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中国痤疮治疗指南


临床皮肤科杂志 2008 年 37 卷第 5 期

J Clin Dermatol, May 2008, Vol.37, No.5

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专家论坛

中国痤疮治疗指南( 讨论稿)
中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组
[关键词 ] 痤疮 ; 治疗指南 [中图分类号 ] R758.733

[文献标识码 ] A

[文章编号 ] 1000- 4963(2008)05- 0339- 04
等有关 , 特别是在一些特殊类 型 的 痤 疮 如 聚 合 性 痤 疮 和 暴 发 性 痤疮 , 免疫反应起着重要的作用。

痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤 病 , 其 发 病 率 为 70%

~ 87%, 对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫癎 。皮肤科
医师对痤疮的治疗选择存在很大 差 异 , 有 些 治 疗 方 法 疗 效 不 肯 定 , 缺乏临床试验的文献支持 ; 有些 甚 至 对 患 者 有 伤 害 , 产 生 了 不好的社会影响 , 使患者的经济受损。因此 , 对目前正在从事临 床皮肤科工作而又未经正规皮肤 科 专 科 训 练 的 临 床 医 师 , 有 一 套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当 然, 指南不是一成不变的, 随着新的循证医学证据和新药的研 发 , 痤疮的治疗指南也需与时俱进 , 定期更新。



痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮

损性质及严重程度可将痤疮分为 3 度、 4 级: 1 级( 轻度) : 仅有 粉刺 ; 2 级 ( 中度 ) : 除粉刺外还 有 炎 性 丘 疹 ; 3 级 ( 中 度 ) : 除 有 粉 炎性丘疹及脓 刺、 炎性丘疹外还有脓疱 ; 4 级 ( 重度 ) : 除有粉刺、 疱外还有结节、 囊肿或瘢痕。



痤疮发生的病理生理学因素 痤疮的发生主要与皮脂分 泌 过 多 、 毛 囊 皮 脂 腺 导 管 堵 塞 、

3 3.1

痤疮的局部治疗 局部清洗 皮屑和细菌的混合物, 用清水洗脸 , 去除皮肤表面 的 油 脂 、

细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生 理基础是皮脂腺快速发育和皮脂 过 量 分 泌 , 而 皮 脂 腺 的 发 育 是 直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平 快 速 升 高 , 睾 酮 在 皮 肤 中 经 5- α还 原 酶 的 作 用 转 化 为 二 氢 睾 酮 , 后者与皮脂腺细胞的雄激素 受 体 结 合 发 挥 作 用 。 雄 激 素 水 平的升高可促进皮脂腺发育 , 并 产 生 大 量 皮 脂 。 部 分 痤 疮 患 者 血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢 表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、 蜡酯、 三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯 组 成 , 痤 疮 患 者 的 皮 脂 中 蜡 酯 含量较高, 亚油酸含量较低, 而亚油酸含量的降低可使毛囊周 围的必需脂肪酸减少 , 并促进毛囊上皮的角化。 毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形 成始于皮脂腺毛囊的扩大 , 这种 扩 张 继 发 于 异 常 角 化 的 角 层 细 胞。在毛囊漏斗下部 , 角质形成细胞中板层颗粒减少 , 代之以大 量张力细丝、 桥粒和脂质包含体 , 这 种 角 质 细 胞 不 易 脱 落 , 导 致 角质层增厚和角质物堆积, 使毛囊皮脂腺导管堵塞、 皮脂排出 障碍 , 最终形成角质栓即微粉刺。 大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在 多种微生物如痤疮丙酸杆菌、 白色葡萄球菌和马拉色菌, 其中 以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。 痤 疮 丙 酸 杆 菌 为 厌 氧 菌 , 皮 脂 的排出受阻正好为其创造了良好 的 局 部 厌 氧 环 境 , 使 得 痤 疮 丙 酸杆菌大量繁殖 , 痤疮丙酸杆菌 产 生 的 脂 酶 可 分 解 皮 脂 中 的 三 酰甘油, 产生游离脂肪酸, 后者是导致痤疮炎症性损害的主要 因素。此外 , 痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质 , 趋化中性粒细 胞、 活化补体和使白细胞释放各种酶类 , 诱发或加重炎症。 除上述因素外 , 部分患者 痤 疮 的 发 生 还 与 机 体 的 免 疫 功 能

但不能过分清洗。 忌用手挤压、 搔抓粉刺。 此外 , 忌用油脂类、 粉 类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。

3.2 3.2.1

外用药物治疗 维 A 酸类药物

① 0.025% ~ 0.1% 维 A 酸 (全 反 式 维 A

酸 )霜 或 凝 胶 : 此 药 可 以 调 节 表 皮 角 质 形 成 细 胞 的 分 化 , 使 粉 刺 溶解和排出。开始用药 5~ 12 d 时皮肤有轻度刺激反应 , 如局部 潮红、 脱屑 , 有紧绷或烧灼感 , 但 可 逐 渐 消 失 。 故 应 从 低 浓 度 开 始使用 , 每晚应用 1 次 , 避免光照 后 增 加 药 物 刺 激 性 , 症 状 改 善 后 每 周 外 用 1 次 。 ②13- 顺 维 A 酸 凝 胶 : 调 节 表 皮 角 质 形 成 细 胞的分化 , 减 少 皮 脂 分 泌 , 每 日 1 次 或 2 次 。 ③ 第 2 代 维 A 酸 类 药 : 0.1% 阿 达 帕 林 凝 胶 , 每 晚 1 次 , 治 疗 轻 、 中度痤疮有较好 疗效。 0.1% 他扎罗汀乳膏或凝胶 , 隔日晚上使用 1 次 , 以减少局 部刺激。

3.2.2

过氧苯甲酰

此药为过氧化物, 外用后可缓慢释放出新

溶解粉刺及收敛作 生态氧和苯甲酸, 具有杀灭痤疮丙酸杆菌、 用。 可配制成 2.5%、 乳剂或凝胶 , 应 5%和 10%不同浓度的洗剂、 从低浓度开始使用。含有 5%过氧苯甲酰及 3%红霉素的凝胶可 提高疗效。

3.2.3

抗生素

红霉素、 氯霉 素 或 克 林 霉 素 ( 氯 洁 霉 素 ) 用 乙 醇

或丙二醇配制 , 浓度为 1%~ 2% , 疗效较好。 1% 克林霉素磷酸酯 溶液系不含油脂和乙醇的水溶 性 乳 液 , 适 用 于 皮 肤 干 燥 和 敏 感 的痤疮患者。 1%克林霉素溶液也同样有效。

3.2.4

壬二酸

此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌

群, 尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 对不同 类型的痤疮均有效。可配成 15%~ 20%的霜剂外用 , 其不良反应 为局部红斑与刺痛。

收稿日期 : 2008- 02- 02

3.2.5

二硫化硒

2.5% 二硫化硒洗 剂 具 有 抑 制 真 菌 、 寄 生 虫

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J Clin Dermatol, May 2008, Vol.37, No.5

及细菌的作用 , 可降低皮肤游离 脂 肪 酸 含 量 。 用 法 为 洁 净 皮 肤 后 , 将 药 液 略 加 稀 释 均 匀 地 涂 布 于 脂 溢 明 显 的 部 位 , 约 20 min 后再用清水清洗。

物治疗时要注意药物间的相互作用。



痤疮的维 A 酸治疗 口服异维 A 酸是治疗严重痤疮的标准方法 , 也是目前治疗

3.2.6

硫磺洗剂

5%~ 10% 硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的

分化、 降低皮肤游离脂肪酸等作用, 对痤疮丙酸杆菌亦有一定 的抑制作用。

痤疮最有效的方法。异维 A 酸作用于痤疮发病的所有病理生理 环节 , 治疗效果虽显著 , 但考虑到 其 不 良 反 应 , 故 尽 量 不 作 为 轻 型痤疮的首选治疗。 口服异维 A 酸的应用指征 : ① 严重的结节囊肿性痤疮及其 变 异 形 式 ; ②伴 有 瘢 痕 形 成 的 炎 性 痤 疮 ; ③对 以 下 治 疗 无 效 的 中、 重度痤疮 : 采用联合疗法治疗 3 个 月 , 包 括 全 身 应 用 四 环 素 类 药 物 者 ; ④伴 有 严 重 心 理 压 力 的 痤 疮 患 者 ( 毁 容 恐 惧 症 ) ; ⑤ 革兰阴性杆菌毛囊炎 ; ⑥ 频繁 复 发 的 需 要 重 复 和 长 程 全 身 应 用 抗生素者 ; ⑦ 由于某种原因需 要 迅 速 痊 愈 的 少 数 患 者 。 使 用 剂 ? 量 : 常 用 剂 量 为 0.25~ 0.5 mg/(kg d), 为 了 减 少 不 良 反 应 , 剂 量 不 应超过 0.5 mg/(kg ? d)。疗程决定于患者的体重和每日所用 的 剂 量。最小累积剂量是以 60 mg/kg 为目标 , 但如果累积 剂 量 达 到 然而即使 60 mg/kg 尚未取得满意疗效时 , 可以增加到 75 mg/kg。



痤疮的抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特 别 是 中 、 重度痤疮有效的方法之

一。在众多定植的微生物 ( 包括表皮 葡 萄 球 菌 、 痤疮丙酸杆菌、 马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等) 中, 只有活的痤疮丙酸杆菌 与痤疮炎症反应加重有明确的关 联 , 故 选 择 针 对 痤 疮 丙 酸 杆 菌 敏感的抗生素是非常重要的。除 感 染 引 起 的 炎 症 外 , 免 疫 和 非 特异性炎症反应也参与了痤疮炎 症 性 损 害 的 过 程 , 因 此 既 能 抑 制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应 优先考虑使用。 综合以上因素 , 结合抗生 素 药 代 动 力 学 特 别 是 选 择 性 分 布 于皮脂溢出部位 , 应首选四环素类 , 其 次 大 环 内 酯 类 , 其 他 如 磺 胺甲噁唑 - 甲氧苄啶 (复方新 诺 明 )和 甲 硝 唑 也 可 酌 情 使 用 , 但 β 内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第 1 代四环素类药物如 四环素口服吸收差, 对痤疮丙酸杆菌的敏感性低; 第 2 代四环 素类药物如米诺环素、多西环素 和 赖 甲 四 环 素 应 优 先 选 择 , 两 者不宜相互替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克 拉霉素、 罗红霉素、 左氧氟沙星等避免选择。 由于抗生素治疗痤疮主要 是 抑 制 痤 疮 丙 酸 杆 菌 繁 殖 , 而 不 是非特异性抗炎作用 , 故防止或 减 缓 痤 疮 丙 酸 杆 菌 产 生 耐 药 十 分重要 , 这就要求在使用抗生素 治 疗 痤 疮 应 规 范 用 药 的 剂 量 和 疗程。 通常米诺环素和多西环素的剂量为 100~ 200 mg/d , 可以 1 次 或 分 2 次 口 服 ; 四 环 素 1.0 g/d , 分 2 次 空 腹 口 服 ; 红 霉 素 1.0

1 级痤疮完全清除 , 在尚未达到 60 mg/kg 域值时就停 止 使 用 异
维 A 酸 , 则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗 ? 法 , 就是每月的最初 7 d , 使用异维 A 酸 0.5 mg/(kg d), 这种方法 在曾经完成全疗程后仍然复发 者 、 病程迁延和治疗抵抗的痤疮 患者中有较好的疗效。 在某些条件下, 如患有严重粉刺的青少年, 可以采用连续 低剂量的异维 A 酸进行治疗 , 在最初阶段这些患者粉刺溶解的 效 果 很 差 , 但 是 异 维 A 酸 10 ~ 20 mg/d , 使 用 4 ~ 6 个月疗程能够 较快清除皮损 , 然后外用维 A 酸以维持疗效。不提倡大剂量维

A 酸疗法 , 因为疗效提高并不明显 , 反而可能出现潜在的严重毒
性反应。 系统使用维 A 酸前 , 对患者的辅导和解说是非常重要的 , 应向患者说明维 A 酸能引起很多不良反应, 特别是致畸胎作 用。患者在治疗前 1 个月应严 格 避 孕 , 直 至 在 治 疗 结 束 后 3 个 月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了 , 必须采取流产处理。 少数患者使用维 A 酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族史 的患者用药要谨慎 , 一旦发生 情 绪 波 动 或 出 现 任 何 抑 郁 症 状 , 应立即停药。 异维 A 酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段 会有暂时的痤疮加重。 5%的患者会有光敏感 , 关节和肌肉疼痛 , 在夜间行驶时发生严重夜盲 , 重度 脱 发 , 血 三 酰 甘 油 可 能 升 高 。 治疗开始前进行肝功能和血脂 检 查 , 并 在 治 疗 1 个 月 后 复 查 。 如果均正常 , 就不需要进一步 的 血 液 学 检 查 。 长 期 大 剂 量 应 用 可引起骨骺畸形 , 如骨质增生、 脊髓韧带钙化、 骨质疏松。应注 意异维 A 酸不能与四环素类药物同时应用 , 也不能系统应用糖 皮质激素 , 因为异维 A 酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压 升高。维胺酯也可以替代异维 A 酸 , 但口服吸收略差 , 起效慢 , 不良反应相对较轻。

g/d , 分 2 次口服。疗程 6~ 12 周。
抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。 包 括 : ①避 免 单 独 使 用 治 疗 痤 疮 , 特 别 是 长 期 局 部 外 用 ; ②治 疗 开 始 要 足 量 , 一 旦 有 效 不 宜 减 量 维 持 ; ③ 治 疗 后 2~ 3 周无疗 效时要及时停用或换用其他抗生素, 并注意患者的依从性和 区 别 革 兰 阴 性 杆 菌 性 毛 囊 炎 ; ④要 保 证 足 够 的 疗 程 , 并 避 免 间 断 使 用 ; ⑤痤 疮 丙 酸 杆 菌 是 正 常 皮 肤 的 寄 生 菌 , 治 疗 以 有 效 抑 制其繁殖为目的, 而不是达到完全消灭, 因此不可无原则地加 大剂量或延长疗程, 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的 措 施 ; ⑥条 件 许 可 的 情 况 下 可 监 测 痤 疮 丙 酸 杆 菌 的 耐 药 性 , 指 导 临 床 合 理 用 药 。治 疗 中 要 注 意 药 物 的 不 良 反 应 , 包 括 较 常 见 的胃肠道反应、 药疹、 肝损害、 光敏反应、 前庭受累( 如头昏、 眩 晕 ) 和 良 性 颅 内 压 增 高 症 ( 如 头 痛 ) 等 。罕 见 的 不 良 反 应 有 狼 疮 样综合征, 特别是应用米诺环素时, 对长期饮酒、 乙型肝炎、 光 敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇 和 16 岁 以 下 的 儿 童 。 将 米 诺 环 素 每 日 剂 量 分 次 口 服 , 或 使 用 缓 释 剂 型 每 晚 1 次 服 用 , 可 部 分 减 轻 不 良 反 应 。出 现 严 重 不 良 反 应 或 患 者 不 能 耐 受 时 要 及 时 停 药 , 并 对 症 治 疗 。大 环 内 酯 类 和四环素类药物均易产生药物的相互作用, 联合其他系统药

6 6.1

痤疮的激素治疗 雌性激素和抗雄激素类药物的应用

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6.1.1

雌性激素

雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前

使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮 质激素本身可诱发痤疮。口服 仅 用 于 炎 症 较 严 重 的 患 者 , 而 且 是小量、 短期使用。 推荐剂量 : ① 暴发性痤疮 : 泼尼松 20~ 30 mg/d , 持续 4~ 6 周 , 之后 2 周内逐渐减量 , 加用维 A 酸口服。② 聚合性痤疮或暴 发性痤疮在口服维 A 酸 治 疗 时 出 现 病 情 加 重 , 给 予 泼 尼 松 20~

重度痤疮患者, 认为雄激素在痤疮发病中起一定作用 , 女 性 中 、 如果同时伴有雄激素水平过高、 雄激素活动旺盛的表现如皮脂 溢出、 痤疮、 多毛、 雄激素源性脱发 (SAHA) 或存在多囊卵巢综合 征 ( PCOS) , 应及早采用雌、 孕激素治疗。 对于迟发型痤疮及在月 经期前痤疮显著加重的女性患者 也 可 以 考 虑 联 合 使 用 避 孕 药 。 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA)批 准 避 孕 药 可 用 于 治 疗 年 龄 >15 岁 的女性痤疮患者。 口服雌、 孕激素治疗痤疮的作用机制 : (1 ) 雌激素 : ① 通过减 少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引 起 的 雄 激 素 分 泌 过 多 , 同 时 刺 激 肝 脏 的 性 激 素 结 合 球 蛋 白 合 成 ( SHBG) , 降 低 血 清 中 活 性 雄 激素的浓度 , 起到抗皮脂分泌作用。 ② 雌激素可以增加 SHBG 合成量 , 减少游离睾酮量。 ③ 雌 激 素 有 缩 小 皮 脂 腺 的 体 积 并 抑 制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。( 2 ) 孕激素 : ① 为 5- α还原酶 的抑制剂, 它可以通过负反馈抑制作用, 使血浆中的睾酮和脱 氢睾酮量降低。② 可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾 酮的能力。 ③ 醋酸环丙孕酮还可 以 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 结 合 。

30 mg/d , 持续 2~ 3 周 , 之后 6 周内逐渐减量 ; 同时停用口服 维 A
酸或减量至 0.25 mg/(kg ? d), 然后根据病情增加或减少剂量 。 ③ 泼尼松 5 mg/d 或地塞米松 0.375~ 0.75 mg/d, 每晚服用 , 可 以 抑 制 促肾上腺激素清晨的高分泌 , 抑制肾上腺和卵巢产生雄激素 , 好 转后逐渐减量。对于在月经前 加 重 的 痤 疮 患 者 , 可 以 在 月 经 前

10 d 开始服用泼尼松 5 mg/d 至月经来潮为止。 Fisher 等认为大
剂量糖皮质激素有抗炎作用 , 小剂量则有抗雄激素作用。



痤疮的中药治疗 中药疗法应分型论治 , 随 症 加 减 。 红 色 丘 疱 疹 型 痤 疮 治 疗

宜清泄肺胃; 脓疮性痤疮治疗宜解毒散结; 月经前痤疮治疗宜 愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散 调理冲任法; 对聚合性痤疮、 瘀法。 脾俞、 足三里、 合谷、 三阴交等, 平 针灸疗法: 常选穴大椎、 补平泻法 , 针刺得气后留针 30 min , 每日 1 次 , 7 次为 1 个疗程。 耳针疗法: 以患者双侧耳部肺穴为主穴, 配以神门、 交感、 内分泌、 皮质下穴埋王不留行籽 , 外 用 胶 布 固 定 , 每 日 按 摩 上 穴

(3 ) 雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺 , 减少皮脂分泌
和抑制粉刺生成。 口服避孕药 口服避孕药 是 雌 激 素 和 孕 激 素 的 复 方 制 剂 , 其种类选择也非常重要。 有的避孕药中含有雄激素 成 分 , 某 些 人 工 合 成 的 孕 激 素 与 雄 激 素 受 体 有 交 叉 反 应 , 可 降 低 SHBG, 增 加 游 离 睾 酮 的 量 , 从 而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环 丙孕酮片 ( 达因 - 35 , Diane35 , 每片含 醋 酸 环 丙 孕 酮 2 mg + 炔 雌 醇 35 μ g) , 在月经周期的第 1 天开始每天服用 1 片 , 连 用 21 d , 停 药 7 d , 再 次 月 经 后 重 复 用 药 21 d , 连 用 2 ~ 3 个月后有效, 疗 程 3~ 4 个月。对于皮脂溢出特别多的患者 , 常 规 使 用 避 孕 药 治 疗效果往往不好 , 可以在口服达因 - 35 的基础上 , 在月经周期的

3 次 , 每次约 10 min 。
高脂肪、 酒、 辛辣等刺激性食 饮 食 疗 法 :患 者 宣 少 食 高 糖 、 青菜、 蓬蒿菜、 冬瓜、 丝瓜、 苦瓜、 荸荠) 及水 物 , 多食蔬菜 ( 豆芽、 果。常饮绿豆汤有清肺热、 除湿毒之功效。多食含长纤维的食 粉类 品 , 保持大便通畅 , 对防治痤疮有良效。此外 , 忌用油脂类、 护肤美容化妆品及含有激素成 分 的 软 膏 及 霜 剂 , 每 日 宜 用 温 热 水洗脸 2 次 , 不要用碱性强的肥皂 , 洗 时 用 力 擦 去 面 部 脂 垢 , 禁 用手指挤捏面部丘疹、 粉刺、 脓疱, 以防遗留瘢痕, 保证睡眠充 足 , 调整消化系统功能 , 这些均有助于痤疮的治愈。

5~ 14 d 另外服用 50~ 100 mg 醋 酸 环 丙 氯 地 孕 酮 , 疗 效 可 以 明 显
提高。不良反应有少量子宫出血、 乳房胀痛、 上腹部不适及面部 皮肤发红、 体重增加、 深静脉血栓、 出现黄褐斑等。

6.1.2

其他抗雄激素治疗 安体舒通 安体舒通又称 螺 内 酯 , 是 醛 固 酮 类 化 合 物 。 作



痤疮的物理治疗 对于不能耐受药物治疗 或 不 愿 接 受 药 物 治 疗 的 痤 疮 患 者 ,

用机制 : ① 竞争性地抑制二氢睾 酮 与 皮 肤 靶 器 官 的 受 体 结 合 , 从而影响其作用 , 抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。 ② 抑制 5- α 还原酶 , 减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为 1~ ? 2 mg/(kg d), 疗程为 3~ 6 个月。不良反应为月经不调 ( 发 生 概 率 与 剂 量 呈 正 相关 ) 、 恶心、 嗜睡、 疲劳、 头昏或头痛和高钙血症。 孕妇禁用。 不 乳房胀痛等症状。 推荐男性患者使用 , 用后可能出现乳房发育、 甲氰咪胍 ( 西咪替丁 ) 有弱 的 抗 雄 激 素 作 用 , 能 竞 争 性 阻 断二氢睾酮与其受体结合, 但不影响血清雄激素水平, 从而抑 制皮脂分泌。推荐剂量为 200 mg, 每日 3 次 , 疗程为 4~ 6 周。

物理治疗是最好的选择。目前 , 常 用 的 有 效 治 疗 痤 疮 的 物 理 疗 法有光动力疗法、 激光治疗和果酸疗法等。

8.1

光动力疗法 (PDT) 使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉 , 通过光

毒性反应、 诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、 促进 皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝 蓝 光 与 红 光 (630 nm)联 合 疗 法 以 及 红 光 +5- 氨 基 酮 光 ( 415 nm) 、 戊酸 ( 5- ALA) 疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案 : 每周 1~ 2 次, 蓝光能量为 48 J/cm2, 红光为 126 J/cm2, 治疗 4~ 8 次为 1 个疗程。 治疗过程中有轻微的瘙痒 , 治疗后部分患者出现轻微脱屑 , 未发 现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制 皮脂腺分泌、 减少粉刺和炎性皮损数量、 促进组织修复。

6.2

糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素

分泌、 抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于 暴 发 性 痤 疮 或 聚 合 性 痤 疮 , 因 为 这些类型的痤疮往往与过度的免 疫 反 应 和 炎 症 反 应 有 关 , 短 暂

8.2

果酸疗法

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果酸在自然界中广泛存在于水 果 、 甘蔗、 酸乳酪中, 分子结 构简单 , 分子质量小 , 无毒无臭 , 渗透性 强 , 作 用 安 全 , 不 破 坏 表 皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来 降低角质形成细胞的粘着性, 加速表皮细胞脱落与更新, 同时 刺激真皮胶原合成 , 增强保湿功能。果酸浓度越高 , 作用时间越 长 , 其效果越好 , 但相对不良反应也 越 大 。 治 疗 方 案 : 应 用 浓 度

4 级 : 口服异维 A 酸是这类患者最有效的治疗方法 , 可用作
一线治疗。对炎症性丘疹和脓 疱 较 多 者 , 也 可 先 系 统 应 用 抗 生 素联合过氧苯甲酰联合治疗 , 待 皮 损 明 显 改 善 后 再 改 用 口 服 异 维 A 酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第 3 级痤疮所使 用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。 无论哪一级痤疮 , 待症 状 改 善 后 予 以 维 持 治 疗 均 是 非 常 重 要的。

20% 、 35% 、 50% 、 70% 的果酸 ( 羟基乙酸 ) 治 疗 痤 疮 每 2~ 4周1
次 , 4 次为 1 疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退 , 消退率为 30%~ 61%。增加治疗次数可提高疗效。

10

痤疮的联合治疗 口服抗生素与外用维 A 酸可通过各自不同的作用途径产

8.3

激光疗法 强脉冲光 ( IPL) 、 脉冲染料激光和点阵激光是 1 450 nm 激光、

生协同作用 , 这两种方法联合 治 疗 对 炎 症 性 损 害 和 粉 刺 比 单 用 抗生素清除皮损快。同时外用维 A 酸可以缩短抗生素的治疗时 间、 增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替, 从而使更多的 抗生素进入皮脂腺单位 , 并降低耐药的发生率。 联合治疗目前是轻、 中度痤疮的标准疗法, 联合治疗的优 势 : ① 抗生素联合外用维 A 酸临床疗效显著优于抗生素单独使 用 ; ②对 炎 症 性 损 害 和 粉 刺 起 效 更 快 ; ③能 针 对 不 同 的 病 理 生 理因素 ; ④ 局部使用维 A 酸能增加抗生素的穿透性和促使抗生 素尽快起效。 联合治疗的原则 : ① 口服抗生素联合维 A 酸局部外用能作 用 于 3 种 发 病 因 素 ; ②口 服 抗 生 素 不 应 与 局 部 抗 生 素 联 用 ( 可 增加细菌耐药而不增加疗效 ) ; ③ 过氧苯甲酰或局部用维 A 酸 与 口 服 抗 生 素 联 合 使 用 , 可 降 低 耐 药 的 发 生 率 ; ④当 需 要 长 时 间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰 ; ⑤ 外用维 A 酸与过氧 苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、 晚交替用。

目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效 方 法 之 一 , 也 可 与 药 物 联 合 治 疗。 1 450 nm 激光是美国食品药品管理局 ( FDA) 批准用于治疗 痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消 退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。

8.4

其他治疗

① 粉刺挑除

这是目前粉刺治疗的有效方法之一, 但必需 有助于炎症的迅速消除, 是治

同 时 使 用 药 物 治 疗 , 从 根 本 上 抑 制 粉 刺 的 产 生 和 发 展 。② 结 节 和 (或 )囊 肿 内 糖 皮 质 激 素 注 射 疗 较 大 的 结 节 和 囊 肿 非 常 有 效 的 办 法 。③ 囊 肿 切 开 引 流 : 对 于 大的囊肿, 切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效 方法。



痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的 严 重 程 度 和 皮 损 的 性 质 , 故 痤 疮

的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照 根据皮损数目进行分级的国际改 良 分 类 法 , 还 是 按 照 强 调 皮 损 性质的痤疮分级法对痤疮进行分 级 , 其 治 疗 方 案 的 选 择 基 本 上 是相同的。当然 , 痤疮的治疗方案并不是一成不变的 , 应该根据 患者的实际情况灵活掌握 , 充分体现个体化的治疗原则。

11 11.1

痤疮的维持治疗 维持治疗的重要性 系统应用异维 A 酸和抗生素疗程结束后 , 在急性期痤疮症

状 得 到 改 善 的 情 况 下 ( 改 善 率 > 90% ) , 应 尽 可 能 考 虑 维 持 治 疗 以防复发 , 因为目前所有针对 痤 疮 的 治 疗 方 法 仅 仅 是 抑 制 其 发 病过程, 而不是治愈痤疮。因此, 有必要在治疗后进行维持治 疗。在最初的系统治疗完成后 , 局部使用维 A 酸是维持治疗的 主要方法 , 当伴有炎症性损害时 , 可考虑联合应用过氧苯甲酰。

1 级 : 一般采用局部治疗。如果仅有粉刺 , 外用维 A 酸类制
剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、 溶解粉刺、 抑制皮脂分 泌、 抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。

2 级 : 通常采用 1 级痤疮的治疗方法 , 但对炎症性丘疹和脓
疱较多 , 局部治疗效果不佳者可 使 用 口 服 抗 生 素 治 疗 。 此 类 痤 疮也可采用联合治疗 , 如口服抗生素联合外用维 A 酸类制剂 , 或联合应用蓝光、 光动力疗法、 果酸疗法等物理疗法。

11.2

维持治疗的必要性

① 微粉刺是所有痤疮损 害 的 早 期 病 理 过 程 ; ② 痤 疮 清 除 后
微粉刺的形成过程仍然是永久 和 持 续 的 ; ③ 避 免 微 粉 刺 的 形 成 具有预防痤疮的效果 ; ④ 维 A 酸的主要作用机制是干预微粉刺 的病理过程。

3 级 : 此类患者常需采用联合治疗的方法 , 其中系统使用抗
生素是其基础治疗的方法之一 , 且 要 保 证 足 够 的 疗 程 。 最 常 使 用的联合疗法是口服抗生素联合外用维 A 酸类制剂 , 也可同时 外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激 素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方 光动力疗法 等 , 但 要 注 意 四 环 素 类 和 异 法也可采用 , 如红蓝光、 维 A 酸药物间的相互作用和配伍禁忌 , 以及光敏感的产生。效 果不佳者可单独口服异维 A 酸治疗, 也可同时外用过氧苯甲 酰。对系统应用抗生素需要 3 个 月 以 上 者 , 联 合 应 用 过 氧 苯 甲 酰这类不引起细菌耐药的抗菌制 剂 很 有 必 要 , 可 防 止 和 减 少 耐 药的产生。

11.3

维持治疗方案

① 局部外用维 A 酸 : 局部外用维 A 酸是维持治疗的主要选
择 ; ② 维 持 治 疗 的 时 间 : 6~ 12 个 月 ; ③ 过 氧 苯 甲 酰 : 与 局 部 维 A 酸联合应用可降低抗生素治疗 后 的 耐 药 性 ; ④ 第 2 线 治 疗 药 物 的选择 : 壬二酸和水杨酸。 中国痤疮治疗指南》 专家 (中 国 医 师 协 会 皮 肤 科 医 师 分 会 《 组成员: 郑志忠, 朱学骏, 曾凡钦, 朱文元, 李恒进, 郝 飞, 何 黎 , 张建中 , 郑 敏 , 赖 维 , 刘建航 , 项蕾红 , 吴 艳 )


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