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中国人体器官捐献登记表


中国人体器官捐献登记表
省份: 编号:

姓名 民族 证件类型 学历 邮编 亲属姓名 1 住址 亲属姓名 2 住址

性别 籍贯 身份证□ 护照□ 其它 职业 E-mail 关系

出生年月 住址 证件号码 住宅电话 血型 证件号码 住宅电话 关系 证件号码 住宅电话 A□ B□

国籍

手机 O□ AB□ RH–□

手机

手机

捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官,我们已阅读以上声明及相关法律法规,同意并完全代表 捐献者 其他 ( 作出死后无偿捐献:肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏 □ 小肠□ ) (用√选择,可选多项) ,用于临床、教学和科学研究。

亲属签名: 亲属签名:

(与捐献者关系: 与捐献者关系:




注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。





登记单位:

登记人:

登记时间:

编号:

中国人体器官捐献志愿书
我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命, 是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后 无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。 我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发 生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。

我的相关信息: 姓名: 证件类型: 证件号码: 联系地址: 联系电话: E-mail: 我志愿捐献: 肾脏□ 胰腺□ 其他( 肝脏□ 脾脏□ 心脏□ 小肠□ ) 肺脏□

签名:

时间:







编号:

秘密

山 东 省 遗 体 捐 献 申请登记表
申 请 人: 联系方式:

登记机构: 单位地址: 联系方式: 经 办 人:

接受单位: 单位地址:

联系方式: 负 责 人:
山东省红十字会印制

遗 体 捐 献 同 意 书

我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业,为祖国医学教 育和提高疾病防治工作水平,贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。 此致 敬礼

申请人签名: 年 月 日

【申请人信息】

身份证复印件正面

身份证复印件反面

工作单位或居住地的居(村)民委员会名称:

联系方式: 职业: 籍贯: 健康状况: (如患疾病,请注明)

【捐献意愿】
(请在选项框“□”内打“√”和“×” ) 1、遗体接受单位: 2、遗体捐献用于:医学教育□ 医学科研□ 临床医疗□

3、捐献遗体:整体□或部分□ (请注明另行捐献器官或组织的名称: 肾脏□ 其他 4、遗体捐献时是否留遗发作纪念: 是□ 5、遗体使用后是否留骨灰: 是□ 否□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏□ 小肠□ ) 否□ 角膜□

6、遗体捐献可委托以下人员为执行人: (1)近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人) (2)关系密切的亲友 (3)工作单位、居委会、村委会、养老机构 (4)其他有关单位

执行人 姓 名

性别

年龄

联系方式

与捐献者 关 系

7、备注:

【执行人意见】

执行人: 年 月 日

【变更记录】

经办人: 年 月 日

【撤销记录】

经办人: 年 月 日

【接受记录】
接受时间; 接受地点: 接受单位: 接受人签名: 执行人签名: 见证人签名: 年 月 日

捐 献 编 号:


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