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江西省特种作业人员体格检查表


江西省特种作业人员体格检查表
体检日期: 年 月 日

姓名 单位或住址 身份证号码 既往病史 裸眼 左: 视力 右: 其他 眼病 耳 鼻 外 身长 科 四肢 血压 内 神经及精神 科 肝 胸部放射线 检 查 听力 嗅觉 左: 右:

性别

参加工作时间 本工种工龄 照 所从事工种 片

眼 五 官 科

矫正 左: 视力 右: 辨色力 公尺 公尺 耳疾 鼻及鼻窦疾病 公分 体重 关节 毫米汞柱 公斤

矫正度数: 矫正度数: 医师意见 (签字)

皮肤 平趾足

医师意见(签 字) (次/分) 医师意见(签 字)

心率



医师签字:

体检结论 负责医师签字: 体检医院(盖章)

1、癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者、不得从事 特种作业; 2、焊接(切割)作业人员双目裸眼视力均应在0.4以上,且矫正视力应在1.0以上; 说 3、起重机司机、起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7,无听觉障碍; 明 4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上(驾驶大型车辆的应在1.6米以 上),双目视力均应在0.7米以上(包括矫正视力),无色弱,无听觉障碍。 5、必须到县级以上医院体检。
注:本表一式二份,发证部门、用人单位各一份。

院(盖章)


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