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冠状动脉造影及CTA的优选二


如何选择冠状动脉CTA及 有创性冠状动脉造影
郑州大学第二附属医院心内科

汤建民

1

汤建民简介
北京大学医学博士 主任医师 硕士研究生导师 郑州大学青年骨干教师 河南省医学会心血管专业委员会委员 郑州市心电生理专业委员会常委 研究方向:复杂冠脉介入治疗和心脏电生理 电话:13525571037 E-mail:tjmgrx@163.com

病历资料
? 患者男性, 62 岁,主因间断性心前区疼痛 3 个 月,加重1天入院。
? 既往胸痛为胸骨后疼痛,向左肩背部放射;多 于活动时发作,休息可缓解;每次持续约 4-5 分钟。

? 发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可 缓解。
? 本次发作持续10分钟,伴微微出汗。

病历资料
? 高血压病史8年,不规律服用多种降压药物。 血压多在160/90mmHg,无头晕等症状。

? 吸烟20年,2包/ 日;不饮酒。无早发冠心病 家族史。
? 未有其他诊疗资料。 ? 查体:
? 身高168cm,体重74Kg。 ? 脉搏60次/分,规整。血压:158/90mmHg ? 双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心脏不大,

无杂音。肝脾未及,双下肢不肿。

初步诊断
?冠心病,不稳定型心绞痛。 ?高血压病,很高危。

病历资料
患者被收入院进一步诊治。 ?查体:
? 脉搏58次/分,规整。血压:150/92mmHg ? 双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心脏不大,

无杂音。肝脾未及,双下肢不肿。

?心电图:窦性心律,左心室肥厚劳损 ?胸片:心肺未见异常 ?生化全项:LDL-C 3.58mmol/L,余(-) ?肌钙蛋白、CKMB:均阴性

问题
? 为确定诊断及下一步治 疗,此患者
? 需要做冠状动脉CTA吗? ? 还是直接建议患者做有创 性冠状动脉造影?

冠心病的检查内容及方法
? 冠状动脉解剖评价 ? 心肌缺血的评价
?直接评价 ?间接评估
?心电图 ?室壁运动

冠心病诊断

? 心脏结构和功能评价 ? 心肌存活的评价
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冠状动脉的解剖评价手段

9

正确选择心血管影像检查手段形势严峻

JACC 2009;53(1):54-70

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冠状动脉解剖评价的适应证
?诊断目的
?原因不明的胸痛 ?有心脏病表现拟除外冠心病者 ?心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者

?指导治疗
?拟行冠状动脉外科手术的患者 ?拟行冠状动脉介入治疗的患者 ?瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠 心病的者

?评价疗效
?CABG,PCI 及溶栓治疗术后

冠状动脉的大体解剖(环-袢模型)

Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography

冠状动脉主要分支模式图
Main LCA: 左主干 LAD:前降支 LCx:回旋支 RCA:右冠状动脉 SN:窦房结支 CB:圆锥支 AM:锐缘支 OM:钝缘支 PD:后降支 PL:左室后支

冠状动脉的节段划分

冠状动脉的分布类型
右 优 势 型 及 超 右 优 势 型 85
左 优 势 型 8

%

均 衡 型 7

%

%

冠状动脉的分布类型
22% 78%

前降支的分布类型

CCTA的基本原理
?经周围静脉注入对比剂 ?采集某一节段图像 ?重组不同心动周期同一时点的图像

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不同无创性方法对冠心病的诊断效能
诊断效能

检查方法
ECG 运动负荷
Echo 运动负荷 Echo Dobu负荷

敏感性(%)

特异性(%)

68
80-85 40-100

77
84-86 62-100

Echo 血管扩张剂负荷
SPECT 运动负荷 SPECT 血管扩张剂负荷 MRI Dobu负荷 MRI 血管扩张剂负荷 CT 冠状动脉钙化 CT MSCTA

56-92
85-90 83-94 83(79-88) 91(88-94) >95 98.1(97.0-99.0)

87-100
70-75 64-90 86(81-91) 81(77-85) 50 89.4(86.0-92.0)
18

CCTA的诊断效能

J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):147

19

CCTA正常可以除外管腔狭窄

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CTA准确显示前降支病变

21

CTA准确显示回旋支病变

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CCTA:CABG桥血管评价

Chronic venous graft occlusion 6 years post CAGB surgery.

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CCTA:多视角完美显示冠状动 脉及其与毗邻解剖结构的关系

Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography

CCTA:多视角完美显示冠状动 脉及其与毗邻解剖结构的关系

Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography

CCTA:多视角完美显示冠状动 脉及其与毗邻解剖结构的关系

Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography

CCTA:右冠脉起源于左窦

Anatomy of the Heart by Multislice Computed Tomography

CCTA:左冠脉起源于右窦

CCTA:冠状动脉肌桥

冠状动脉肌桥

冠状动脉CTA的缺陷
冠脉CTA不能替代有创性冠脉造影
?冠状动脉CTA为非实时图像
? 需要多个心动周期重组,故受心脏移动的影响很 大。这种移动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼 吸及身体移动造成 ?需要较慢的心率及规则的心律 ?不能评价血流及其流动方向(包括侧支循环)

?钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受 影响,并可能高估病变程度 ?不能精确评价狭窄程度,多高估 ?接受较大剂量的X线照射
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移动伪影产生的示意图

31

不同冠状动脉在心动周期中的 移动幅度

32

冠状动脉CTA:移动伪影

33

冠状动脉CTA:移动伪影

34

冠状动脉CTA:移动伪影

35

冠状动脉CTA:移动伪影

36

CCTA:钙化的部分容积效应

37

CCTA:支架的部分容积效应

38

冠脉CTA:高估病变

39

较大剂量的射线暴露

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CTA在冠心病诊治中的价值

Eur Heart J 2013;34:2949–3003

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冠状动脉CTA的适用情况
?用于除外冠心病
?不典型症状等冠心病可能性较低的患者 ?有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病
?急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性 ?非心脏外科手术前除外冠心病

?用于冠状动脉桥血管的检查

?用于冠状动脉畸形的检查
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冠状动脉CTA的不适用情况
?健康体检

?已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者
?冠状动脉存在严重钙化(Agatston钙化积分>400)

?评价是否存在支架内再狭窄
?过敏等不能使用对比剂的患者

?冠状动脉斑块的定性与定量
?心肌存活及心肌灌注的检测与评价
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可能严重影响冠状动脉CTA 图像质量的情况
?意识障碍不能配合的患者
?严重心律不齐的患者

?不能控制的心率过快的患者
?不能进行呼吸配合的患者

?心脏内或附近有金属植入物的患者
?严重肥胖的患者
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冠状动脉造影诊断的限制性
?冠状动脉造影并非100%准确,其存在一 定的假阴性率及非常少的假阳性率 ?不能完全反映血管壁的病变情况 ?对血管腔内的情况不能准确反映 ?对开口部病变显示困难 ?对于弥漫性病变难以准确判断狭窄程度 ?低估病变严重程度,尤其是偏心病变 ?不能准确评价冠状动脉血流情况

冠状动脉造影诊断的限制性
?冠状动脉造影并非100%准确,其存在 一定的假阴性率及非常少的假阳性率
?左主干病变 ?开口部病变 ?临界病变 ?分叉部病变

冠状动脉造影诊断的限制性
左主干病变-造影判断的困难

左图:造影假阴性;右图:造影假阳性

冠状动脉造影诊断的限制性
开口部病变-造影判断的困难

冠状动脉造影诊断的限制性
难以反映血管壁及斑块负荷的情况

冠状动脉造影诊断的限制性
难以反映血管重构的类型

冠状动脉造影诊断的限制性
不能准确显示血管腔内情况及病变性质
右冠状动脉 PTCA 术 后 。 造影示效果良 好,但血管内 超声则示管腔 增大不理想且 有夹层形成。

冠状动脉造影诊断的限制性
难于准确判断病变性质

冠状动脉造影诊断的限制性
投照角度及参照血管的影响

冠脉各部位最佳投照角度

冠状动脉造影诊断的限制性
弥漫性病变影响狭窄程度的判断
由于病变弥漫, 冠状动脉造影 示左主干无明 显病变,但 血管内超声却 显示左主干内 明显斑块及管 腔缩小。

CAG错误的可能原因
?技术因素
?体位选择不当,未清楚暴露病变 ?超选择造影 ?冠状动脉痉挛误认为器质性狭窄 ?造影剂推注技术不当

?病变因素:以某一血管于开口部即完全 闭塞最为常见 ?冠脉变异
?冠状动脉先天性畸形 ?冠状动脉肌桥

冠状动脉造影适应证
?冠心病诊断不明确和通过无创检查不能 提供足够的理由排除冠心病的患者,确定 冠状动脉狭窄的存在和病变的程度。 ?评价不同形式治疗(PCI/CABG)方法 的可行性于适宜性 ?评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进 展和转归。

有创性冠状动脉造影的禁忌证
?绝对禁忌证:碘剂过敏 ?相对禁忌证
?未控制的严重心律失常 ?严重的心功能不全 ?严重的肝肾功能障碍 ?严重的电解质紊乱,尤其是低钾血症 ?出血素质或有出血倾向的患者 ?发热及有活动性感染患者

CCTA vs CAG
CCTA
无创 影像 心率 冠状动脉壁 动脉斑块性质 介入治疗 静态 HR<70次/分,规整 清楚显示 可评价 需再次行CAG

CAG
有创 动态、多角度 无要求 不可显示 不可评价 可评价 直接行PCI

钙化、支架内狭窄 评价欠佳

风险
费用




相对高
相对多

CCTA vs CAG
?诊断目的
?原因不明的胸痛:优选CCTA ?有心脏病表现拟除外冠心病者:优选CCTA ?临床确诊或高度可能者:优选CAG

?指导治疗:
?拟行冠状动脉外科手术的患者:优选CAG ?拟行冠状动脉介入治疗的患者:优选CAG ?瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠 心病的者:优选CCTA

?评价疗效
?CABG桥血管:优选CCTA ?PCI 及溶栓治疗术后:优选CAG


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