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中国痤疮治疗指南-2008


社区用药指导

2008 年中国痤疮治疗指南( 讨论稿) ( 节选)
“中国痤疮治疗指南”专家组

壬二酸

此药能减少皮肤表面、

mg/kg 域值时就停止使用异维 A 酸,则 永久性治愈的概率会显著降低。也有 所谓的冲击疗法,就是每月的最初 7 天使用异维 A 酸 0.5 mg/(kg 日),这种 · 方法在曾完成全疗程治愈后再复发者、 病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有 较好的疗效。 在某些条件下,如患有严重粉刺 的青少年,可以采用连续低剂量的异 维 A 酸进行治疗,在最初阶段这些患 者粉刺溶解的效果很差,但是异维 A 酸 10~20 mg/ 日,使用 4~6 个月疗程 能够较快清除皮损,然后外用维 A 酸 以维持疗效。不提倡大剂量维 A 酸疗 法,因为疗效提高并不明显,反而可 能出现潜在的严重不良反应。 系统使用维 A 酸前,对患者的辅 导和解说是非常重要的。应向患者说 明维 A 酸能引起很多不良反应,特别 是致畸胎作用。患者在治疗前 1 个月 应严格避孕,直至在治疗结束后 3 个 月内也应避孕。如果在治疗过程中怀 孕了,必须采取流产处理。少数患者 使用维 A 酸后会产生抑郁症状。有抑 郁病史或 家 族 史的 患 者 用药 要 谨 慎, 一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症 状,应立即停药。 异维 A 酸的其他不良反应主要是 皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的 痤疮加重。5%的患者会有光敏感,关 节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严 重夜盲,重度脱发,血三酰甘油可能 升高。治疗开始前进行肝功能和血脂 检查,并在治疗 1 个月后复查。如果 均正常,就不需要进一步的血液检查。 长期大剂量应用可引起骨骺畸形,如 骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。 应注意异维 A 酸不能与四环素类药物 同时应用,也不能系统应用糖皮质激 素,因为异维 A 酸与糖皮质激素可能 会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可 以替 代 异维 A 酸 ,但 口服 吸 收 略差 ,
2009 年第 4 期 (第 25 卷总第 370 期 )

毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮 丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 对不同类型痤疮均有效。可配成 15%~ 痤疮的局部治疗 局部清洗 用清水洗脸,祛除皮 肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。 但不能过分清洗。忌挤压、搔抓粉刺。 此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化 妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及 霜剂。 外用药物治疗 维 A 酸类药物 ① 0.025% ~0.1% 维 A 酸霜或凝胶:此药可以调节表皮 角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和 排出。开始用药 5~12 天时皮肤有轻 微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有 紧绷或烧灼感,但可逐渐消失。故应 从低浓 度 开始 使 用 ,每晚 应 用 1 次, 避免光照后增加药物刺激性,症状改 善后每周外用 1 次。②13- 顺维 A 酸凝 胶:调节 表 皮角 质 形 成细 胞 的 分化 , 减少皮脂分泌,1 次 / 日或 2 次 / 日。 ③第 2 代维 A 酸类药:0.1%阿达帕林 凝胶,每晚 1 次,治疗轻、中度痤疮 有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝 胶,隔日晚上使用 1 次,以减少局部 刺激。 过氧苯甲酰 此药为过氧化物, 外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲 酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉 刺及收敛作用。可配制成 2.5%、5%和 10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应 从低浓度开始使用。含有 5%过氧苯甲 酰及 3%红霉素的凝胶可提高疗效。 抗生素 红霉素、氯霉素或克林 霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制, 浓度 1%~2%,疗效较好。1%克林霉素 磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性 乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮 患者。1%克林霉素溶液也同样有效。 痤疮的异维 A 酸治疗 口服异维 A 酸是治疗严重痤疮的 标准方法,也是目前治疗痤疮最有效 的方法。异维 A 酸作用于痤疮发病的 所有病理生理环节,治疗效果虽显著, 但考虑到其不良反应,故尽量不作为 轻度痤疮的首选治疗。 口服异维 A 酸的应用指征:①严 重的结节 囊肿 性 痤 疮及 其 变 异形 式 ; ②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以 下治疗无效的中、重度痤疮:采用联 合疗法治疗 3 个月,包括全身应用四 环素类药物者;④伴有严重心理压力 的痤疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴 性杆菌毛囊炎;⑥频繁复发的需要重 复和长程全身应用抗生素者;⑦由于 某种原因需要迅速痊愈的少数患者。 使用剂量:常用剂量为 0.25~0.5 mg/(kg·日),为了减少不良反应,剂 量应≤0.5 mg/(kg 日)。疗程决定于患 · 者的体重和每日所用的剂量。最小累 积剂量以 60 mg/kg 为目标,但如果累 积剂量达到 60 mg/kg 尚未取得满意疗 效时,可以增加到 75 mg/kg。然而即 使 1 级痤疮完全清除,在尚未达到 60 20%的霜剂外用,其不良反应为局部红 斑及刺痛。 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具 有抑制 真 菌 、寄生 虫 及 细菌 的 作 用, 可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为 洁净皮肤后,用药液略加稀释均匀地 涂布于脂溢明显的部位,约 20 分钟后 再用清水清洗。 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有 调节角质形成细胞的分化,降低皮肤 游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌 亦有一定的抑制作用。

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COMMUNIT Y

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起效慢,不良反应相对较轻。 痤疮的激素治疗 雌性激素和抗雄性激素类药物的 应用 雌性激素:雌性激素包括雌激 素和孕激素两大类。目前认为雄激素 在痤疮发 病 中起 一 定 作用 ,女 性 中 、 重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素 水平过高 ,雄激 素 活 动旺 盛 的 表现 , 如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源 性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合征 (PCOS),应及时采用雌、孕激素治疗。 对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显 著加重的女性患者也可考虑联合使用 避孕药。美国食品药品管理局批准避 孕药可用于治疗年龄>15 岁的女性痤 疮患者。口服雌、孕激素治疗痤疮的 作用机制:①雌激素:通过减少卵巢 和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素 分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结 合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活 性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的 作用;雌激素可以增加 SHBG 合成量, 减少游离睾酮量;雌激素有缩小皮脂 腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合 成的作用。②孕激素:为 5-α 还原酶 抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用, 使血浆中的 睾 酮和 脱 氢 睾酮 量 降 低; 可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞 转化睾酮的能力;醋酸环丙孕酮还可 以阻断性激素与其受体结合;③雌激 素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂 腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

口服避孕药 也非常重要。

口服避孕药是雌激

乳房胀痛等症状。 甲氰咪胍(西咪替丁):有弱的抗 雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮 与其受体结合,但不影响血清雄激素 水平,从而抑制皮脂分泌。推荐剂量 为 200 mg,3 次 / 日,疗程 4~6 周。 糖皮质激素的应用 糖皮质激素 具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的 雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于暴发性 痤疮或聚合性痤疮,因为这些类型的 痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有 关,短暂使用糖皮质激素可以起到免 疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质 激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅用于 炎症较重的患者,而且是小量,短期 使用。推荐剂量:①暴发性痤疮:泼 尼松 20~30 mg/ 日,持续 4~6 周,之 后 2 周内逐渐减量,加用维 A 酸口服。 ②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维 A 酸治疗时出现病情加重,给予泼尼松 20~30 mg/ 日,持续 2~3 周,之后 6 周内逐渐减量;同时停用口服维 A 酸 或减量至 0.25 mg/(kg 日),然后根据 · 病情增加或减少剂量。③泼尼松 5 mg/ 天或地塞米松 0.375~0.75 mg/ 日,每 晚服用,抗炎,抑制促肾上腺激素早晨 的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激 素,好转后逐渐减量。对于在月经前加 重的痤疮患者,可以在月经前 10 天开 始服用泼尼松 5 mg/ 日至月经来潮为止。 Fisher 等认为大剂量糖皮质激素有抗炎 作用,小剂量则有抗雄激素作用。

素和孕激素的复方制剂,其种类选择 有的 避 孕 药中 含 有 性 激 素 成 分 , 某些人工合成的孕激素与雄激素受体 有交叉反应,可降低 SHBG,增加游离 睾酮的量,从而加重或引起痤疮。目 前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸 环丙酮片,在月经周期的第 1 天开始 服用 1 片,连用 21 天,停药 7 天,再 次月经后重复用药 21 天,连用 2~3 个月后有效,疗程 3~4 个月。对于皮 脂溢出特别多的患者,常规使用避孕 药治疗效果往往不好,可以在口服达 因 -35 的基础上,在月经周期的 5~14 天另外服用 50~100 mg 醋酸环丙氯地 孕酮,疗效可以明显提高。不良反应 有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部 不适及面部皮肤发红、体重增加、深 静脉血栓、出现黄褐斑等。 其他抗激素治疗 安体舒通:安

体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合 物。作用机制:①竞争性抑制二氢睾 酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影 响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂 分泌。②抑制 5-α 还原酶,减少睾酮 向 二 氢 睾 酮 转 换 。 推 荐 剂 量 为 1 ~2 · mg/(kg 日),疗程为 3~6 个月。不良 反应为月经不调(发生概率与剂量呈正 相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头晕或头 痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男 性患者使用,用后可能出现乳房发育、

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维生素 K 剂可改善老年男性的胰岛素抵抗
数多 于 对 照 组 , 可 能 没 有 有 效 的 统 计 学 方 法 检 测 出 维 生 素

在 饮 食 中 添 加 维 生 素 K 剂 36 个 月 , 可 减 轻 老 年 男 性 的胰 岛 素 抵抗 , 该 研 究 发 表 于 糖 尿 病 护 理》 。 该 项 随 机 双 《 盲对照试验的补充研究旨在评价 500 μg/ 日维 生素 K1 对 骨丢失影响 。 研究 纳 入 355 例非 糖 尿 病患 者 , 年 龄为 60~

K 对其 HOMA- I R 值是否有 显 著影 响 。 与 高胰 岛 素 血症 血
糖 检测 相 比 , HOMA- I R 值 只 是 胰岛 素 抵 抗 的 一 个 间 接 评 估指标。 因此 , 研 究 者认 为 , 维 生素 K 剂 是 否 对 老 年 男 性 胰 岛 素抵 抗 有 保 护 作 用 , 而 对 老 年 女 性 没 有 此 作 用 , 还 需 要 在 特别设计的研究中进行再评价。
据 www.cmt.com.cn

80 岁 , 主 要 终 点 是 36 个 月 时 胰 岛 素 抵 抗 指 数 ( HOMA- I R) , 次要终点是空腹血浆胰岛素和葡萄糖水平。
结 果 显 示 , 添 加 维 生 素 K 36 个 月 对 改 善 老 年 男 性 胰 岛 素 抵 抗 有 益。 该 研 究 中女 性 服 用维 生 素 K 组的 超 重 或肥 胖 人

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