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四川省普通高中学生留级申请表.doc


四川省普通高中学生留级申请表

姓 名 身份证号 留级后考籍号 已留级情况 科目 课程 修习 情况

性别 学籍号

原班级 原考籍号 留级后班级

修习模块

学分

因 申请 留级 理由 申请留在级继续修习。 学生签名: 年 月 日 学校 意见 家长签名: 年 月



校长(签名) :

学校(盖章) : 年





县级教 育行政 部门意 见 市(州) 教育行 政部门 意 见

负责人(签名) :

单位(盖章) : 年 月



负责人(签名) :

单位(盖章) : 年 月



(1)本表的学生基础信息、已留级情况、课程修习状况由程序打印,手填无效。 说明 (2)本表一式四份,学生、学校、县(市、区) 、市(州)教育行政部门各一份。 (3)依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动登记。


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