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PICC的维护与护理


PICC 的维护与护理
护理原则:要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力

日常护理
一:敷料更换 1:洗手,戴口包 2:评估病人的穿刺部位 3:备齐用物至病人床旁,核对床号和姓名 4:暴露导管穿刺部位,在手臂下垫一次性治疗巾,自下而上去除敷料,注意切忌将导 管引出体外 5:用快速消毒液消毒手 6:备无菌透明敷料、无菌免缝胶带、20ml 注射器、头皮针、肝素锁及无菌纱块 7:将适量酒精、碘伏分别倒入治疗碗内 8:戴无菌手套 9:抽吸生理盐水 20ml 与头皮针连接,并排气 10:用酒精棉球消毒距穿刺点 1cm 以外皮肤,第一个棉球顺时针消毒,第二个棉球逆时 针消毒,第三个和第四个棉球分别消毒体外导管、连接器及肝素锁,第五个棉球再顺时 针消毒 11:用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤,方法及范围同酒精消毒,待干 12:用无菌纱块衬垫取下原有肝素锁,酒精消毒连接器 13:更换肝素锁,并用脉冲方法(冲一下停一下)冲洗导管 14:将体外导管放置呈 S 型弯曲,用免缝胶带第一条固定连接器后覆盖透明敷料,第二 条自连接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上,第三条覆盖在第一条与透明敷料接壤 处,第四条横行固定在连接器的延长管上,第五条固定在肝素锁上 15:在免缝胶带或透明敷料、治疗卡上注明换药者姓名、日期和时间 16:妥善安置病人,整理用物 17:洗手,记录 二:冲管 1:目的:将导管内残留的药液冲入血流,避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍 禁忌。 2:材料:小于 10ml 的注射器可产生较大压力,如遇导管堵塞可导致导管破裂,严禁使 用小于 10ml 的注射器。 3:冲管液: 小儿:10u/ml 稀释肝素液(一支 12500u 肝素加 0.16ml 入 100ml 生理盐水中) ,每 8 小时 冲管一次(具体频率视情况而定) 成人:100u/ml 稀释肝素液(一支 12500u 肝素加 1.6ml 入 100ml 生理盐水中) ,每 12 小时 冲管一次(具体频率视情况而定) 4:冲管方法:用注射器推注的方法进行,采用推一下,停一下的冲洗方法(即脉冲) , 使冲管液在导管内形成小漩涡,有利于把导管内残留的药物冲洗干净。 三:封管 1:目的:保证导管内正压,保持通畅的静脉输液通道 2:材料:同冲管 3:原则:SASH 原则。在给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗,以避

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免药物配伍禁忌的问题,而最后用肝素溶液封管。其中 S-生理盐水、A-药物、S-生 理盐水、H-肝素溶液 4: 封管液量: 导管容积的 2 倍+辅助延长管的容积。 通常成人为 1-2ml; 小儿为 0.5-1ml。 5:方法:正压封管。在封管时必须使用正压封管技术,以防止血液回流入导管尖端, 导致导管堵塞。在注射器内还有最后 0.5ml 封管液时,以边推注药液边退针的方法,拔 出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。 四:导管拔除 一般情况下,导管拔除非常简便。平行静脉方向,捏住导管尾部,沿直线向外拉, 每次 5-10cm。当拔管遇有阻力,暂固定导管,实施热敷,直到导管松动,最终拔除导 管为止。

并发症护理
一:机械性静脉炎 1:原因: ①:与选择导管的型号和血管的粗细不当有关 ②:穿刺侧肢体过度活动 ③:与选择导管的材料过硬有关 ④:穿刺者技巧 ⑤:导管尖端的位置 ⑥:病人状况 ⑦:头静脉进入 2:症状:沿静脉走向的发红,肿胀,疼痛,有时可以表现为局部症状,局部硬结。 3:预防: ①:穿刺前介绍穿刺程序,应用目的,使用好处,做好心理护理,降低应激反应的强烈程度 ②:穿刺过程中保持与病人良好的交流 ③:接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉,或用无粉手套 ④:将导管用生理盐水充分湿润或浸泡在生理盐水中 ⑤:送管中动作轻柔,尽量匀速运动 ⑥:根据患者的血管状况选择合适型号的导管 ⑦:PICC 置管后 1-2 天再行化疗,可显著降低机械性和化学性静脉炎的发生 4:处理: ①:休息并抬高患肢,促进静脉回流,缓解症状 ②:在肿胀部位给以隔湿热敷(使用热水袋) ,温度控制在 50℃,每次 20 分钟,休息 30 分 钟后再敷效果更好 ③:肿胀部位使用如意金黄散,消肿效果好 ④:选择其他一些消肿软膏:如喜疗妥,扶他林 ⑤:减少活动,避免肘关节活动 ⑥:适当增加手指的精细,灵巧活动,如握拳松拳运动 ⑦:若三天后未见好转或更严重,应拔管 二:化学性静脉炎 1:原因: ①:刺激性药物

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②:PH/渗透压超出正常范围 ③:不合理的稀释 ④:快速输注 ⑤:微粒 ⑥:留置时间过长 ⑦:导管尖端位置 2:预防: ① :确认导管尖端的位置 ② :充分的血液稀释 ③ :合理的药物稀释 ④ :过滤器的应用 3:处理: ①:通知医生 ②:拔管 三:细菌性静脉炎 1:原因: ①:穿刺点污染 ②:导管接头污染 ③:静脉滴注的药物被污染 ④:不正确的洗手,不正确的皮肤消毒 ⑤:操作时未遵循无菌原则 ⑥:敷料固定、护理不良 ⑦:导管的纤维包裹鞘,或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基 2:临床表现:发热、寒战、血压过低、休克、换气过度、呼吸衰竭、腹部疼痛、恶心、呕 吐、突发性意识不清 3:症状特点: ①:没有其他明确的局部感染 ②:正在使用血管内留置器材 ③:穿刺点局部炎性表现甚至化脓 ④:细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等 ⑤:冲洗导管后立即发生发热或寒战 ⑥:常规抗生素较难控制感染 ⑦:一旦拔除导管,症状显著改善 4:预防:降低细菌沿导管生长的几率非常重要 ①:最大限度的做好无菌防护 ②:妥善选择穿刺点 ③:保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 ④:预防性应用抗凝剂或溶栓治疗 ⑤:含预防感染设计或抗菌物质的导管 ⑥:选用高水汽渗透性的透明敷料贴 ⑦:使用适当的缝合固定技术 ⑧:限制使用输注 TPN 的导管腔输注其他药物 ⑨:减少对已留置导管器材的无谓触动 ⑩:有些观点建议采用抗生素封管(万古霉素)

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注意:常规应用广谱抗菌药膏可能会使真菌的生长几率增加 5:拔除感染导管的指征: ①:血培养呈阳性,且找不到其他感染源,而病人感染症状持续 ②:虽无全身症状,但穿刺点有发红、变硬、疼痛、渗出 ③:有发生蜂窝组织炎或菌血症的趋势 ④:有观点认为,白细胞升高和(或)发热,即使没有局部发红、肿胀、疼痛或分泌物也应 拔管 注意:拔管后抽血送血培养-外周取血和经导管取血 四:血栓性静脉炎 1:定义:由于血栓生成而表现的静脉炎症状 2:临床表现: ①:大多数没有临床表现 ②:注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼 痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺麻感、颜色改变,皮肤温度改变,液体自穿刺点处回漏 ③:注意观察神经学方面的表现或症状:头痛、视神经乳头水肿、癫痫发作、视觉紊乱、恶 心呕吐 ④:通过造影检查确诊 ⑤:评估导管是否能继续使用 3:治疗: ①:治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据 ②:拔除导管 ③:抗凝治疗 ④:溶栓治疗 4:预防: ①:根据血管粗细,选择能满足治疗需要的最小规格的导管 ②:选择由不易生成血栓的材质做成的导管 ③:穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 ④:对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 ⑤:保持导管末端在适当位置 五:穿刺点感染 1:症状:分泌物、红、肿、痛、一般无全身症状 2:原因:与无菌技术有关、皮肤消毒不良、敷料护理不良、洗手技术、患者免疫力低下 3:处理:严格无菌技术、遵医嘱给予抗生素治疗、加强换药、细菌培养 六:导管堵塞 1:症状:给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止 2:非血凝性: ①:原因:维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导 管易位 ②:预防:选择适宜的器材; 给以充分,正确的导管冲洗; 置入后行胸片检查,确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象; 定期复查胸片。 ③:应对:脂类的堵塞:70%ETOH(酒精) 、0.1%NaOH 易溶于酸性药物的沉积:0.1%HCL 易溶于碱性药物的沉积:NaHCO3

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3:血凝性: ①:原因:导管末端位置不当或导管发生易位 导管维护不当 高凝状态 胸腔内压力增加 ②:预防:导管末端位置保持正确 正压封管,脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物 4:处理: ①:检查导管是否打折,病人体位是否恰当 ②:确认导管尖端位置是否正确,有无紧贴静脉瓣 ③:用 10ml 注射器缓慢回抽,血凝块是否抽出(注意不可用暴力推注清除凝块,可导致导 管破裂或栓塞) ④:溶栓治疗 ⑤:直接注入溶栓药物或负压注射技术 ⑥:如果不能溶解堵塞物,可行放射造影检查排除: -导管易位 -导管损伤 -导管外的血管有堵塞 七:导管拔除困难 1:发生率:0.9-7% 2:原因:血管痉挛或血管收缩 静脉炎 血栓形成 感染 导管易位 3:预防:将导管末端保持在适宜的位置轻柔地、缓慢地、逐渐拔出 4:处理: ① :感觉有阻力时应停止撤管 ② :热敷,解除痉挛 ③ :避免沿血管走行加压 ④ :持续性的拔除阻力应考虑行放射检查-除外血栓和导管打结 ⑤ :极个别的时候需要考虑手术取出 ⑥ :注意:试图强行拔除导管可能加重血管收缩和(或)导致导管 断裂,形成导管栓 塞!

PICC 使用中常见问题
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一:导管断裂 1:原因: ①:体外部分断裂:未预冲导管、撤导丝时划伤导管、不正确的固定或换药不当、高压注射 所致 ②:体内部分断裂:送导管时镊子损伤导管、损伤的划破导管所致 2:预防:①不要用力冲管 ②使用 10ml 以上的注射器 ③正确固定 ④不要在导管处缝合或使用缠绕胶带 ⑤避免使用利器 3:处理: 体外部分断裂:修复导管、拔管 体内部分断裂: ①:快速反应处理 ②:加压固定导管,用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带,病人制动 ③:X 线确定导管断裂位置 ④:行静脉切开术,取出导管 二:怀疑导管断裂,形成导管栓塞 1:在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 2:止血带松紧适宜,以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 3:随时检查桡动脉脉搏 4:同时通知医生 5:止血带应由医生取下 6:限制病人活动 7:拍胸片确认导管断端的位置 8:导管栓塞治疗:静脉切开取出 9:开胸手术取出 10:在导管室用抓捕器取出 三:导管内返血 1:做到正压封管,可以有效预防 2:原因:导管易位 突然的胸腔内压力增高 3:处理: ①:在发现返血的第一时间用 20ml 或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管 ②:解决导管受损、导管易位,修理、拔出导管、更换导管 四:穿刺点渗液 1:原因: ①:病人处于低蛋白血症期 ②:血液、肿瘤、老年病人全身状况差,伤口趋向于不易愈合 ③:淋巴管受损 ④:导管于穿刺点下,血管外发生破损 ⑤:纤维蛋白鞘形成 ⑥:液路不通:导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通 2:处理:纠正原发病或原因,蛋白输注,纤溶剂使用

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穿刺点处加压包扎 拔出导管 五:穿刺点渗血 1:原因: ①:凝血机制异常的病人 ②:导管自由进出穿刺点频繁 ③:穿刺位置不佳:恰在活动最深,最多处,或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近 ④:压迫位置不正确 2:处理: ①:加压包扎:施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处,弹力绷带,沙袋等 ②:解决导管自由进出 ③:选择肘关节下两横指的位置进针,导管在皮下能走一小段再进血管最佳 六:单纯的穿刺侧肢体肿胀 1:原因:单纯的静脉回流障碍 机械刺激性静脉炎 2:处理:抬高患肢 患肢热敷 肿胀时减少肢体活动 七:能抽回血,不能输液;能输液,不能抽回血 1:原因: ①:有异物堵塞肝素锁的液体流通口 ②:误穿入动脉系统 ③:导管尖端贴附于血管壁 2:处理: ①:更换肝素锁-作为预防,可以考虑使用无针连接系统 ②:拔除导管并充分压迫止血 ③:适当调整导管位置

临床常见问答
1:怎样防止导管自由进出体内? 导管自由进出体内通常都是由于导管固定不良引起。正确的导管固定方法为:摆放 S 形弯曲-无菌胶布固定圆盘或连接器-贴以无菌透明贴膜(下缘与圆盘或连接器的下缘平 齐)-胶布蝶形交叉加强固定-胶布横固定肝素帽。 2:输液速度与静脉炎有什么关系? 静脉输液时,若输液速度大于血流速度,则静脉炎发生率明显增加,液流率大于血流 率时,将出现: 1:血管侧压力增高,易出现机械性静脉炎 2:血液回流受阻,静脉压增高,更易出现机械性静脉炎 3:血液回流受阻,没有大量的血液稀释药物,药物对血管壁的刺激性增高,易出现化学性 静脉炎 4:血液回流受阻,血管壁失去正常的血液营养供应,易出现渗漏 3:BD 留置针或 PICC 导管放置在血管中,对血管壁有影响吗?

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没有。 留置针是由 BD 的专利材质 BD Vialon 制成, PICC 导管是由硅胶或聚脲胺 BD 脂制成,两者材质柔软,生物相容性高,在血管内成漂浮状态,不会对血管壁造成影响。

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