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留守儿童基本情况统计表


兴文县留守儿童基本情况登
学校:
姓名 性别 出生年月 就读学校 班级 家庭基本情况

杨永鸿 张炯 郑宇 王兴玉 牟廷刚 张珊 朱珠 牟朝丽

男 男 男 男 男 女 女 女

2000-2-13 2000-7-10 1998-7-2 1999-10-8 1999-8-10

武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随奶奶在家

1999-11-13 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,寄住在伯伯家 1998-10-12 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,跟随爷爷奶奶在家

1998-11-27 建武中学 2015级1班 父母均外出务工,寄住在外公家

填表说明:1. 留守儿童指因父母双方或单亲儿童的父亲(母亲)长期外出务工、学习、工作,只能委托 守儿童范围填报。 2.留守儿童有情况特殊,应在家庭基本情况栏内注明。(如单亲、特困、亲戚抚养等) 3.委托监护人指除学生父母外行使监护权的人员。

儿童基本情况登记表
家长姓名 家庭地址 委托监护人 联系电话 备注

马刚林 甘治香 郑明海 王祖文 牟言忠 张永富 朱子中 牟元付

九丝城镇德行村四组 九丝城镇高兴村三组 九丝城镇高兴村六组 九丝城镇胜利村三组 九丝城镇跃进二组 九丝城镇高兴村二组

马德华 杜玉模 赵舟全 王跃清 牟业祥 易桂元

6912732 18783183011 13795836045 15528258589 18090953979 15680282403 18208290194

九丝城镇龙泉村云丰组 张友权 毓秀苗族乡互利村六组 张安从

工、学习、工作,只能委托其他监护人监管的未成年人。因故失去父母的孤儿可列入留

特困、亲戚抚养等)


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