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乙级及丙级病历评审标准


乙级、丙级病历评审标准

一、乙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

上 级 医 师 患者入院 48 小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级 查房记录 师查房记录 或未在患者入院48小时内 完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利、有无不良 反应,术后注意事项及是否向 患者说明,操作医师签名 会诊记录 常规会诊 48 小时内完成,急会 有会诊医嘱无会诊记录单 诊 10 分钟内到场,并在会诊结 束即刻完成会诊记录 乙级

乙级

一、乙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

疑难病例

对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人(科主任或副高 以上医师)、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟

抢救记录

一、乙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

交接班记 录、转科 记录、阶 段小结

阶段小结:患者住院时间较长,经 缺阶段小结 治医师每月必须对患者的病情进行 总结,内容包括:人院日期、出院 日期、患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况,入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等

乙级

特殊、重大、新手术必须由科室申 缺批文 术 前 讨 论 请并报医务处审批 记录 请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文 申请并报医务处审批

乙级 乙级

一、乙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级 乙级 术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成,并连续记录3天 病危(重 ) 病危(重)通知书各项填写完 有病危(重)医嘱无病危 通知书 整, 1 式 3 份, 1 份交给患者, 1 (重)通知书 份归入病历保存,1份交医教部 死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》 乙级

死亡病历

死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致(临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等)

乙级

一、乙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级 知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级 书 知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托 情同意书,但必须有授权委托书 书签名不一致 医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名 乙级

辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符,报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级 报告单 整无遗漏 疗有正要价值的 报告单

书 写 基 本 各种记录(包括记算机打印病历)应有 缺手写签名 要求 书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替 他人签名。非本院执业医师书写的各种 记录必须经本院执业医师审阅、修改并 签名

乙级

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

病案首页
入院记录

各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级 规范 错误导致严重后果
入院记录由执业医师在患 缺入院记录(或未在 24 小时 丙级 者入院后24小时内完成。 内完成)或非执业医师书写 书写形式符合要求

首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级 录 患者入院8小时内完成 入院8小时内完成或非执业医 师代写首次病程记录
病 重 ( 病 危 )由护士根据相应专科的护 缺病重(病危)患者护理记 丙级 患者护理 理特点书写 录

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

术 前 讨 论 1 级及 1 级以上手术在术前 24 小时内完 未按规定要求进行 丙级 记录 成手术前讨论。 1 ~ 2 级手术根据情况 术前讨论或手术未 由治疗组进行术前讨论, 3 ~ 4 级及以 参加 上手术和危重、致残、新手术、特殊 手术等全科讨论,疑难复杂者在全科 讨论的前提下进行全员讨论。并要求 手术者参加
手术记录 由手术者书写,术后 24 小时内完成; 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时,必须 术后24小时内完成 有手术者签名 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级 疗器械使用登记表(含条形码) 使用登记表(含条 形码)

手术记录

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

麻 醉 术 前 1 级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉 前评估
麻醉记录 1 级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估

丙级

丙级

麻 醉 术 后 1 级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估

丙级

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前 24 小时内对病 情进行手术风险评估,评估后 在相应的栏目中签名
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施 前、手术开始前和离室前进行 核对、确认并签字

丙级

丙级

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录 器 械 清 点 械清点记录,由手术者、器械 记录 护士、巡回护士在手术结束前 清点后及时完成
出院记录 在患者出院后24小时内完成

丙级

缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成

死亡记录

在患者死亡后24小时内完成

死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书 书 疗、特殊检查(治疗)等需取 得患者书面同意方可进行的医 疗活动均应有患方签署意见并 签名的知情同意书
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本 缺必要的授权委托书 书 人无法签知情同意书者必须有 授权委托人签署知情同意书, 但必须有授权委托书 辅 助 检 查 已输血(包括备血)病例应有 缺输血前常规检查项目 报告单 输血前常规检查项目(血常规、 肝功能、血型、肝炎项目、 HIV 抗体、梅毒抗体

丙级

丙级

丙级

二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级

书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级 要求 算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误 要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级 要求 母亲右手拇指印,新生儿性别 拇指印,或新生儿性别错 标注准确 误

书 写 基 本 规范使用医学术语,字迹清晰,整页缺失 要求 语句通顺,标点正确,格式规 范。标注页码,页面整洁,每 页有患者姓名、病案号等基本 信息。排序正确,内容齐全, 不缺页、少页

丙级


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