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应征公民走访调查表


应征公民走访调查表
    县(市、区)

姓 名

性 别

年 龄 政治 面貌

民 族

学 历

照片

现住址

    乡(镇、街道)     村(社区)   号

一、应征公民本人是否有以下病史: 1、癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症、梦游症,遗尿症。 2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病,重度晕车、晕船史。 3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病、糖尿病、癌症。 4、近5年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病。 5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。 6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。 7、慢性腰腿痛,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。 8、慢性病,近1年以内经常生病影响学习或劳动。 9、其他不适合服兵役的疾病史。 二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

本人和家长意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负):

有无以上病史:      

如有是否已治愈:

是否自愿参军:     

本人签名:     

家长签名:

备注:调查表留存县级征兵办公室留查备查。

走访 就读 学校 或 工作 单位 访谈学校老师/单位领导: 访谈同学/同事:

调查人: 时间: 年 月 日

走访 居住 地村 (居) 情况 调查人: 时间: 年 月 日 访谈村(居)干部: 访谈邻居:

走访

调查

结论 责任人签名: 基层武装部(盖章) 年 月 日


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