPE ICD 治疗适应症

1. 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。 (依据等级:A). 2. 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速。 (依据等级:B) 3. 原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,而药物治 疗无效、不能耐受或不可取。 (依据等级:B) 4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续 性室速,而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。 (依据等级:A) 5. 无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速,对其它治疗无效。 (依据等级:C) IIa 类 心肌梗死后 1 个月或冠状动脉搭桥术后 3 个月,左室射血分数≤30%。 (依据等级:B) IIb 类 1. 推测心脏骤停是由于室颤所致,而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。 (依据等级:C) 2. 在等待心脏移植术时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状(例如:晕厥)。 (依据等级:C) 3. 诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。 (依据等 级:B) 4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发持续性室速 或室颤。 (依据等级:B) 。 5. 病因未确定的晕厥反复发作,伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可 引起晕厥的原因。 (依据等级:C) 6. 不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支传导阻滞和 ST 段抬高(Brugada 综合症)。 (依据等级:C) 7. 严重器质性心脏病患者发生的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时(依据等级:C) III 类 1. 原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常。 (依据等级:C ) 2. 无休止的室速或室颤。 (依据等级:C) 3. 室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管消融所消除,例如伴随预缴综合征的房性心律失常、右室流 出道室速、特发性左室室速或分支性室速。 (依据等级:C) 4. 由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常。 (依 据等级:B) 5. 明显的精神性疾患,可能被器械植入术所加重或是不能进行系统的随访。 (依据等级:C) 6. 预期生存期≤6 个月的终末期疾病。(依据等级:C) 7. 有左室功能障碍和 QRS 时限延长而无自发的可诱发的持续或非持性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁

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路手术的冠心病患者(依据等级:B) 8. NYHA 分级 IV 级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭者(依据等级:C)

这个指南是 ACC/AHA 专家组在复习和审阅了大量发表的文献和可获得的结局资料后 制定的。由于 ICD 技术的进步以及早期的观察性报道和许多大系列的前瞻性随机试验的结 果,这个新的指南反映了当前发表的文献资料,这些资料证实了 ICD 对危及生命的室性快 速心律失常的治疗稗益远远优于抗心律失常药物治疗和其他治疗。 ICD 已经被证明能防止心 脏性摔死,且最近已表明 ICD 与抗心律失常药物相比,减低总死亡率 20%~54%。再者,许 多研究已表明 ICD 能有效地终止 99%危及生命的室性快速心律失常。

四, ICD 植入技术 (一)经静脉电极导线植入 非开胸电极植入系统目前广泛应用于临床。93 年,美国 FDA 正式批准通过了第三代的 非开胸除 ICD 系统,使 ICD 的植入量进一步增长。自 1994 年以来,经静脉单极除颤系统开 始在临床应用,进一步简化了手术过程,提高了除颤效果,推动了临床的广泛应用。临床应 用结果表明,至少 95%的患者采用非开胸 ICD 系统可以得到满意的除颤阈值。国内自 1996 年开始应用非开胸 ICD 系统,发展较快。 目前在临床上应用的非开胸植入 ICD 系统根据除颤电极的构成大致可以分为两类: 1.以心内线圈电极为主的除颤系统。虽然各个厂家设计有所不同,但右心室的三极感知和除 颤电极基本相同, 经静脉植入的心内膜三极感知和除颤电极, 在此之后为一用于除颤的线圈 电极。此线圈电极需与另一电极构成除颤电路。另一除颤电极的设计各厂家有所不同。CPI 的 Endotak 系统在心室感知除颤电极的心房段加设另一线圈电极,构成除颤电路。这些系统 在临床应用时, 大多数患者可得到满意的除颤效果, 但仍有相当一部分患者不能得到满意的 除颤阈值,而改用其它非开胸 ICD 系统或开胸植入 ICD 系统。

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2.单极除颤系统。单极除颤系统是指除颤器外壳本身作为除颤的一个电极,与心内的线圈除 颤电极构成除颤电路。该系统具有以下特点:(1)手术操作进一步简化,只需经静脉植入一 根三极的感知与除颤电极, 将除颤器直接埋于左胸前的皮下或胸肌下, 由右心室的线圈电极 与左胸前的除颤器外壳构成除颤电路。(2)除颤阈值低,因为除颤器外壳作为除颤电极,大 大地增加了除颤电极的面积,从而进一步有效地降低了除颤阈值。 (二)除颤阈值测试 当感知和除颤电极导线固定后,电极与体外除颤测试系统连接进行除颤阈值测定。进行 除颤阈值测定时,首先需要诱发心室颤动。室颤的诱发方法有两种,一种为 T 波电击,即 在 T 波易损期上以低能量电击诱发室颤,另一种方法为 50Hz 交流电刺激,两种方法均能非 常有效的诱发出室颤。 虽然除颤阈值的标准各个医学中心有所区别, 但大多数医院采用连续 两次 20J或以下的能量能有效除颤作为成功标准,即除颤阈值等于或低于 20J,才可考虑 电极与脉冲发生器连接,并将脉冲发生器植入。也有某些医院采用 15J作为植入 ICD 的标 准。 目前 ICD 系统最大除颤能量在 30~34J, 除颤阈值应低于最大的除颤能量 10J以上(安 全界限),以保证最大能量释放时高于 95%的成功率。某些新的 ICD 系统最大释放能量可达 35~40J。可以允许植入 ICD 时除颤阈值为 20~24 个J。完成阈值测定后,将脉冲发生器 与电极连接,诱发室颤,检验整个 ICD 系统感知心律失常和除颤功能及效果。 (三)除颤器植入 目前临床上应用除颤器均埋藏于患者胸前(图 2) ,作为单极除颤系统的一个极,除颤器 必须埋藏在左胸前。 ICD 胸前植入可埋于肌肉下囊袋或皮下囊袋, 视患者胸前皮下组织而定, 若患者较瘦,皮下脂肪少,可将 ICD 埋于肌肉下,对于皮下脂肪较多的患者,可将 ICD 埋 于皮下囊袋。以往的 ICD 植入手术通常在手术室进行,由于非开胸除颤系统简化了手术过 程,目前大多数在导管室进行,由心内科医生植入。

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图 2 经静脉植入 ICD 后的 X 片影像

五.双腔 ICD

研究表明:埋藏式心律转复除颤器经常会发生误放电,误放电的比例可达 27~41%,使 植入 ICD 的患者生活质量下降,而误放电多发生于患者出现室上性的快速心律失常,如心 房颤动,心房扑动,室上性心动过速,窦性心动过速等等。因此如何准确地识别室性心动过 速和室上性快速心律失常是减少误放电的关键。双腔 ICD 增加了心房电极导线,可直接记 录心房的电活动,为准确识别室上性快速心律失常提供了条件。以 Medtronic Gem DR 双腔 ICD 为例,双腔 ICD 采用分别心房 P 波与心室 R 波的逻辑关系来准确区分室上性与室性心 律失常。另外结合心率指标 R-R 间期规律指标等进一步提高了识别的准确率。 当发生室性心动过速时。P 波与 R 波无固定关系,即房室分离,ICD 将通过分析 8 个心 室间期,以及 P 波活动来确认房室分离, 当出现以下情况时,确认为房室分离:在心室间期内无心房事件,或平均 PR 间期与前 8
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个平均 PR 间期不等,差别超过 40ms。 应用双腔 P-R 逻辑分析指标可明显减少不适当地识别导致的误放电,临床研究报道,300 例应用双腔 ICD 患者采用 P-R 逻辑分析指标,在随访过程发生的 1092 次心动过速发作中, 室速和室颤动识别率为 100%。 92%的所有发作被准确分类和识别, 与单腔 ICD 单纯应用频 率识别指标相比,减少误放电 72%,明显的提高了植入 ICD 患者的生活质量。

研究表明, 植入 ICD 的患者有许多伴有心动过缓, 需要双腔起搏治疗, 与单腔 ICD 相比, 双腔 ICD 除了可更准确识别和治疗快速室性心律失常,而且更有效地用于治疗心动过缓。 此外,一些病人合并有快速房性心律失常,以及心功能不全,双腔起搏对于这些患者将优于 单腔起搏。Higgins 等报道了 122 例植入 ICD 患者中,有 35 例(28.7%)符合 ACC/AHA I 类起搏适应证。Iskos 等报道了 398 例接受 ICD 治疗患者,随访 3 年,最终 22%患者另外植 入了或需要植入双腔起搏器。 Best Study 于 1999 年公布结果, 该研究回顾分析了美国 Mayo Clinic 253 例植入 ICD 的患 者,分析有多少患者需要双腔 ICD 治疗,其中,11%因心动过缓明确需要起搏治疗(已植 入起搏器患者或 NASPE I 类起搏适应症) ,约 28%患者需要双腔起搏(为 NASPE II 类适应 症, NYHA 心功能分级 III、 级)14%为可能需要双腔 ICD IV , (有阵发性房颤时, EF<20%) 或 。 因此,约 53%的植入 ICD 患者可能需要双腔 ICD 治疗,使患者从中受益。因此双腔 ICD 与 单腔 ICD 相比,有下列优点: (1) (2) (3) (4) 植入 ICD 的部分患者中需要心动过缓起搏治疗。 房室顺序起搏对于心功能不全者可改善或保持心功能。 基于心房起搏的双腔起搏可防止一些快速房性心律失常发作。 双腔 ICD 可以准确识别室上性快速心律失常,减少误放电。

六 三腔 ICD COMPANION 临床试验
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约 30%的心衰患者由于传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并 QRS 增宽的 25-30%的严重心衰患者, CRT 改善收缩功能并逆转左室重构, 两者均为扩张性心肌病(DCM) 临床表现的病生理机制; 对于缺血性心肌病伴或不伴心力衰竭患者, ICD 治疗降低了病死率 (MADIT-Ⅱ) 。从理论上讲双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗(三腔 ICD,图 3)可降低 心衰患者的死亡率。

三腔 ICD,图 3 2003 年 3 月在美国 ACC 年会上, Bristow MR, Saxon LA, BoehmerJ, 等领导的心力衰 由 竭患者药物.起搏和除颤器治疗对比研究 COMPANION (COMParison of MedicAl Therapy, PaciNg, and DefibrillatION In Heart Failure)临床试验指导委员会正式公布了 COMPANION 试验的结果。心脏再同步治疗(CRT)降低慢性心力衰竭患者住院次数,心脏再同步治疗+ 埋藏式除颤器(CRT+ICD)可降低病死率。 COMPANION 主要入选标准:NYHA 分级Ⅲ或Ⅳ;NSR, QRS≥120ms, PR 间期>150ms; LVEF≤35%, LVEDD≥60mm;适宜的药物治疗;包括 Β 阻滞剂(至少 3 个月) ,利尿剂, ACEI/ARB。
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主要终点:死亡或距再次入院时间(均包括所有原因) 。再入院定义:除为行 CRT 或 CRT-ICD 治疗外所有原因入院者; 包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过 4 小时。 次要终点:所有原因的病死率,心脏疾患患病率,极量运动试验(亚组研究) 。 首例患者于 2000/1/24 入选。 入选患者 1520 例, 随机分为药物治疗, 双心室起搏治疗 (CRT) , 双心室起搏+除颤器(CRT+ICD)治疗三组,进行前瞻性随访。2002/11/18 研究管理委员会 认为:研究已达到主要终点事件(~1000)的靶目标数,中位随访时间 16 个月。对于主要 终点事件(CRT 与 CRT-ICD 组) ,以及病死率(CRT-ICD 组)已接近或超出预定的有效性 监测界限。建议终止病例入选,并于 02/12/1 停止有效性随访。 COMPANION 初步研究结果 &S226; CRT 与 CRT-ICD 均可减低联合终点事件(总死亡率,及或心衰入院率) &S226; CRT 治疗使病死率呈下降趋势(12 月率降低 24%) &S226; 联用 ICD 与 CRT 治疗使病死率进一步下降, 导致后者明显降低 (12 月率降低 43%) &S226; CRT-ICD 组中,缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别

七.ICD 防止心脏性猝死效果评价

1· ICD 与抗心律失常药物 (1)AVID 试验。以往与安慰剂对照的临床研究已证实胺碘酮可有效地改善心肌梗塞后 室性心律失常患者的生存率。虽然 ICD 已在临床证实可防止心源性猝死的发生,但一直没 有随机的大规模临床试验来比较是否 ICD 治疗优于抗心律失常药物。1993 年由美国国立心 肺血研究所组织了 50 个美国和加拿大的医学中心开展了抗心律失常药物与埋藏式除颤器 (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillation,AVID)的临床试验。试验目的是比较对于 室颤或只有血液动力学改变的顽固性室速患者应用 ICD 与抗心律失常药物胺碘酮或索他洛 尔(sotalol)相比,是否可降低总死亡率。
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1993 年进行了预试验,1994 年开始正式试验,共有 1016 例患者进入研究,入选试验的 患者条件: (1)发生过 VF。 (2)发生过 VT 伴晕厥。(3)VT 无晕厥但 EF<0.4 以及收缩压 <80mmHg,接近晕厥患者。试验随机分为两组,一组应用抗心律失常药物胺碘酮或索他洛 尔,另一组应用非开胸 ICD 系统。经过三年的前瞻性随访, AVID 临床试验于 1997 年宣告 结束,并公布了结果:507 例患者被分配接受植入型除颤器治疗,有 509 例患者被分配接受 抗心律失常药物治疗,结果:与抗心律失常药物组(122 例死亡)相比,接受除颤器治疗的 患者在整个的研究过程中具有较好的生存率, 这些生存率的数字代表了在一年、 二年和三年 死亡率分别降低(95%的可信限)39±20%;27±21%和 31±21%。由植入型心脏复律除颤器 发出抗心动过速起搏和电击室性心动过速患者中比心室颤动患者更常见。 接受除颤器治疗包 括抗心动过速起搏或电击的累积病人百分比如下: 对于室性心动过速患者, 个月时为 36%, 3 一年时为 68%,两年时为 81%,三年时为 85%;对于心室颤动患者则分别为 15%、39%、 53%和 69%(P<0.001,室速患者对室颤患者。 总之,埋藏式心律转复除颤器与抗心律失常药物(胺碘酮或索他洛尔)相比,第一年可降低 总死亡率 39%,第二年和第三年可降低总死亡率 27%和 31%(图 4) 。结论:对于致命性室 性心律失常患者,ICD 应作为首选治疗。

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图4

AVID 试验 ICD 组和药物治疗组的 1、2、3 年累积存活率

(2)MUSTT(多中心非持续性心动过速试验) 。目的是比较电生理指导下的抗心律失常药 物与 ICD 治疗效果。1999 年发表结果。共有美国,加拿大 85 个医疗中心参加,入选患者 2 202 例,入选标准为冠心病非持续性室性心动过速,EF<0.4 患者。经过电生理检查诱发出持 续性室性心动过速患者 704 例, 随机分为电生理指导下的抗心律失常药物治疗, 和非电生理 指导下的药物治疗及 ICD 治疗。结果:平均随访 39 个月,与电生理指导下和非电生理指导 下的抗心律失常药物治疗相比,对于冠心病非持续性室性心动过速,EF<0.4 患者 ICD 可降 低心律失常死亡率 73%~76%,降低总死亡率 55%~60%,但电生理指导下的抗心律失常 药物治疗不能改善生存率。

2·预防性 ICD 治疗 预防性 1996 年 5 月在北美心脏起搏与电生理年会上,Moss 教授介绍了 MADIT 试验的初步结果, 引起了很大反响。MADI 试验,即多中心埋藏式自动除颤器试验(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)的主要目的是观察冠心病、室性心律失常(非持续性室速) 患者,应用 ICD 进行预防性治疗,与传统的抗心律失常药物比较是否能降低总死亡率。进 入研究患者的选择标准为 (1)心肌梗塞后 3 周以上, (2)有非持续性室速史, (3)EF<35%。 共有 196 例患者进入试验。随机分为两组,一组为应用 ICD 治疗,另一组应用抗心律失常 药物治疗,包括胺碘同酮,B 阻滞剂,IA 类抗心律失常药物和索他洛尔,药物选择由医生 自行决定。结果平均随访 32 个月中,药物治疗组总死亡率为 39%,ICD 治疗组为 16%,比 药物治疗组降低了 54%。结论,心肌栓塞后高危患者应用 ICD 预防性治疗,与传统的抗心 律失常药物治疗相比,可显著降低死亡率。此试验结果公布以来,一直引起很大争论,是否 应该应用 ICD 对于心肌栓塞后高危患者进行预防性治疗, 尚难下定论, 因为 MADIT 试验毕 竟病例数量较小, 因此还需要进行大规模临床试验来验证此结论。 此外, ICD 治疗价格昂贵,

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对心肌栓塞后高危患者常规应用 ICD 预防治疗,目前不太现实。 从目前临床情况出发, 特别是从 AVID 试验结果得到的启示, 对于致命性室性心律失常患者, ICD 优于抗心律失常药物,应作为治疗的首选。随着 ICD 技术的不断发展,功能的不断完 善,ICD 的治疗适应征也将不断扩宽。

3. 充血性心力衰竭患者猝死的预防 . MERIT-HF 试验中不同 NHYA 分级患者的死因分析表明,近一半的心衰患者死于心律失 - 常,因此 ICD 对心衰患者而言非常重要。心衰患者是否需要植入 ICD 主要参考发生 SCD 的 危险分层以及患者的整体状况和预后, 最终结果要因人而异。 重度心衰患者的预期存活时间 和生活质量不高,ICD 可能不是最佳治疗策略。 MADIT-Ⅱ试验 心肌梗塞后左心室功能不全的患者具有充血性心力衰竭以及心律失常相关猝死的危险。 研究 者推论,既往发生心肌梗塞及左室功能不全的患者,瘢痕组织可能是一个重要的恶性室性心律 失常的触发因素。 多中心自动除颤器植入试验Ⅱ是设计评价既往心肌梗塞伴有左室射血分数 少于 0.30 的患者预防性植入除颤器(不进行电生理检查诱发心律失常)潜在改善生存率的效 果。 试验于 1997 年 7 月 11 日开始,入选患者来自 76 个医学中心(其中 71 个在美国,5 个在欧洲)。 病人入选标准: 患者年龄>21 岁(无年龄上限);进入研究之前一个月或更长时间发生过心肌梗塞(通过发现心 电图异常 Q 波,疑诊心肌梗塞住院期间实验室检查心肌酶水平升高,铊扫描有固定缺损,或心 室造影有局限性运动障碍及血管造影术证实有阻塞性冠状动脉病变);入选试验前三个月内 左室射血分数<=0.30(通过血管造影术,放射性核素扫描或超声心动图检查评价).潜在合格的 入选病人由当地的心血管专科医生,内科医生及家庭医师提供。入选患者不需要进行电生理 检查诱发室性心律失常。 病人提供书面知情同意书后,在获得基本病史,12 导联心电图,以及体格检查后,被随机按 3:2
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比例分配接受植入式除颤器治疗或常规药物治疗。 试验终点为:各种原因引起的死亡。 结 果 入选患者共 1232 例。平均随访 20 个月(6 天—53 个月) 。在最后随访时间两组患者的基础 特点及心血管用药是相似的.试验中,共有 8749 次按时间表随访,常规治疗组 94%,除颤器 组 97%。 应用 Kaplan 和 Meier 评价两组间生存率,两条生存曲线在大约 9 个月时开始分开,此后持 续分离( p=0.007) 。这些生存曲线提示除颤器治疗后死亡率减少。第一年减少 12%,第二 年减少 28%,第三年减少 28%。 此项研究提示植入除颤器可改善既往心肌梗塞后左室射血分数<=30%患者的生存率。与常 规药物治疗相比,除颤器治疗可减少 31%的死亡危险性。电生理检查或诱发室性心律失常 并不作为本试验入选标准。 此次试验显示植入除颤器可以改善既往心肌梗塞伴左心室功能不 全患者的生存率。因此,预防性植入除颤器在这些病人中是值得推荐的。

SCD-HeFT 临床试验 2004 年 3 月, 具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验 (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SCD-HeFT)的结果公布,显示埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗能延长心功能不全 患者的寿命。本研究共收入 2,521 名患者,是目前最大规模的 ICD 临床试验。 其结果显示,中度心功能不全患者,接受 ICD 治疗的死亡率较未植入 ICD 下降 23%。NIH 研究显示对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。 本试验也提示作为预防 性用药,胺碘酮不能提高生存率。” SCD-HeFT 是一个安慰剂对照,分三个亚组的试验。1997 年开始收入患者直至 2001。研究 ICD 和抗心律失常药物对中度心功能不全(纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ-Ⅲ级)伴有左心 室泵功能损害患者的疗效。研究中 1/3 的患者接受了由 Medtronic 公司提供的 ICD,1/3 的患 者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗,1/3 患者接受安慰剂治疗。所有的患者都给于
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了合适、可耐受的心功能不全药物治疗,例如 ACE 抑制剂、β 受体阻滞剂、利尿剂、statins 和阿斯匹林。

十.未来 ICD 的发展

80 年代初只有一个 ICD 生产厂家,生产简单的仅有除颤功能的 ICD。到 80 年代末已有 5 个生产厂家生产高技术、多功能的 ICD,新一代的 ICD 系统将诊断与治疗功能结合起来, 使之更有效地在临床应用, 它已在临床应用。 目前许多厂家积极开发更先进的除颤电流波形 技术(例如双相、4 相脉冲波形)和电流释放系统(双向释放、顺序释放)等,将进一步简化 ICD 植入手术、减少电击能量、提高除颤效果,并可进一步减少电池和脉冲发生器体积。脉冲发 生器的体积减少将使安装过程进一步简化,使脉冲发生器更易埋于胸前。降低除颤阈值、延 长电池寿命也可有意义的降低植入 ICD 的费用,而费用昂贵是影响 ICD 系统广泛应用的重 要因素。 未来 ICD 将朝着多功能方面发展,从目前单一室性快速心律失常治疗向各种心律失常,包 括快速室性、房性心律失常、缓慢心律失常,心功能衰竭等多种治疗发展。这种多功能治疗 仪,心内电极导线,将增至 3~4 根,成为 3 腔或 4 腔 ICD。对于心功能衰竭伴有室内阻滞 患者,可应用双心室 3 腔 ICD(CRT-D) ,既可治疗心律失常,又可双心室同步起搏改善心 功能。此外这种多功能治疗仪将装有药物自动释放系统,可预防房性,室性快速心律失常的 发生,以及辅助治疗心力衰竭。这种仪器在心腔内的导线上装有监测装置,可自动感知室性 早搏和测算心率变异, 当出现频发室性早搏或心率变异性减低时, 它将自动在心腔内释放抗 心律失常药物,防止室性快速心律失常的发生。此外,它在心腔电极上装有测量心腔内压力 和心肌阻抗的装置,当心功能恶化,它将自动释放利尿剂、强心剂和扩血管药物等,对于长 期抗凝服用华法令的患者,它将自动定期测算体内的凝血状态,并自动释放高效华法令。上 述很多技术实际上已经处在实验研究和临床研究阶段,有望在不远的将来应用于临床。
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标签: 健康常识

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“AED”应普及公共场所 应普及公共场所
http://www.sina.com.cn 2009 年 09 月 15 日 04:47 新晚报

8 日上午,市民老张突发心脏病,同事们虽在第一时间将老张送到最近的医院抢救,但 3 个多小时后,老张还是离开了家人和朋友,年仅 54 岁。老张的家人说,心源性猝死让老 张过早离去…… 逝去的生命给我们一种警示: 在国外公共场所普及、 可在第一时间对心脏病突发者进行 有效治疗的 AED(自动体外除颤器),应在哈尔滨市公共场所广为推广。 心源性猝死与“黄金 6 分钟” 心源性猝死, 百度百科上的病理解释为: 心脏病导致猝死的直接过程是急骤发生的严重 室性心律失常,即室颤(心室颤动的简称,是引发心脏骤停猝死的常见因素之一,指心室出 现迅速无规律的抖动。)此时心脏停止收缩,失去排血功能,医学上称之为心脏骤停。此类 心律失常自行转复可能性甚小,如能及时救治,部分患者可成功复苏。 急救医学研究显示,如在心跳停止后 1 分钟内立即进行急救,救治成功率可达 90%,但 成功率也会随着开始进行急救的时间以每分钟 7-10%下降;心跳停止 5 分钟后,救治成功率 仅剩 50%,且脑细胞已经造成不可逆之损伤;一旦心跳停止超过 10 分钟,就会造成脑死。 对于突发此类心脏病的患者来说,想要“起死回生”,就要看在发病后的 4-6 分钟内, 能否得到有效的救治,所以有“黄金 6 分钟”之说。更为直观的说法是:“只有在病房里发 病,救治才赶趟,即便在医院的电梯里发病,都够戗能抢救过来”。 世界范围此类病症在医院外死亡率高达 85%, 主要原因是得不到及时有效的除颤治疗, 即用直流电电击颤动的心脏使其转复为正常心律。 欧美:AED 第一时间提供救治 老张离去,远在日本的亲人回国悼念。得知老张的死因,不禁感慨:要是老张发病时能 用上“傻瓜除颤器”,说不定还有希望。 所谓“傻瓜除颤器”,其学名为自动体外除颤器(英文缩写 AED)。与“傻瓜相机”异 曲同工,其最大特点是无须使用者具备高水平判读心电图能力,只要根据录音指示,接通电 源,按动放电按钮,即可完成心电图自动分析、除颤。在日益普及应用 AED 的欧美,如接受 4 小时学习演练,一般非医务人员市民都能完全掌握。美国心脏病协会(AHA)更是认为,学 用 AED 比学心肺复苏更为简单。 对于突发心脏病的人来说,即便再便捷的交通,也无法在 3 分钟内赶到医院。AED 的出 现, 解决了无法在第一时间对心脏病突发者进行有效治疗的难题。 欧洲及美国很早就展开了

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AED 的普及工作,在美国大城市人口密集度高的公共场所,如机场、火车站、学校、电影院 等,AED 随处可见。日本政府则以立法的形式推动 AED 的普及,部分豪宅更是将其列为房屋 的配套设施,亦有私人购买,防备家人突发心脏病。 哈市:已迈出普及第一步 相关数据显示,我国每年心源性猝死发病总人数约为 54.14 万人,其中 90%发生在医院 外,而我国在医院外发生心源性猝死的生存率不到 1%。尤其东北地区,受气候和饮食等因 素影响,是心脏类疾病的高发地区。 据了解,2008 年为配合奥运,北京大学人民医院、哈尔滨医科大学第二附属医院和上 海交通大学胸科医院先后在院内安装 AED,同时急诊救护车配备 AED,并对保安和相关医务 人员进行了培训。 冰城有幸,成为国内首批安装 AED 的城市之一,但老张的例子告诉我们,AED 虽然方便 实用,但在哈尔滨市公共场所的应用还远远不够。据调查,哈尔滨市的电影院、体育场馆、 中小学校等众多公共场所,几乎都没有安装 AED。这种在关键时刻能够挽回生命的简易医疗 设施,应在哈尔滨市得到更为广泛的应用。 据了解, 与哈尔滨市同期安装 AED 的上海市率先将 AED 放置到地铁站, 冰城应从中借鉴。

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电除颤评分标准
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电除颤仪使用方法及注意事项
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新版电除颤标准化
代码(宋体五号加粗右对齐) 电除颤【适用范围】 1.非同步电除颤适用于心室扑动、心室颤动患者。 2.同步电除颤适用于室速、阵发性室上速、房扑、房颤并伴有血流...
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