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病情告知书


兴隆县人民医院 病情告知书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号: 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情增加医患间的信任,以利于各项医疗方案的实施, 根据患者目前的病情病情状况,经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下: 目前主要诊断:

简要病情及诊治情况:

可能出现的医疗风险: ? 限于目前的医学技术水平,因疾病是一个动态演变的过程,随时可能出现如下难以预料的情况:

? ? ?

因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外; 治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应; 其它不可预知的风险和意外。

如出现上述情况,我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少,但难以预料, 后果严重,直接危及患者生命,往往在瞬间发生,希望家属能理解并积极配合医务人员工作。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

我已 患者签名

(知晓)并

(理解)上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医师陈述: 我已经将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果等向患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人详细告知,并解答了关于病情的有关问题。 医师签名 签名日期 年 月 日 时 分


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