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运动疗法技术学




运动疗法技术学


目 录

第一章 绪 论. 5
第一节 绪 论... 5
一、基本概念... 5
二、发展简史... 6
三、目的及其技术分类... 7
四、应用范围... 7
五、禁忌症... 7
六、实施原则... 7
七、常用运动方法... 7
八、常用器材和设备... 7
九、运动疗法与循证医学... 9
第二节 运动功能评定... 9
第二章 常规运动疗法技术. 9
第一节 维持与改善关节活动范围的训练... 10
一、基本概念... 10
二、影响关节活动范围受限的因素... 10
三、训练方法... 13
四、适应症与禁忌症... 21
(一)适应证... 21
1.用于能引起关节挛缩僵硬的伤病... 21
2.肢体瘫痪... 21
(二)禁忌症... 21
1.肌肉、肌腱、韧带有撕裂... 21
2.骨折未愈合... 21
3.肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术初期... 21
4.心血管病患者不稳定期,如心肌缺血、心悸梗死... 21
5.深静脉血栓... 21
6.关节旁的异位骨化... 21
五、临床应用... 21
第二节 关节松动技术... 22
一、概述... 22
二、周围关节松动技术... 29
三、脊柱松动术... 30
(一)颈椎... 30
(二)胸椎... 30
(三)腰椎... 30
(四)盆骨... 30
(五)腰骶关节... 30
(六)骶髂关节... 31
第三节 增强肌力和肌肉耐力的训练... 31
一、基本概念... 31
二、肌力下降的原因... 32
三、增强肌力和训练肌力的基本原理... 33
四、训练方法... 35
五、训练注意事项... 38
(一)选择适当的训练方法... 38
(二)选择合适的地点... 38
(三)注意调节阻力... 38
(四)掌握正确的运动量... 38
(五)固定... 38
(六)姿势及体位... 38
(七)对患者进行讲解和鼓励... 38
(八)在肌力的强化训练中应防止出现代偿运动... 38
(九)做好正确详细的训练纪录... 38
(十)注意心血管反应。... 38
六、临床应用... 38
第四节 恢复平衡能力训练... 40
一、基本概念... 40
二、平衡功能障碍的原因... 41
三、训练原则... 43
四、训练方法... 45
五、适应证和禁忌症... 46
六、临床应用... 46
第五节 协调性功能训练... 47
一、运动控制学的神经生理学基础... 47
二、运动神经系统和中枢神经系统的训练效果... 47
三、运动控制功能的障碍... 47
四、协调功能障碍的分类... 48
五、协调功能障碍的表现... 48
六、协调训练... 48
七、影响协调训练效果的因素... 50
第六节 体位摆放、身体移动及站立步行功能训练... 51
一、体位摆放、翻身及坐位功能训练... 51
二、移乘训练... 55
三、轮椅操作训练... 55
四、拐杖和助行器的使用及恢复步行能力训练... 56
第七节 心脏功能训练... 57
一、运动对心血管系统的影响... 57
二、常见导致心功能减退的因素... 57
三、心脏功能评定... 58
四、心脏功能训练的基本方法... 60
第八节 呼吸运动及排痰能力训练... 62
一、概述... 62
二、呼吸系统检查和功能评定... 64
三、呼吸训练... 64
四、胸腔松动练习... 65
五、咳嗽... 65
六、体位引流... 66
第九节 水中运动疗法... 67
一、概述... 67
二、水中运动的分类... 69
三、设备与用具... 69
四、训练内容... 70
五、注意事项... 70
六、临床应用... 71
第十节 医疗体操... 71
一、概述... 72
二、姿势校正体操... 72
三、肌肉放松训练... 73
四、体力恢复训练... 74
第三章 脊柱牵引疗法. 74
第一节 概 述... 74
一、定义及发展简史... 74
二、脊柱牵引的生理效应及其影响因素... 75
三、脊柱牵引的分类... 75
第二节 颈椎牵引技术... 77
第三节 腰椎牵引技术... 78
一、腰椎牵引生理效应... 79
二、常用的腰椎牵引的方法... 79
三、注意事项... 79
附:关节功能牵引... 79
第四章 神经生理疗法. 79
第一节 Bobath疗法... 80
一、概述... 80
二、治疗原则... 80
三、常用治疗技术... 82
四、临床应用... 90
第二节 Brunnstrom疗法... 98
一、概述... 98
二、成人偏瘫患者的运动模式... 99
(一)联合反应... 99
(二)共同运动... 100
(三)原始反射... 100
三、评定方法... 101
(一)偏瘫的恢复阶段... 101
(二)Brunnstrom偏瘫运动功能评定... 101
(三)感觉障碍的粗略检查... 103
四、治疗技术及临床应用... 104
(一)心理方面的治疗与支持... 105
(二)床上姿势和床上训练... 105
(三)坐位躯干、颈、四肢训练... 106
(四)各部位的训练方法... 106
[参考资料]. 107
第三节 神经肌肉本体感觉促进疗法(PNF)... 109
一、概述... 109
二、促进技术... 113
(一)基本操作... 113
(二)特殊技术... 120
三、运动模式... 124
(一)模式的特征和形式... 125
(二)对角线模式(50种)... 127
(三)总体模式(共计32种)... 132
四、临床应用... 133
(一)评定... 133
(二)治疗... 136
[参考资料]. 137
第四节 Rood疗法... 138
一、概述... 138
二、基础理论... 139
三、治疗技术及临床应用... 141
[参考资料]. 147
第五节 Vojta疗法... 149
一、概述... 149
二、理论基础... 150
三、Vojta姿势反射... 155
四、中枢性协调障碍... 156
中枢性协调障碍是Vojta用于早期诊断脑性瘫痪提出的概念,是一种症候学的辅助诊断手段。 156
五、治疗技术... 156
六、临床应用... 157
[参考资料]. 158
第五章 运动再学习疗法. 159
第六章 引导式教育. 162
第一节 概述... 162
一、定义... 162
二、简史... 163
第二节 基本理论... 164
一、正常功能、功能失效及引导式教育的目标... 164
二、性格... 166
三、学习理论及其应用... 169
四、动作学习理论... 172
第三节 引导式教育实践... 175
一、评定... 175
二、应用器具... 175
三、教育小组... 175
四、节律性意向... 175
五、引导员... 175
六、诱发技巧... 175
七、每日的生活常规... 175
八、习作程序... 176
第七章 按摩疗法. 176
第八章 麦肯基力学疗法. 177







正 文:
第一章 绪 论
第一节 绪 论
一、基本概念
1.物理疗法——应用力、电、光、声、水和温度等物理因素来治疗患者疾患的方法叫作物理疗法(phyical therapy,PT)。
2.运动疗法——以徒手以及应用器械进行运动训练来治疗伤、病残患者,恢复或改善功能障碍的方法(主要应用物理学中的力学因素)称之为运动疗法(kinesiotherapy,therapeutic
exercise或movement therapy),是物理疗法的重要组成部分。
3.理疗——在物理疗法中利用电、光、声、水、温度等各种物理学因素治疗疾病,促进患者康复的疗法,常常被称为理疗。
可以看出,三者的关系为,物理疗法包括运动疗法和理疗。
二、发展简史
(一)国内发展史(6个时期)
1.先秦时期
《吕氏春秋》:“流水不腐,户枢不蠹,动也。形气亦然,形不动则精不流,精不流则气郁。”《黄帝内经》
2.汉晋南北朝
3.隋唐时期
4.宋元时期
5.明清
6.现代
(二)国际发展史
1.古希腊:希波克拉底(Hippocrates)在著作中谈到利用矿泉、日光、海水及运动可以防病健身、延缓衰老、保持健康;运动还有治疗方面的价值,可应用的手段如:散步、骑马、格斗、呼吸体操等。
2.古罗马
3.中世纪
欧洲学者Avicenna提出,“人们通过适当的劳作和活动,如在适当的时间内运动一样,可以强身健体,从而免除了药师光顾”。
4.17世纪]
英国国王亨利四世的御医Duchesen指出:“运动可以治疗许多因缺乏运动而发生的虚弱和疾病,而且运动能增强体质,强化对刺激的反应性,增强神经、关节功能”。
5.19世纪
6.20世纪

三、目的及其技术分类
四、应用范围
五、禁忌症
六、实施原则
七、常用运动方法
八、常用器材和设备
(一)训练用器械
1.肋木
2.训练床(台)
3.悬吊架
4.运动垫
5.体操棒
6.单轮固定脚踏车或功率自行车
7.姿势矫正镜
8.训练球
9.肩关节旋转运动器
10.前臂内外旋运动器
11.腕关节屈伸运动器
12.哑铃
13.沙袋
14.弹簧拉力器
15.骨四头肌训练器
16.平衡杆
17.助行器(架)
18.阶梯
19.训练用倾斜床
20.治疗师坐凳
21.平衡板
22.踝关节矫正板
23.楔形垫
24.实用步行训练装置
25.支撑器
26.牵引用器材
27.水中运动设备
28.跑台
(二)评定设备
1.等速运动评定仪
2.负重平衡评定训练仪
3.心肺功能测定仪器
4.步态分析装置
5.电诊断仪
(三)其他器械
九、运动疗法与循证医学
第二节 运动功能评定
第二章 常规运动疗法技术

一、定义:
运动疗法——是徒手或借助器械,利用物理学的力学原理预防和防止疾病,防治患者运动功能占该的方法。
分类:一般分为
1.常规的运动疗法
2.神经生理疗法
3.运动自再学习疗法
常规的运动疗法技术一般包括增强肌力的方法、增强肌肉耐力的方法、维持及增强关节活动度的方法和恢复协调、平衡能力的方法等。也有人将涵盖范围扩大,把常用的恢复步行能力、体位转换、心肺功能训练、医疗体操等各种运动训练也纳入此范围内。牵引疗法及按摩疗法原应属于本章,但因在方法和作用机制方面有其相对的独特之处,所以在本书分别另辟为章介绍。

第一节 维持与改善关节活动范围的训练
复习相关解剖学知识、关节活动度检查(测量方法、正常值等)
一、基本概念
1.关节活动度训练:是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。
2.关节活动范围:是指关节运动时所通过的轨迹,主要沿着三个相互垂直的运动轴进行,包括前屈——后伸、内收——外展、内旋——外旋等等。例如:肩、髋关节具有3个活动轴。
3.关节活动度:正常各关节的屈伸和旋转均有一定的角度范围,此范围就是关节的活动度。
4.关节活动度的正常值:各关节都有正常活动范围,也就是关节活动度的正常值。
说明:其正常值根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史而有所不同。在临床上我们要重视患侧和健侧对比,更有意义。
二、影响关节活动范围受限的因素
(一)正常的生理因素
限制关节活动范围的生理因素主要包括:骨性限制、软组织的限制、韧带的限制和肌肉的张力以及神经支配等。具体来说,有如下几点。
1.拮抗肌的肌张力
如髋关节的外展动作受到内收肌的限制,使它不能过度外展,同样的,髋屈肌会限制髋部的伸展动作。又如,在膝关节伸展位进行屈髋将受到帼绳肌的限制。
2.软组织相接触 如髋膝关节屈曲与胸腹部相接触影响髋膝关节的过度屈曲。
3.关节的韧带张力 关节韧带强,则活动的幅度就小,例如髋伸展受髋部韧带的限制,伸膝时会受到前交叉韧带、侧副韧带等的限制。
4.关节周围的弹性情况 关节囊薄而松弛,关节的活动就较大,如盂肱关节与胸锁关节同属轴关节,但因关节囊松紧不同而关节活动度不同,前者较为灵活。
5.骨组织的限制 如伸展肘关节时,会因关节形态而有骨与骨的接触,限制肘过伸。
(二)病理性因素
1.关节周围软组织挛缩
关节囊外软组织挛缩可导致关节活动受限,影响关节的主动运动范围。临床上,由于关节长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩,形成瘢痕而导致挛缩。
2.神经性肌肉痉挛
(1)反射性挛缩 为了减轻疼痛,长时间的将肢体置于某一种强制体位造成的挛缩。
(2)痉挛性挛缩
中枢神经系统原因所造成的痉挛性疾患,因肌张力亢进造成的挛缩为痉挛性挛缩。例如:关节的主动肌进行运动时,因拮抗肌不能放松而将限制关节的运动范围。
(3)失神经支配性挛缩
因末梢神经疾患,肌肉失去神经支配所致的迟缓性瘫痪造成的挛缩。由于肌张力低下,患者身体在抗重力、阻力的情况下不能完成某种动作,因此将影响关节的主动运动,不能达到全关节的活动范围。
3.粘连组织的形成
发生于关节内、关节周围软组织的粘连以及引起该关节活动的主要肌肉的粘连。例如:关节组织受损后,大量的浆液纤维组织渗出,局部出现胶原纤维,导致粘连形成,又因为疼痛,关节活动少、不充分,使韧带、肌腱等被胶液粘在一起,一旦形成组织粘连,将影响关节的活动范围。同样,关节的周围组织烧伤、烫伤后形成的瘢痕也将与皮肤组织粘连,降低关节的活动范围,影响关节的主动、被动运动。因此,应在不加重患者的损伤及不引起难以忍受的疼痛的条件下,尽早做轻柔的关节被动或主动活动,维持关节周围组织的灵活性,防止粘连的发生,以缩短功能恢复的时间,增大关节活动范围。
4.关节内异物 例如:关节外伤后,关节腔内纤维软骨撕裂,使关节内产生异物,造成关节活动受限。
5.关节疾患 例如:类风湿性关节炎、关节僵硬、异位骨化、骨性关节炎等,也将影响关节的活动范围。
6.疼痛/保护性肌挛缩
关节损伤后由于疼痛或为了防止进一步的损伤而常常限制关节局部的活动,疼痛还常引发保护性痉挛,其后会产生继发性粘连和挛缩。这将影响关节的主动运动,偶尔也会影响被动运动。
7.关节长时间制动后
关节周围的结缔组织是由网硬蛋白和胶原组成,这是一种疏松的网状组织,关节损伤后制动将使胶原纤维和网硬蛋白成积,形成致密的网状结构。受伤后的关节固定两周后就会导致结缔组织纤维融合,导致关节运动功能受限。例如肩关节受损后,如不固定,18天内就能恢复,如固定1星期,则需52天才能恢复,如固定2周,需要121天才能恢复,如固定3星期,则需300天才能恢复。因此应在不损伤、疼痛加重的情况下,尽早进行关节的被动活动。
三、训练方法
维持关节活动范围的训练时以维持正常或现存关节活动范围和防止关节挛缩、变形为目的的。训练时无需肌肉主动收缩参与运动,而是借助他人、器械或自我肢体辅助来完成的一种训练方法。
(一)防止关节周围软组织挛缩造成的关节活动障碍。
患者身体损伤制动后,在短期内就可能引起关节的挛缩和变形。因此,在患者卧床期间,就要认真考虑预防关节挛缩的发生。常用的方法有:
1.保持肢体良好的体位 参见本章第六节
2.体位转换 如翻身、坐起等,也防止关节挛缩,保持关节活动度。参见本章第六节。
3.被动运动
(1)目的  通过适当的关节被动活动,可保持肌肉的生理长度和张力,保持关节的正常活动范围。被动活动对恢复关节正常的活动范围由较大的帮助,是维持关节正常形态和功能不可缺少的方法之一,特别是对有轻度关节粘连或肌痉挛的患者,做关节的被动活动训练非有利。对于肌肉瘫痪的患者,在神经功能恢复前应及早进行关节的被动活动,可以达到维持关节正常活动范围的目的。
(2)训练方法
1)躯干的被动活动方法
2)肩关节屈曲的被动活动方法
3)肩关节外展的被动活动方法
4)肩关节内、外旋的被动活动方法
5)肘关节的被动活动方法
6)前臂和腕关节的被动活动方法
7)髋关节屈曲的被动活动方法
8)髋关节伸展的被动活动方法
9)髋关节外展展的被动活动方法
10)踝关节背屈的被动活动方法
(3)注意事项  在关节被动运动是要注意以下原则:
1)对于因伤病而暂时不能活动的关节,要尽早的在不引起病情、疼痛加重的情况下进行关节的被动活动,活动范围应尽可能接近正常最大限度的活动。
2)关节活动范围的维持训练应该包括身体的各个关节;每天必须进行全方位范围的关节的被动活动(如:肘关节屈曲、伸展,肩关节的屈曲、伸展、内收、外展、外旋和内旋等)。
4)必须熟悉掌握关节解剖学结构、关节的运动方向、运动平面及其各个关节活动范围的正常值等。(要求复习解剖学的与关节相关的章节、康复评定学中关节活动范围的测量章节)。
5)每次活动时只活动一个关机,固定的位置尽量接近关节的中心部位。(提问,为什么这样?对患者的活动范围大;治疗师省力。)
6)对于跨越两个关节的肌群,应在完成逐个关节的活动后,再对该肌群进行牵张。
7)对于那些活动受限的关节或长期处于内收、屈曲位的关节,要多做被动牵拉运动,如牵拉跟腱维持踝关节的背屈活动、对屈曲的肘关节做伸展活动等。
8)患者的体位应舒适,被固定的部位要稳定、牢固。
9)关节的被动活动之前,要对患者做好解释工作,以得到患者的配合。
10)在运动某一关节时,要给予该关节一定的牵拉力,这样可减轻关节面之间的摩擦力,使训练容易进行,并能保护关节,防止关节面挤压。
4.关节松动术(另专门进行讲解)
(二)防止神经肌肉性挛缩造成的关节活动障碍。
1.利用等长运动、主动运动等方法扩大关节的活动范围
(1)利用等长运动训练 利用等长运动的方法维持并逐步扩大关节的活动范围,在骨关节疾病或术后的早期,可用石膏固定使挛缩的肌肉处于伸展的状态。
1)绞木棒石膏法:此方法适用于关节周围肌肉严重挛缩的患者,如膝、肘关节的屈曲挛缩。在关节的远近端各缠绕石膏绷带并用两根绳连接,利用绞木棒的作用使关节的远端逐渐远离,关节渐伸,减少关节屈曲;另外,还可以利用肘关节支具,这种方法利用疼痛阈值以下的力量,经过较长时间,逐渐加量进行,纠正关节挛缩,因此,可以避免疼痛引起的反射性肌紧张。
2)石膏绷带更换法:是指把挛缩的关节矫正至患者可忍受的程度后缠绕石膏绷带,硬固定将石膏托据成前后两并缠绕绷带固定,这样便于除去石膏托后进行其他的热敷等温热疗法。每周更换石膏绷带以增加矫正的度数扩大关节的活动范围。
3)衬垫补加法:石膏固定的方法同前,开始时,把衬垫放在关节的屈曲侧,过一段时间后将衬垫移到伸展侧,外缠绷带,利用持续的矫正力逐渐扩大关节的角度。
(2)利用主动运动训练 本方法在运动疗法技术中应用最为广泛,对于神经性痉挛或挛缩可使用放松训练及主动的关节活动训练方法扩大关节的活动范围。
1)放松训练
目的:减轻痉挛;增加关节的活动度;增强肌力训练;其他运动疗法之后,以消除肢体的疲劳感。
肌张力常受意识的影响,对肌张力升高的患者,关节活动范围受到限制,若采取一定的放松训练,能较好地增大关节运动范围。
训练方法:
①对比法:
②交替法:
③暗示法:
2)徒手体操或利用设备的训练
目的:增加关节的活动度;增强肌力训练;增强机体的协调性。
训练方法:
徒手体操——云手等
利用器械——肩肘关节旋转器、墙壁拉力器;分指板、橡筋网;自行车、可调节坡度的跑台等。
2.被动运动 防止肌肉松弛无力,维持关节的运动范围和其伸展性。训练方法如前。
3.体委变换 防止肌肉废用性萎缩,维持关节的运动范围和肢体的伸展灵活性。体位转换方法如上所述。
(三)防止软组织粘连形成的关节活动障碍。
为了防止损伤后软组织粘连,常用RICE法进行处理,即休息(rest)、冰敷法(ice)、压缩(compression)、抬高(elevation)。例如:本方法常常用于踝关节的急性损伤,受伤部位的冷却可用冰水、冰袋、冷喷剂来进行,但要防止冻伤;压迫要稍重一些(可用弹力绷带、沙袋等),但注意不要使患者产生血液循环障碍;将患肢抬高至高于心脏的位置,可以防止伤处出血、肿胀。急性期后,可以用温热疗法来减轻疼痛并开始进行关节的活动训练。
当组织粘连有可能造成关节活动障碍时,应及时训练治疗,改善因组织粘连或挛缩引起的功能障碍。
1.改善软组织粘连挛缩 挛缩多时由于皮肤、肌肉及包绕关节周围的软组织变化而引起,运动疗法是有效的治疗手段,常用方法如下:
(1)伸张训练 是使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵拉矫正方法,常常利用治疗师的手法、训练器具或患者自身的重量、体位等方法进行牵张。
1)目的:持续牵伸关节周围的组织,缓解关节肌肉痉挛,扩大维持关节活动范围。
2)方法:
方法一:外力牵张
A.利用患者自身重量的方法
B.利用重物重量的方法
C.利用体位的方法
D.治疗师徒手治疗方法
E.利用器械的方法
F.利用拮抗肌收缩的方法
方法二:自我牵张训练
A.髋膝关节屈曲动作的自我牵拉方法
B.髋关节外展外旋动作的自我牵张方法
C.踝关节背屈动作的自我牵张方法
D.帼绳肌的自我牵张方法
注意:患者应坚持每日1次,合并有痉挛及容易引起关节挛缩时应每日数次。
(2)摆动训练
目的:此方法可牵拉关节周围组织,在短时间内改善关节的运动范围,也可收到肢体放松的效果。
方法:是一种手臂和腿部前后摆动,放松肢体的训练。将上肢或下肢置于下垂体位,做前后放松摆动,直至肢端有麻木的感觉为止。摆动事也可以在肢体上加1~2kg的重物,在做摆动。这样可以拉大关节间隙,加大摆动趋势,带动肢体超出关节的受限范围,对短缩的关节组织起到牵拉作用。这种摆动非常适用于减轻强制性震颤(如帕金森症),多用于肩、髋、膝关节等
(3)自动滑轮训练法
目的:伸张患侧的挛缩组织,从而改善关节的活动范围。
方法:如肩关节的上举训练,患者端坐在靠背椅上,根据滑车与身体的位置,滑车牵拉的方向可以调节在患者的正前方、侧方和后方。患者通过滑轮拉动肢体快速轮流屈伸带动受限的关节活动,并使之超出受限的范围,或者也可让患者在受限部位故意加大牵拉力,从而达到牵拉挛缩组织的目的。
(4)持续关节功能牵引
目的:通过持续牵引松解关节周围的粘连组织,但不破坏其组织弹性,可增强关节活动范围。对于已出现短缩的肌肉和活动范围出现受限的关节,如及早进行关节的持续牵拉或牵引,常可使功能尽快恢复。
方法:
a.手法牵引
b.利用重锤滑车等方法做较长时间的牵引
c.利用骨科治疗床,自行设计方法
注意事项:
a.牵引的力量要稳定而柔和,并因持续一定的时间(一般5min内);
b.要根据患者的忍受程度调整牵引的强度;
c.牵引的作用点要准确地落在被牵拉组织张力的最大点上;
d.要在患者关节肌肉完全松弛的状态下进行;
e.在患者热敷完关节后,或水疗后进行关节的牵引,效果更好;
f.牵后正常的感觉应该是:患者除了一时性压痛感以外不应再有任何其他不舒服的感觉。如果肌肉关节疼痛或酸麻感持续24小时以上,表明牵引的力量过大,应让其休息或减少负荷。
禁忌症:
a.骨折未愈合
b.关节内或周围有炎症
c.关节在进行牵引或肌肉延长时有锐痛的感觉
d.骨质疏松患者
(5)利用器械进行的持续关节被动活动(CPM)
仪器简介:是一种有效的预防关节活动受限的被动活动方法,可以防止关节损伤、促进关节软骨再生和修复。
使用方法:速度、角度、时间
注意事项:适用于关节受损后卧床的患者,可长时间连续用,对于能离床活动的患者不太适合。
(6)利用水浮力的训练方法
目的:利用水的浮力来增加关节的活动度
方法:
2.缓解肌痉挛
目的:降低肌痉挛,增进关节的活动范围。
方法:可利用特殊的抑制/促进技术如PNF手法来治疗患者,手法有:收缩——放松;保持——松弛;慢反向——维持——放松(本法我们将在后头专门讲解。)
四、适应症与禁忌症
(一)适应证
1.用于能引起关节挛缩僵硬的伤病
2.肢体瘫痪
(二)禁忌症
1.肌肉、肌腱、韧带有撕裂
2.骨折未愈合
3.肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术初期
4.心血管病患者不稳定期,如心肌缺血、心悸梗死
5.深静脉血栓
6.关节旁的异位骨化
五、临床应用
(一)利用手法
1.被动牵拉跟腱
2.被动牵拉帼绳肌
3.被动牵拉骨四头肌
4.被动牵拉髋关节内收肌
5.被动牵拉髋关节屈肌
(二)利用器械
1.肩轮练习
2.肩梯训练
3.肋木训练
4.平行杆训练
5.保龄棒训练
6.体操棒训练
(三)利用体位
第二节 关节松动技术
关节松动术是治疗关节功能障碍,如僵硬、可逆的关节活动受限、关节疼痛的一门康复治疗技术。
一、概述
(一)关节运动的基本概念
1.关节的分型 根据关节运动轴心数量或自由度大小可以分为:
(1)单轴关节 只有一个自由度,只能绕一个运动轴在一个平面上运动。
(2)双轴关节 有两个自由度,可围绕两个相垂直的运动轴并在两个平面上运动。
(3)三轴关节 有三个自由度,即可在三个互相垂直的运动轴上,作屈伸、内收外展、旋转、环转等多方向的运动。
2.关节运动的种类
(1)摆动 指骨骼力臂的动作。包括屈曲、伸直、外展、内收及旋转。动作的范围大小可以用量角器测量,称为关节活动度。
(2)关节面之间的运动 这些运动可以使骨骼在摆动时可以达到较大的角度。
1)转动(roll):指一骨骼在另一骨骼上滚动。特点是两骨骼面不吻合,运动中两骨骼面接触点均不相同,转动中产生骨骼的角运动(摆动)。转动的方向与骨骼运动的方向相同(无论是凸面或凹面)。如果只单独发生转动将产生骨骼面一端的压迫及另一端的分离。因此,以此方式被动牵引关节时将产生关节面的压迫,有可能造成关节损伤。功能正常的关节,纯粹的转动是不会单独发生的,一定会伴随滑移及旋转。
2)滑动(slide):一个骨骼滑过另一骨骼称为滑移。特点是对于单纯的滑动,两骨骼面必须非常吻合,可为扁平或弯曲,一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。单纯的滑移不会发生在关节内,因为事实上两个关节面并非完全吻合。滑移的方向取决于移动面是凸面或凹面。若移动的关节面是凸面,滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相反;若移动的关节面为凹面,滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相同。这种力学关系称为“凹凸定律”,是关节松动技巧决定施力方向的依据。
3)组合运动
特点是关节面吻合,关节在运动时滑移动作愈多。关节面愈不吻合,关节在运动时产生的转动愈多。肌肉主动收缩移动骨骼时,某些肌肉将导致或控制关节面产生滑移的动作。例如:肩关节外展时,旋转肌的收缩,使得肱骨头部产生向尾端滑移的动作;膝关节屈曲时,帼绳肌的收缩会导致胫骨产生向后滑动的动作。
4)旋转(spin):是指一骨骼在另一骨骼上旋转。特点是骨骼沿一静止的机械轴做旋转。特点是骨骼沿一静止的机械轴做旋转。骨骼在旋转时,其运动的骨骼面上的同一点将画出一个圆弧。在关节内,旋转很少单独发生,多半与转动及滑动一起发生。如肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱桡关节选前及旋后


3.被动角度牵张及关节滑动牵张
(1)被动角度牵张
以骨骼为力臂来牵张紧缩的关节囊。能使疼痛加剧或造成关节损伤。原因是:力臂的存在增加了关节所承受的力量;施加的力将造成骨骼旋转方向上过度的关节压力;缺乏滑移的关节转动是不正常的关节力学。
(2)关节滑动牵张
以骨骼滑动来牵张紧缩的关节囊,是一种较安全的活动。因为所施加的力相当接近关节面,而且力较符合关节的生理变化;力的方向与关节力学中的滑动相似,不会压迫到软骨;动作幅度小,且能针对受限或粘连的关节囊或韧带部位产生牵张作用。
4.其他的附属运动
(1)挤压 指两骨骼间关节腔减小。
常发生在:载重的肢体及脊柱关节;肌肉收缩时会发生某种程度的挤压,可以提供关节的稳定性;一骨骼在另一骨骼上转动时,形成角度处的一端也会产生某些压迫。
作 用:正常间歇性的挤压符合使得滑膜液可以流动,从而维持软骨俄营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。
(2)牵引 关节面的牵开或分离。
特点是:关节面必须被拉开才能在关节内产生牵张。
沿骨骼的纵轴牵拉时,称为长轴牵引。
当骨骼面成角拉开时,称为关节牵引或关节分离。
(二)关节松动术的分类
医学上所谓的徒手操作的术语是比较含糊的,意思是任何一种形式的被动运动。大致可以分为:松动术(mobilizationg)和徒手操作术(Manipulation)。
1.松动术(mobilizationg):通过徒手的被动运动,利用较大的振幅、低速度的手法,是活动受限的关节副运动(或称为关节间隙运动)恢复到正常的生理状态,从而改善关节运动障碍的治疗方法。[运动疗法与作业疗法
p376 ]
目的:减少关节疼痛或增加关节活动度。
运动方式:
a.生理性运动:是指关节在其自身生理活动允许的范围内发生的运动,是患者能够主动完成的动作。
b.附属运动:是正常关节活动范围内具有的关节内或关节周围的动作,但是患者无法主动完成,只能被动完成。这些动作是关节在生理范围之外、解剖范围之内完成的一种被动运动,是发挥正常功能不可缺少的运动,通常自己不能主动完成。
2.徒手操作术(Manipulation):
a.推进:是一种突然的、高速的小幅度动作,患者无法阻止动作的进行。
b.徒手操作:是患者在麻醉下或清醒状态下,通过牵拉关节、撕裂粘连带,从而恢复全范围的关节活动度。这种操作是一种平稳的,有控制的牵拉。
(三)关节松动术的作用
1.恢复关节内结构的正常位置或无痛性位置,从而恢复无痛、全范围的关节运动。
2.关节固定时间过长时,会导致关节软骨萎缩,关节松动术可使滑膜液流动而刺激生物活动,提供并改善软骨的营养。
3.关节固定后,关节内纤维组织增生,关节内粘连,韧带及关节囊挛缩,关节松动术可维持关节及其周围组织的延展性和韧性。
4.关节受伤或退化后本体感觉反馈将减弱,从而影响到机体的平衡反应。关节活动可为中枢神经系统提供有关姿势动作的感觉信息,例如:
关节松动术不能改变疾病本身的进展,如类风湿关节炎,或受伤后炎症期。在这些疾病的情况下,治疗目的是要减轻疼痛,维持可用的关节内活动并减少因活动限制所造成的不良结果。
(四)关节松动术的适应证及禁忌症
1.适应症:
任何因力学因素(非神经性)引起的关节功障碍,包括:关节疼痛;肌肉紧张或痉挛;可逆性关节活动降低;进行性关节活动受限;功能性关节制动等。
对进行性关节活动受限和功能性关节制动,关节松动术的作用主要是维持现有的活动范围,延缓病情发展,预防因不活动引起的并发症。最佳适应证是关节附属运动丧失继发形成的关节囊、韧带疾病等。
2.禁忌症:
关节活动已经过度;
外伤或疾病引起的关节肿胀、渗出;
关节的炎症;
未愈合的骨折、韧带紧缩或粘连。
(五)关节松动术的实施步骤
1.评定
2.体位:舒适的放松体位
3.治疗侧关节的体位:关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位(即关节囊最松弛的姿势位)。
4.固定 固定可用布带、治疗师的手或他人来固定,固定必须牢靠且舒适。
5.关节松动技术的等级或剂量 有两种分级系统,即分级振动技术和持续性关节内活动技术。
(1)分级振动技术 分为5级
第1级 在关节活动起始处做低幅有节奏的震动;
第2级 在关节活动范围内,尚未达到极限时,做大幅度有节奏的振动;
第3级 在运动范围极限处抵抗组织的阻力,做大幅度、有节奏的振动;
第4级 再运动范围极限处,抵抗组织的阻力做小幅度、有节奏的振动
第5级 在运动范围极限处以小幅度、快速的推进技术打断粘连组织,这是一种高难度技术,其内容不属本章范围。
第1、2级技术主要是用于因疼痛所致的关节活动受限。第3、4级技术主要是牵张技术。所采用的振动技术可以是关节生理性运动或关节内活动技术,如关节面的牵张、滑动、挤压、转动及旋转。
(2)持续转移性关节内活动技术 分为3级;
第1级 对关节囊未受压处做小幅度关节牵张;
第2级 适度的关节牵张或滑动使关节周围组织变紧;
第3级 大幅度较大力度的关节牵张或滑动,牵张关节囊及关节周围组织。
第1级剂量主要用于缓解关节疼痛,可用于关节各方向的滑动。第2级剂量主要用于治疗开始阶段评估关节对治疗的反应情况。一旦获得关节对治疗的敏感度,就可以此为基础,酌情决定治疗剂量。另外,间歇性轻柔的第2级技术可以抑制疼痛,在不允许做关节活动的情况下,第2级的滑动可以维持关节内的活动。第2级剂量用于牵张(分离)或滑动关节以增加关节内活动。
(3)两种分级系统的比较
6.治疗时作用力的部位 治疗时施加的作用力,应靠近相对的关节面,愈近愈好。作用力接触面积愈大,治疗的过程愈舒服,如使用手掌面接触比使用拇指接触舒服。
7.治疗运动的方向
8.治疗的开始及进展
9.治疗运动的速度
10.再次评定
二、周围关节松动技术
(一)上肢带
1.盂肱关节
2.肩锁关节
3.胸锁关节
4.胸壁肩胛关节
(二)肘关节及前臂
1.肱尺关节
2.肱桡关节
3.桡尺关节
(三)腕关节
1.桡腕关节
2.近排腕骨与桡、尺骨的特殊滑动
3.腕间关节
(四)手部关节
(五)髋关节
(六)膝关节和小腿
1.胫股关节
2.膑股关节
3.近端胫腓关节
4.远端胫腓关节
(七)距小腿关节与跗骨关节
(八)
三、脊柱松动术
(一)颈椎
(二)胸椎
(三)腰椎
(四)盆骨
(五)腰骶关节
(六)骶髂关节

第三节 增强肌力和肌肉耐力的训练

复习相关解剖学知识、肌力检查(分级、检查方法)
一、基本概念
(一)肌力
肌力指肌肉收缩时所能产生的最大力量。肌力的大小主要取决于以下几种原因:
1.肌肉的收缩方式及收缩的速度 肌肉收缩方式不同,产生的力也不同,如向心性收缩和离心性收缩所产生的肌力即不同。
2.关节角度的影响
关节在不同的角度产生的肌力不同。等长运动时能发出最大肌力的角度为;肘关节成90度屈曲,膝关节成60度屈曲,此时最容易用上力。如果在这个角度上再加上最大阻力,效果则更理想。
3.年龄和性别
男性肌力比女性大,女性肌力为男性的2/3,尤其以握力和垂直跳的力量最为明显;女性的握力为男性的60%,垂直跳的肌爆发力约为男性的65%。肌力与年龄也有关系,在20岁之前肌力是渐增的,20岁之后则将随着年龄的增大而逐渐下降。
4.心理因素 肌力易受心理的影响。在暗示、大声命令及积极的驯练目的时,受检者所发挥的肌力比自主最大肌力大20%~30%。
(二)肌肉耐力
肌肉耐力指有关肌肉持续进行某项特定任务(作业)的能力,其大小可以用从开始收缩直到出现疲劳时已收缩了的总次数或所经历的时间来衡量。
耐力的大小受以下的因素影响:
1.肌纤维的类型。
2.肌红蛋白的储备;
3.酶的作用及肌力的大小等;
4.耐力与所进行的运动强度也有一定的关系,即运动强度越大,肌耐力就越小。
增强肌力和增强肌耐力的训练有不少共同之处,可统称为力量练习。力量练习常用于训练肌肉的萎缩无力的患者,包括因伤病固定肢体或长期卧床、活动少所致的肌肉废用性萎缩和骨关节及周围神经病损伤所致的肌肉软弱或轻瘫,训练用以发展肌力和耐力,从而恢复运动功能。
二、肌力下降的原因
(一)年龄的增长
20岁之后随年龄的增大肌力将逐渐下降,下肢较上之下将更快。有关年龄增大导致肌力下降的现象已有许多报道,如骨四头肌肌力早期即有下降,这与身体的重量有关,如体重较重,则需经常大力收缩肌肉来支撑体重。
(二)废用性肌肉萎缩
肌肉萎缩是由于肌原纤维的减少而导致的肌纤维萎缩。主要原因有废用性肌肉萎缩、去神经性肌肉萎缩、缺血性肌肉萎缩。制动及无功能状态所产生的一生理功能衰弱为主要特征的综合征,主要表现为废用性肌肉萎缩,如由于心血管疾病后保持安静而导致运动减少所产生的一系列障碍。在完全卧床休息的情况下,肌力每周减少10%~15%,亦即每天减少1%~3%;如卧床休息3~5周,肌力即可减少一半。肌肉亦可出现废用性萎缩,在骨四头肌、踝背伸肌尤为明显。肌耐力已逐渐减退。肌肉容积缩小,肌肉松弛,肌力、耐力下降,但通过适当的运动训练,肌肉的容积可复原。另外,由于长期卧床制动,关节韧带得不到牵拉而自动缩短,以及关节周围肌肉失去弹性,形成关节挛缩畸形。常见的有:手指屈肌挛缩性短缩、足下垂合并足内翻等。
(三)神经系统疾病
如脑血管病、脑瘫、小脑障碍等中枢神经障碍导致的偏瘫或四肢瘫等,由于卧床时间较长,不活动或较少活动,导致肌力明显下降;而脑卒重患者发病初期的迟缓阶段即表现为患侧肌肉明显的肌肉松弛、肌力下降。
(四)肌原性疾病
肌原性肌力下降主要是因肌营养不良、多发性肌炎等疾病所致。
进行性肌营养性不良主要表现为四肢近端与躯干的肌力下降与肌肉萎缩。多发性肌炎出现肌力下降的部位主要为四肢近端肌群、颈屈曲肌群、咽喉肌群等。
三、增强肌力和训练肌力的基本原理
(一)增强肌力和肌肉耐力的目的
1.爆发力。2.耐久力。
(二)肌肉收缩的形式
1.等长或静力收缩
是指肌肉收缩时,肌肉起止点之间的距离无变化,其肌纤维长度基本不变,以不发生关节运动,但肌张力明显增高。在日常工作和生活中,等长收缩常用于维持特定体位合姿势。在运动中,等长收缩是增强肌力的有效方法。具体的方法是:指示患者用全力或接近全力使肌肉收缩,维持3~10秒(一般持续6秒),训练中要注意取容易用力的体位,如肘关节成90度,最容易用上力。等长运动不受环境限制,简单易行,是有效增强肌力的训练方法,特别是用于骨折、关节炎或疼痛关节不能活动的情况下进行肌力增强训练,以延缓和减轻肌肉的废用性萎缩。
2.等张或动力收缩
是指在有阻力的情况下进行肌肉收缩,收缩过程中肌张力基本保持不变,但肌长度发生变化,产生关节运动。根据肌肉起止部位的活动方向,可分为向心性收缩和离心性收缩。
当肌肉收缩时,肌肉的起点与之点之间距离缩短,称为向心性收缩,这种收缩的运动学功能是加速。
当肌肉收缩时,肌肉的起点与之点之间的距离逐渐加大延长,其主要作用是使动作的快慢或肢体落下的速度得到控制,称为离心性收缩,其运动学的功能是减速。
由于肌肉在做动力性收缩时,肌张力事实上并未保持不变,是随肌张度改变而改变的,因此近年来已不用“等张”一词。
(三)训练时负荷量的增加形式
根据训练的目的不同,负荷量的大小不同。
当训练的目的为增强肌力时,应加大负荷量,加快运动速度即缩短训练的时间;
而以增强耐力为目的时,则负荷量应相对减少,重负次数应增加,训练的时间应延长。
四、训练方法
(一)训练原则
为达到增强肌力的目的,训练时应遵循以下训练原则:
1.阻力原则
2.超常负荷原则
(1)强度
(2)时间
(3)频率
(4)间期
(5)肌肉收缩的方式
3.肌肉收缩的疲劳度原则
训练时应使肌肉感到疲劳但不应过度的原则。
(二)训练的具体方法
根据肌肉现存的几种水平,分别采用以下几种运动方法:
1.辅助主动运动
(1)定义 指在外力的辅助下通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作,辅助力量由治疗师、患者的健肢提供,亦可利用器械、引力或水的浮力来帮助完成。
(2)适应证
肌力较弱尚不能独自主动完成运动的部位,也就是当肌力恢复到2级时,应开始进行此类运动。以逐步增强肌力。在训练时要随着肌力的恢复不断的改变辅助的方法和辅助量。
(3)方法
1)徒手辅助主动运动
2)悬吊辅助主动运动
3)滑面上辅助主动运动
4)滑车重锤的主动运动
5)浮力辅助主动运动
2.主动运动
(1)定义 指患者主动以肌肉收缩形式完成的运动。运动时既不需要助力,已不用克服外来阻力。
(2)适应证 肌力达到3级以上的患者。另外,运动的速度、次数、间歇等要根据患者的实际情况给于适当的指导。
(3)方法 训练中应取正确的体位和姿势,将肢体置于抗重力位,防止代偿运动。
3.抗阻力主动运动
(1)定义 指在肌肉收缩过程中,需克服外来阻力才能完成的运动。
(2)适应证 肌力已达4级或5级,能克服重力和外来阻力完成关节活动范围的患者。
(3)方法 具体做法与辅助主动运动的形式相同,利用徒手、滑车、重锤、重物、摩擦力、流体阻力等,但作用的方向相反。
1)徒手抗阻力主动运动
2)加重物抗阻力主动运动
3)重锤与滑车抗阻力主动运动
4)弹簧抗阻力主动运动
5)摩擦阻力抗阻力主动运动
6)水中抗阻力主动运动
(4)注意事项
避免持续的握力训练,防止血压过度增加;增加负荷训练时避免长时间的憋气,否则将加重心肺功能的负担。在训练中应协调好呼吸,用力时要吸气,放松时将气体慢慢呼出;应在治疗师监督下进行负荷较重、危险性较大的训练;训练时的负荷量要缓慢、逐渐的增加。
(5)禁忌证
对于有下列症状的患者应禁止使用抗阻力的运动方法:肌肉、关节发炎或肿胀;患者训练时候或训练24小时后仍感到关节肌肉疼痛;关节不稳定,如有肌腱的断裂或关节周围肌肉张力极其低下的患者;有2级以上高血压或其他心血管合并症。
4.等长运动
(1)定义
肌肉收缩时,没有可见的肌肉缩短或关节运动,可用于肌力2~5级的患者。
(2)适应证
根据肌力的恢复程度,从2~5级肌力的肌肉均可进行等长收缩运动训练。
(3)方法
1)徒手等长运动 受训肢体不承担负荷而保持肌肉的等长收缩活动。
2)肌肉固定练习 适用于肢体在石膏固定中,要求肌肉收缩时不能引起任何关节的运动,如骨四头肌在伸展位石膏固定的情况下进行等长收缩练习。
3)利用器具 可利用墙壁、地板、肋木和床等各种固定不动的器械和物品,保持肌肉的等长收缩。
五、训练注意事项
(一)选择适当的训练方法
(二)选择合适的地点
(三)注意调节阻力
(四)掌握正确的运动量
(五)固定
(六)姿势及体位
(七)对患者进行讲解和鼓励
(八)在肌力的强化训练中应防止出现代偿运动
(九)做好正确详细的训练纪录
(十)注意心血管反应。
六、临床应用
(一)渐进抗阻训练方法
(二)短暂等长练习
(三)短暂最大负荷练习
(四)利用CYBEX进行的等速练习
(五)利用运动进行肌肉力增强的方法
1.垫上肌力增强训练方法
(1)垫上长坐位的保持训练
(2)垫上支撑训练
(3)垫上翻身训练
(4)腹背肌加强训练
(5)利用重物强化肌力的训练
2.轮椅上肌力增强的训练方法
(1)轮椅短距离竞速训练
(2)轮椅长距离竞速训练
(3)轮椅上撑起动作训练
(4)利用轮椅进行行走训练
(5)轮椅上下坡道的训练
(6)轮椅篮球的训练
(7)轮椅负重训练
(8)利用器械加强肌力的训练
3.平衡杠内肌力增强的训练方法
4.徒手加强肌力的训练方法
(1)上肢伸肘动作的训练
(2)肩关节外展的训练
(3)耸肩动作的训练
5.利用水的浮力加强肌力的训练方法
第四节 恢复平衡能力训练
复习平衡能力的评定知识
一、基本概念
(一)定义
指人体所处的一种稳定状态,以及不论处在何种位置、运动,或受到外力作用时,能自动的调整并维持姿势的能力,
即当人体重心垂线偏离稳定的支持面时,能立即通过主动的或反射性的活动使重心重新返回到稳定的支持面内,这种能力就称为平衡能力。
恢复平衡能力的训练是指为提高患者维持身体平衡能力所采用的各种训练措施。
通过这种训练,能激发姿势反射,加强前庭器的稳定性,从而改善平衡功能。
平衡的训练是康复训练中的一项重要内容,因为平衡的好坏能直接或间接地影响患者身体控制和日后的生活自理能力。
平衡训练要求患者在训练后达到能下意识自动维持平衡。
(二)维持平衡功能的因素
平衡功能的正常依赖于三种因素:
1.人体具有保持身体位置安定的能力即稳定力,在身体最小的摆动下身体能保持姿势。
2.在随意运动中能调整姿势。
3.能安全有效地对外来干扰做出反应,保持动态稳定性。
(三)平衡的分类
1.静态平衡
是指人体在无外力的作用下,保持某一静态姿势,自身能控制及调整身体平衡的能力,主要依赖于肌肉的等长收缩即关节两侧肌肉协同收缩来完成,如手膝位的跪立训练。
2.动态平衡
在外力作用于人体或身体的原有平衡被破坏后,人体需要不断地调整自己的姿势维持新的平衡的一种能力,主要依赖于肌肉的等张收缩来完成,如平衡板上的站立训练。
两者的关系:日常生活中的活动动作的完成,很大部分都要依赖于静态平衡和动态平衡的维持能力。静态平衡是动态平衡的基础,没有静态平衡,就没有动态平衡的发展。
(四)支撑面与平衡的关系
支撑面的改变直接影响着维持平衡的能力。
1.大小
2.不同体位下支撑面的改变对人体维持平衡能力的影响不同。
二、平衡功能障碍的原因
维持好的平衡能力需要下列条件,无论损伤以下那一条件,都会影响平衡的维持:
1.视觉
2.前庭功能
3.本体感觉效率
4.触觉的输入和敏感度,尤其是手部和足部的感觉。
5.中枢神经系统的功能
6.视觉及空间感知能力
7.主动肌与拮抗肌的协调动作
8.肌力与耐力
9.关节的灵活度和软组织的柔韧度。
在运动疗法工作范畴内,一下几项损伤将严重影响患者的平衡能力,会导致日后的日常生活活动能力受到限制。
(一)肌力和耐力的低下
特别是驱赶和下肢的肌力低下,将大大影响患者的平衡功能。平衡的维持需要一定的躯干、双侧上肢及下肢的肌力来调整姿势。当人的平衡被破坏时,热全身能做出及时的、相应的保护性反应,便可维持身体的平衡,不致跌倒而导致损伤。而对于上肢肌力低下的患者,若不能及时调整身体的反应能力,不能做出相应的保护性反应,如上肢的保护性反应,患者的坐位平衡将受到破坏;而下肢肌力若不够,患者的立位平衡将不能维持,不能出现跨步、跳跃反应等,患者就很容易摔倒并受伤。
(二)关节的灵活度和软组织的柔韧度下降
例如下肢的疼痛或股二头肌挛缩造成的髋关节屈曲受限等,也会引起平衡障碍。平衡的维持除了需要躯干及上下肢的肌力加以维持外,肢体关节活动范围是否正常灵活也是非常重要的。例如对于脊髓损伤患者,长坐位时的双侧髋关节屈曲范围是否能维持正常,端坐位时的髋膝踝关节的屈曲范围是否能维持正常,对于保持平衡都是非常重要的。同样,对于脑卒中患者,由于踝关节周围肌肉的挛缩等造成踝关节的背屈受限,甚至形成折屈、内翻畸形等,这将大大影响患者日后行走及身体平衡的功能。另外,对于患者来说,仅有良好的关节活动范围是不够的,还要有肌肉的柔韧性以及伸展度,特别是跨两个关节的长肌肉,如肱二头肌的缩短,将大大影响患者的长坐位保持与稳定性。然而,对于脊髓损伤患者,长坐位下进行日常的功能活动是非常重要的,如穿脱袜子、鞋和支具,以及长坐位下的移动等。因此,对此类患者要维持帼绳肌的柔韧性及过度的伸展性,使患者能保持长坐位的姿势稳定性。
(三)中枢神经系统功能的障碍
对于脑卒中患者,维持平衡功能的3个因素均有可能受到损害而导致平衡失调,从而保持姿势、调整姿势及维持动态稳定的功能均下降。正常情况下,当人体失去平衡时,身体会自然产生平衡反应,例如,身体往相反方向倾倒时,上肢将伸展或下肢踏出一步,以保持身体平衡防止跌倒,这些复杂的反应是由中枢神经和肌肉及骨骼系统控制的。而脑卒中患者因中枢神经系统损伤,则会出现明显的平衡功能障碍。
三、训练原则
平衡训练可以加强关节的本体感觉,刺激姿势反射,常用于因神经系统或前庭器官病变而引起的平衡功能障碍者。
注:
1。本体感觉——肌肉、肌腱、韧带和关节的本体感受器对压力和肌肉、关节形状的改变非常敏感,使我们能感觉到身体的位置和运动状态,这种感觉称为本体感觉.例如,我们闭着眼也能感知自己关节的屈伸和运动状态。
2.本体感觉传导路
本体感觉也称深部感觉。传导来自肌、腱、关节等处感受器的冲动,传向大脑和小脑。

1)躯干和四肢的本体感觉传导路
传导意识性深部感觉。第一级神经元的胞体在脊神经节内,其周围突至躯干和四肢的肌、腱、关节的肌梭、腱梭等深感受器和浅感觉的精细触觉感受器(触觉小体),中枢突入后根至脊髓后索。来自下肢和躯干下部的纤维形成薄束,来自上肢和躯干上部的纤维形成楔束,薄束和楔束上行止于延髓的薄束核和楔束核。第二级神经元为薄束核和楔束核,其轴突形成内弓状纤维,绕过中央管腹侧,在中线上与对侧交叉,为内侧丘系交叉。交叉后的纤维上升称内侧丘系,止于丘脑外侧核(腹后外侧核)。第三级神经元为丘脑外侧核,其轴突组成丘脑皮质束,经内囊后脚上行,止于中央后回的中上部、中央旁小叶和中央前回

2)反射性深部感觉传导路
传导非意识性的深部感觉,为传入小脑的深部感觉冲动的路径,由两级神经元组成。第一级神经元的胞体在脊神经节内,其周围突至肌、腱、关节等深部感受器,中枢突自后根入脊髓后,止于后角的中间内侧核或背核。第二级神经元为后角背核和中间内侧核,其轴突分别组成脊髓小脑后束和脊髓小脑前束,在脊髓中上行至小脑。小脑接受冲动后经锥体外系反射性地调节肌紧张力和协调运动,维持身体的姿势和平衡。

3.姿势反射
  中枢神经系统调节骨骼肌的肌紧张或产生相应的运动,以保持或改正身体空间的姿势,这种反射活动总称为姿势反射。前述的牵张反射、对侧伸肌反射就是最简单的姿势反射。此外还有比较复杂的姿势反射,例如状态反射、翻正反射、直线或旋转加速运动反射(见感觉器官章)等。
1)状态反射
头部在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时,可以反射性地改变躯体肌肉的紧张性,这种反射称为状态反射。状态反射包括迷路紧张反射与颈紧张反射两部分。迷路紧张反射是指内耳迷路的椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调节反射。在去大脑动物实验中见到,当动物仰臣卧时则伸肌紧张性最高,而当动物俯臣卧时则伸肌紧张性最低。这是由于不同头部位置会引致内耳迷路不同刺激的结果而造成的。颈紧张反射是指颈部扭曲时,颈椎关节韧带或肌肉受刺激后,对四肢肌肉紧张性的调节反射。实验证明,头向一侧扭转时,下颏所指一侧的伸肌紧张性加强;如头后仰时,则前肢伸肌紧张性加强,而后肢伸肌紧张性降低;如头前俯时,则后肢伸紧张性加强,而前肢伸肌紧张性降低,人类在去皮层僵直的基础上,也可出现颈紧张反射;即当颈扭曲时,下颏所指一侧上肢伸直,而对侧上肢则处于更屈曲状态(图10-34)。在正常人体中,由于高级中枢的存在,状态反射常被抑制不易表现出来。
2)翻正反射
  正常动物可保持六立姿势,如将其推倒则可翻正过来,这种反射称为翻正反射。如将动物四足朝天从空中掉下,则可清楚地观察到在下坠过程中,首先是头颈扭转,然后前肢和躯干跟着也扭转过来,最后后肢也扭转过来,当下坠到地面时由四足着地。这一翻正反射包括一系列反射活动,最先是由于头部位置不正常,视觉与内耳迷路感受刺激,从而引起头部的位置翻正。头部翻正以后,头与躯干的位置关系不正常,使颈部关节韧带或肌肉受到刺激,从而使躯干的位置也翻正。

(一)基本原则
1.支持面由大到小
2.静态平衡到动态平衡
3.身体重心逐步由低到高
4.从自我保持平衡至破坏平衡时维持平衡
5.在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡的训练
6.从训练时睁眼过渡到闭眼
7.破坏前庭器官的平衡来保持身体的平衡。
(二)训练顺序
1.系统的有顺序的进行
坐位平衡——爬位平衡——双膝跪位平衡——立位平衡
2.从容易做的动作开始
最稳定体位——最不稳定体位
人体支撑面积由大——小
身体重心由低——高
静态平衡训练——动态平衡训练
睁眼下训练——闭眼下训练
无头颈参与活动——有头颈参与活动
四、训练方法

(一)保持坐位的平衡训练
1.长坐位的平衡训练
2.端坐位的平衡训练
(二)保持手膝位的平衡训练
(三)跪位平衡训练
(四)保持立位的平衡训练
五、适应证和禁忌症
(一)主要适用于因神经系统或前庭器官病变引起的平衡功能障碍患者。
(二)禁忌证
中枢性瘫痪伴有重度痉挛者;精神紧张导致痉挛加重者;对伴有高血压、冠心病的患者要在治疗师的监督下进行。
六、临床应用
(一)训练患者时注意事项
(二)临床中常用的平衡训练实例
1.偏瘫患者坐位平衡反应训练
2.利用训练球进行平衡训练
3.平行杠内的平衡训练
4.利用平行杠进行立为训练
5.平行杠外的平衡训练
(1)利用腋拐立位平衡训练
(2)利用手杖的立位平衡训练
(3)利用训练球立位平衡训练

第五节 协调性功能训练

复习协调功能评定知识

协调功能是人体自我调节,完成平滑、准确且有控制的随意运动的一种能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏,采用适当的力量和速度,达到准确的目标等几个方面。协调性是正常运动活动的最重要组成部分,也是体现运动控制的有力指标。即使是很简单的动作也需要许多肌肉的参与——它们在动作的不同阶段担任主动肌、协同肌、拮抗肌或固定肌。协调功能主要协调各组肌群的收缩与放松。动作过程是否准确流畅取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调,同时体现神经系统在不同时间内对各组肌肉运动单位的动员数目和冲动频率的控制作用。协调功能与平衡不同,必须集中注意力,且在多种感受器的共同参与下完成。
一、运动控制学的神经生理学基础

二、运动神经系统和中枢神经系统的训练效果

三、运动控制功能的障碍
(一)运动瘫痪
(二)肌张力异常
(三)过度运动症
(四)协调运动障碍
四、协调功能障碍的分类
1.前庭性共济失调
2.感觉性共济失调
3.小脑性共济失调
五、协调功能障碍的表现
1.辨距不清
2.动作分解
3.轮替动作失调
六、协调训练
(一)原理
控制和协调能力两者密不可分,但并非完全相同。控制和协调能力练习的目的是形成感觉印象和运动程序,二者存储与大脑中,进而产生动作。
当中枢神经系统受损时,可通过未受损神经元的侧枝生长,或者其他神经元或神经通路的替代,在受损区域外的其他地方重新形成感觉印象和运动程序
当中枢神经系统未受损,而下运动神经元或软组织疾病导致运动障碍时,通过练习可重新启用正常情况下被抑制的神经通路。
学习控制和协调能力作主要的是重复,如果一种动作重复得足够多,这种过程将被学会并储存,并且在不断重复的过程中,完成这种动作所花费的精力会越来越少。
(二)训练要点
1.一定要完成具体的练习任务
2.单个动作练习
3.相关动作练习
(三)训练方法
协调性训练是让患者在意识控制下,训练其在神经系统中形成预编程序,自动的、多块肌群协调运动的记忆印迹,从而使患者能够再现多块肌肉协调、主动运动形式的能力,而且比单块肌肉随意控制所产生的动作更迅速、更精确、更有力。协调性练习已广泛用于深部感觉障碍,小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调,以及一系列因不随意运动所致的协调运动障碍。协调训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理随意运动,其本质在于集中注意力,进行反复正确的练习。主要方法是在不同体位下分别进行肢体、躯干、手、足协调的活动训练,反复强化练习。
1.方法
(1)单块肌肉训练法
(2)多块肌肉协调动作的训练
2.练习项目
(1)双侧上肢的交替运动
(2)双侧下肢的交替运动
(3)定位、方向性训练
(4)全身协调性训练(功率自行车、打篮球)
(5)水中运动
(6)弗伦克尔训练法(Frenkel法)
弗伦克尔设计了对本体感觉消失所致的步态失调的训练治疗方法。主要采用卧位、坐位、立位和步行4种姿势。其要点在于,训练时使患者集中注意力,学会用视觉代替消失的本体觉。
(7)本体感觉促进技术(PNF)
3.注意事项

4.临床应用范围
1)适应证
A.大脑性、小脑性、前庭迷路性、深感觉性协调运动障碍及帕金森病和不自主运动等疾病;
B.上运动神经元疾病及损伤引起的偏瘫、截瘫和四肢瘫痪;
C.下运动神经元疾病及损伤(多发性神经炎、脊髓灰质炎等)引起的运动及协调运动障碍;
D.运动系统伤病患者。
5.训练示例
训练强度为70%,每星期3次,项目如下:
七、影响协调训练效果的因素


第六节 体位摆放、身体移动及站立步行功能训练

复习神经损伤的阶段定位:

为了使患者早日生活自理,回归家庭、社会,减少家人和社会的负担,我们必须早日开展ADL训练,体位摆放、身体移动方法及站立行走是运动疗法中ADL训练内容。
训练的原则是:患者不能活动时,采用辅助的方法,随着患者活动能力的提高,逐渐减少辅助量,最终达到患者完全自理的目标。
一、体位摆放、翻身及坐位功能训练
(一)瘫痪肢体位置的摆放
各种原因所致肢体瘫痪性疾病的急性期,因生命体征不稳定、瘫痪肢体不能活动或肢体制动等原因,患者被迫卧床。此时,为了防止发生压疮,预防肢体挛缩,减轻痉挛,维持良好血液循环,应注意正确摆放患者的体位,并且每隔1~2小时为患者翻身一次。
1.脊髓损伤患者的肢体位置摆放
(1)仰卧位
头下放置薄枕,将头两侧固定(需要保持颈部过伸展位时,在颈部垫上圆枕)。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕,用毛巾卷将腕关节保持在40度背伸位。
(2)侧卧位
上侧的上肢保持伸展位、下肢屈曲位,肢体下均垫长枕。背后用长枕等靠住,以保持侧卧位(行颅骨牵引时,保持40~60度侧卧)
2.偏瘫患者的肢体位置摆放
(1)仰卧位
(2)健侧卧位
(3)患侧卧位
(二)翻身训练
作为自理生活的第一步,患者利用残存肢体能力带动瘫痪肢体,在辅助下或独立的进行翻身。
1.脊髓损伤患者的翻身动作
颈髓损伤患者独立翻身困难,需帮助翻身。现以C6患者为例,予以介绍。
(1)全辅助下翻身(急性期)
1)将床单卷起,至患侧体侧,一人固定住患者头部。
2)将翻向侧上肢外展。
3)听号令一起将患者移向一侧,在背后、头、双上肢、下肢间垫上枕头。
(2)患者独立的翻身动作
1)双上肢向身体两侧用力的摆动。
2)头转向翻身侧,同时双上肢用力甩向翻身侧,带动躯干旋转而翻身。
3)位于上方的上肢用力前伸,完成翻身动作。
(3)利用布带进行翻身
补充:治疗师辅助患者完成翻身动作的训练方法。
2.偏瘫患者的翻身训练
(1)辅助下向健侧翻身
(2)向患侧翻身
(3)向健侧翻身

(三)坐起训练
1.脊髓损伤患者的坐起
坐起时,需要躯干的柔软性和至少一侧上肢的伸展功能,所以C7损伤的患者可以 从仰卧位直接坐起,而C6损伤的患者则需翻身至侧卧位或俯卧位后再坐起。
(1)四肢瘫患者从侧卧位坐起
1)翻身至侧卧位
2)移动上身靠近下肢
3)用上侧上肢勾住膝关节
4)用力勾住腿的同时反复讲另一侧屈曲、伸展,通过此动作将上身靠近双腿。
5)将双手至于体侧,伸肘至坐位。
(2)四肢瘫患者从仰卧位坐起(C7以下)
1)头和上半身用力转向身体两侧,通过反复转动将双肘放到身后支撑上身。
2)继续将头和上身旋转,将两肘伸直至长坐位。
(3)截瘫患者的坐起
1)双上肢同时用力向一侧摆动,躯干转向一侧。
2)一只手和对侧肘支撑创面,伸展肘关节。
3)支撑手移动至长坐位
2.偏瘫患者的坐起训练
(1)辅助下坐起

(2)独立坐起
(四)坐位平衡训练
1.靠物辅助坐起
2.长坐位平衡训练
3.脊髓损伤患者椅坐位平衡训练
4.偏瘫患者椅坐位平衡训练
(五)坐位移动训练
1.脊髓损伤患者的坐位移动
(1)前方移动
(2)侧方移动
2.偏瘫患者的坐位移动

(六)坐位站起训练
1.脊髓损伤患者的站起训练
(1)四肢瘫痪者的辅助站起
(2)截瘫患者配带矫形器站起训练
2.偏瘫患者的站起训练
(1)辅助站起
(2)独立站起
二、移乘训练
是指患者在轮椅与床之间的身体转换动作,这是一种患者生活自理的关键动作,要求患者能从轮椅转移至各种不同的地方。患者对移乘动作掌握的程度决定其活动范围和ADL的自理程度。
(一)脊髓损伤患者的移乘训练
根据脊髓损伤的部位不同,移乘动作训练要求也不同。训练方法包括前方、侧方、斜方等移乘方法。在训练初期,对于高龄、坐位不稳定、上肢支撑能力差的患者,多采用前方移乘的方法。采用侧方和斜方的移乘时,最好是轮椅侧方挡板可以取下,以便臀部的移乘。前方移乘适用于四肢瘫和上位胸髓损伤的患者。横向、斜向移乘是较常见的移乘方法。具体训练方法如下:
1.前方移乘
2.侧方移乘
3.斜方移乘
4.轮椅与地面间的移乘动作
(二)偏瘫患者的移乘训练
三、轮椅操作训练
(一)脊髓损伤患者轮椅训练主要内容
1.前进、后退、转弯等驱动操作
2.乘坐轮椅开关门动作
3.上斜坡动作
4.抬前轮训练
5.上下宽台阶训练
(二)偏瘫患者的轮椅驱动训练
四、拐杖和助行器的使用及恢复步行能力训练
(一)应用的目的和范围
1.目的
支撑体重、增强肌力、获得平衡、帮助不行。
2.应用范围
(1)手拐
适用于偏瘫及脊髓不完全损伤的患者,一侧上肢、肩部肌力正常,双下肢有一定的支撑能力时使用。对运动失调症、格林巴利、偏瘫中立位平衡较差的患者可以使用四角拐和三角拐。
(2)腋拐
适用于佩带膝踝足矫形器后的截瘫患者。
(3)助行器
与腋拐相比,具有较高的稳定性,但因室外使用不方便,多在步行训练初期或室内行走时应用。
(二)使用方法
第七节 心脏功能训练
复习协调功能评定知识
一、运动对心血管系统的影响
运动锻炼对心血管系统的直接作用和间接作用均能增加心功能储备、降低心脏突发事件的发生率。
(一)运动可以提高肌肉的摄氧能力
(二)运动中的循环调节
二、常见导致心功能减退的因素
(一)影响心功能的因素
1.原发性心肌收缩力受损
2.心室的压力负荷过重
3.心室的容量负荷过重
4.高动力性循环状态
5.心室前负荷不足
(二)心力衰竭发作的诱因
国内临床资料分析,89.8%的心力衰竭发作有诱发因素。常见的诱因如下:
1.感染
2.过渡体力活动和情绪激动
3.摄盐摄入过多
4.心律失常
5.妊娠和分娩
6.输液(特别是含钠盐的液体)、输血过快和(或)过多。
7.洋地黄使用过量或不足
8.药物作用
9.其他 出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。
三、心脏功能评定
心脏功能评定不仅对于慢性心脏疾病患者的诊断、康复治疗及预后非常重要,而且也是其他许多残疾患者康复评定的重要内容。如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等疾病程度不等地影响心脏功能,在康复医学中应引起重视。
(一)心功能评定
1.NYHA心功能分级
2.运动试验
3.应用代谢当量(MET)指导康复活动方法
4.心脏超声评定心功能
5.心脏导管检查测定心功能
6.其他
7.心血管疾病的残疾评定 常采用由Blocker改编的心脏性残疾标准表
(二)运动心肺功能测定
1.观察的指标
(1)耗氧量
(2)代谢当量(MET)
(3)无氧阈
(4)最大心率
(5)血压
(6)反映通气变化的几个指标
2.心肺运动的试验的临床应用 在临床上广泛开展已有数十年历史,主要用于:
(1)直接评定心脏功能容量和肺功能的状态
(2)评价运动受限的病理生理、功能损害的程度
(3)呼吸困难的鉴别诊断(心、肺、肺血管等)
(4)评定心血管和肺疾患治疗方式的手段
(5)评估外科手术的危险性及预后
(6)评估器官移植生存潜能(心脏移植、肺移植等)
(7)康复医学运动处方个体化制定
(8)运动医学、运动计划、训练方案的制定
(9)劳动力评定
3.运动心肺功能测定的要求及方案的选择
(1)试验的要求
(2)禁忌证
(3)可能出现的并发症
(4)运动方案的选择
(5)终止运动的指征
四、心脏功能训练的基本方法
(一)有氧耐力训练
1.基本定义
2.适应证
3.运动处方
(1)运动形式
大肌群参与的活动如步行、慢跑、游泳、骑自行车、越野滑雪、滑冰、园艺、家务劳动等活动都是可选择的有氧耐力训练的运动形式,但对老年体弱者,或有残疾妨碍从事上述活动者,力所能及的日常活动同样可产生有益的作用,如整理床铺、收拾房间、打扫卫生等。
(2)运动强度
有氧运动的运动强度要根据患者的病情、年龄、心肺功能状态、过去运动习惯及要达到的康复目标,制定出适合患者情况的个体化运动强度。最常用表示有氧训练运动强度的指标有:
1)最大摄氧量的百分比
2)最高心率的百分比
3)代谢当量数
4)自我感知运动强度分级
5)无氧阈
(3)运动持续时间
(4)运动频率
(5)运动量的调整
(6)训练的实施
4.注意事项
(1)用一个规范的方法确定运动强度
(2)有氧运动耐力训练前应进行身体检查
(3)注意循序渐进
(4)持之以恒
(5)根据季节变化和环境不同调整运动
(6)注意防止发生运动损伤
(7)针对不同疾病、不同人群、不同训练目的制定相应的运动处方
(8)表现为过度训练时应调整运动量或暂时中止训练
(9)有关训练的具体要求
(10)适应证和禁忌证
5.肌体对有氧训练的适应
6.有氧耐力运动的作用
7.常采用的耐力性运动方法
(1)慢跑和步行
(2)骑自行车
(3)跳绳
(4)游泳
(二)力量、抗阻和等运动训练
1.训练原则
2.训练方法
(三)作业运动或作业治疗
(四)娱乐活动
(五)心脏康复运动方案
1.住院患者运动方案(一期)
2.出院患者或家庭运动方案(二期)
3.社区运动方案(三期)
第八节 呼吸运动及排痰能力训练
复习协调功能评定知识
一、概述
(一)肺及胸壁的弹性特征
1.呼吸肌
(1)膈肌
是主要的呼吸肌之一,横膈的纤维起源于三组:第一组起源于脊柱、腰大肌和腰方肌外周筋膜;第二组起于下部6根肋骨;第三组起自胸骨剑突的后方。所有肌纤维均汇聚于中心腱。横膈受膈神经支配。
横膈收缩时,胸腔内压力下降,肺容量增大,同时挤压腹部,同时挤压腹部,使腹压增加。横膈独特的几何形状造成其在大多数情况下,收缩时能使胸腔扩张。通常在呼其末位时,收缩早期肋骨向上抬高,然后再向外摆动。呼吸过程中2/3的气量由横膈的作用进出肺。
(2)肋间肌
包括肋间外肌和肋间内肌,前者叫后者体积大。肋间外肌助吸气运动;肋间内肌主要支配呼气运动,对呼吸起着重要的辅助作用。
(3)辅助呼吸肌
斜方肌,胸锁乳突肌。
(4)腹肌
包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹直肌。
2.呼吸运动
3.胸内压分布
4.气道的力学作用
5.呼吸能量、做功及其效率
6.呼吸力学的紊乱
(二)呼吸疾病的病理生理学基础
1.限制性疾病
2.阻塞性疾病
3.弥散功能障碍
(三)呼吸肌及其控制
(四)呼吸训练的理论基础
1.解剖与生理方面的依据
2.呼吸节律的调控
3.肺的功能潜力
4.呼吸限制性疾病
5.呼吸阻塞性疾病
(五)呼吸训练的作用及其目标
1.作用
(1)呼吸运动在一定程度上受大脑
二、呼吸系统检查和功能评定
(一)呼吸系统的检查
(二)呼吸功能评定
1.呼吸困难分级
2.呼吸功能的检测
三、呼吸训练
是肺疾病患者整体肺功能康复方案的一个组成部分。患者开始训练之前,必须掌握正确的呼吸技术,此技术训练要点是建立膈肌呼吸,减少呼吸频率、协调呼吸(即让吸气不在呼气完成前开始),调节吸气与呼气的时间比例。
其目标是:改善换气;增加咳嗽机制的效率;改善呼吸肌的能力、耐力极协调性;保持或改善胸廓的活动度;建立有效呼吸方式;促进放松;教育患者处理呼吸急促;增强患者整体的功能。
(一)适应证
1.急性/慢性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。
2.因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛
3.支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞。
4.中枢神经系统损伤后肌无力 高位脊柱损伤、急性/慢性进行性的肌肉病变或神经病变。
5.严重骨骼畸形(脊柱侧弯等)。
(二)呼吸肌练习
1.作用
使用治疗各种急性或慢性肺疾病,主要针对吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率,特别是横膈及肋间外肌。
2.方法
(1)横膈肌阻力训练
1)患者仰卧位,头稍抬高的姿势。
2)首先让患者掌握横膈吸气。
3)在患者上腹部放置1~2kg(3~5lb)的沙袋 。
4)让患者深吸气同时保持上胸廓平静,沙袋重量必须以不妨碍膈肌活动及上腹部鼓起为宜。
(2)吸气阻力训练 为吸气阻力训练所特别设计的呼吸阻力仪器以改善吸气肌的肌力及耐力,并减少吸气肌的疲劳。
(3)诱发呼吸训练器 诱发呼吸训练器是一种低阻力训练方式,或称为持续最大吸气技巧,是强调最大吸气量的维持。
(三)膈肌呼吸(腹式呼吸)
(四)局部呼吸
(五)吹笛式呼吸
(六)预防及解除呼吸急促
四、胸腔松动练习
五、咳嗽
(一)机制
(二)有效的咳嗽训练
(三)诱发咳嗽训练
六、体位引流
痰量较大的患者,有时要进行体位引流。呼吸道疾病时,呼吸道内粘液分泌量明显增多。由于重力的影响,是分泌物多集聚于下垂部位,因此,改变患者的体位既有利于分泌物的排出,又有利于改善肺通气和血流的比例。引流的体位主要取决于决定病变的部位,使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜。
(一)体位引流的适应症
(二)体位引流的禁忌证
(三)叩击与振动禁忌证
(四)体位引流注意事项
(五)体位引流方法
1.评估患者以决定肺部那一段要引流。
2.将患者置于正确的引流姿势,并且尽可能让患者舒适放松。应随时观察患者脸色及表情。
3.如果患者可以忍受,维持引流体位30分钟左右,或直至分泌物排出为止。
4.引流时让患者轻松地呼吸,不能过度换气或呼吸急促。
5.体位引流过程中,可结合使用手法叩击等技巧。
6.如有需要,应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。
7.如果上述方法不能使患者自动咳嗽 ,则指导患者做几次深呼吸,并在呼气时给予振动,这可诱发咳嗽。
8.如果患者体位引流5~10分钟仍仍未可出分泌物,则进行下一个体位姿势。治疗时被松动的分泌物,可能需要30~60分钟才能咳出。
9.每次引流时间不要超过45分钟,避免患者疲劳。
10.引流治疗结束后让患者缓慢坐起并休息一会儿。
11.评估引流效果并作记录
(六)终止体位引流的指征
(七)体位引流时使用的手法技巧
1.叩击
2.振动
3.摇法
(八)体位引流姿势
第九节 水中运动疗法
利用水的特性使患者在水中进行运动训练,以治疗功能障碍的疗法称为水中运动疗法。近年来,在康复医学临床中,水中进行运动的应用发展较快,常用于治疗关节功能障碍、肢体迟缓性瘫痪、骨折后遗症、软组织损伤以及其他一些运动功能障碍性疾患。
水中运动与地面上采用的那些运动相比较,既有相似,又有不同,这是由于两种媒质物理性质的差异所决定的。当身体的全部或部分浸入水中时,无论姿势如何,都会有一个向上的推理即浮力。对身体而言,在水中还有向下的力即重力。
一、概述
1.温度刺激
人体对温度刺激的反应受多种因素影响。水与人体作用面积和皮肤温度相差越大,刺激越突然,反映也越强烈。
2.机械刺激
全身浸浴时,人体受到水静压的作用,可使血液重新分布;借助水的浮力,使运动功能障碍者在水中进行辅助或阻抗性等各种锻炼,能提高人的运动能力;水流或水射流的冲击,能起到按摩作用。
3.化学刺激
在水中锻炼时如投放各种矿物质盐类,能收到天然矿泉的功效。
(一)水的机械力特点
1.水静压
2.水浮力
3.水流、涡流和水射流
(二)水的特性对水中运动疗法的影响
1.利用温热的刺激因素
2.利用浮力和流体抵抗作用
3.运动方向影响训练方法
4.对心肺功能的影响
5.训练中保持身体的稳定
(三)水中运动疗法对人体的作用
1.温度作用
2.机械作用
3.化学作用
4.水疗法对人体各系统的影响
(1)对皮肤的影响
(2)对心血管系统的影响
(3)对呼吸系统的影响
(4)对肌肉系统的影响
(5)对血液成分的影响
(6)对泌尿系统的影响
(7)对汗腺分泌的影响
(8)对新陈代谢的影响
(9)对神经系统的影响
二、水中运动的分类
(一)辅助运动
(二)支托运动
(三)抗阻运动
三、设备与用具
(一)运动治疗池
(二)水中治疗床或椅
(三)水中步行训练平行杠
(四)漂浮物
(五)起重升降装置
(六)水过滤与消毒
1.换水
2.溢流
3.过滤
四、训练内容
(一)固定体位
1.躺在水中治疗床上或常用的治疗托板上。
2.坐在水中的椅(凳)子上
3.让患者抓住栏杆、池边或池中固定器材如平行杠
(二)利用器械辅助训练
(三)水中不行训练
(四)水中平衡训练
(五)水中协调训练
(六)Bag Ragaz训练
(七)Halliwiek法
(八)水中运动用浴槽
1.特点
2.应用范围
3.附件
4.必要条件
5.安装注意事项
(九)步行浴
五、注意事项
(一)做好患者的准备
(二)水中运动应注意问题
(三)治疗师工作须知
(四)水中运动禁忌症
六、临床应用
(一)骨折后遗症
(二)骨关节炎
(三)强直性脊柱炎
(四)类风湿性关节炎
(五)不完全性脊髓损伤
(六)肌营养不良
(七)脑卒中偏瘫
(八)颅脑外伤偏瘫
(九)肩手综合症
(十)小儿脑瘫
(十一)共济失调
(十二)帕金森病
第十节 医疗体操
医疗体操是体育的一个组成部分,也是一种应用运动来健身治病的方法。早在原始社会,人们在同大自然作斗争的过程中,就逐渐积累了用运动手段防治疾病的经验。现代体育手段不下数百种,按其目的和任务来分,可分为健身类、健美类、娱乐类和竞技类。其中的健身类手段,其目的是为了健身、康复和治疗疾病,常称为医疗体育,属于运动疗法。医疗体操历来是体操中的一部分,也是医疗体育的重要内容。
一、概述
(一)医疗体操的概念
是根据伤病的情况,为达到预防、治疗及康复的目的而专门编排的体操运动及功能练习。医疗体操对运动器官损伤、手术后、瘫痪患者等的运动器官功能恢复具有良好的作用,也可以用于某些脏器疾患如冠心病等的康复治疗。
(二)医疗体操的特点
医疗体操与其他康复手段相比具有以下特点:
1.选择性强
2.容易控制和掌握运动量
3.适应性广
4.提高患者的情绪
二、姿势校正体操
(一)概述
为了保持正常的姿势或使不良姿势及病态姿势恢复所进行的一系列的体操训练,称为姿势校正体操。
1.姿势
2.良好姿势和不良姿势
3.保持良好姿势的训练
4.身体发育畸形的分期及运动疗法的应用
5.矫正体操编排的原则
(二)脊柱畸形的矫正体操
1.对脊柱后突的矫正训练
2.矫治凹驼背的训练
3.对脊柱前凸的训练
4.对脊柱侧弯的训练
三、肌肉放松训练
来源于气功和瑜伽训练。通过肌肉放松,达到对机体的主动控制,改变人的紧张状态。虽然肌肉放松只能有意识地发生在随意肌的骨骼肌。但是,一旦骨骼肌放松,处于自主神经支配下的平滑肌(心肌、血管、胃肠平滑肌等)也间接的产生松弛效应。因为胃肠道等内脏器官出现功能紊乱时,可反射性地引起肌紧张,进一步激惹引起疼痛和腹肌紧张。为此,肌肉放松训练练习常被用于自主神经失调症、神经官能症的治疗。此为,还用于运动员的放松训练,一方面可以消除疲劳,恢复体力;另一方面,训练运动员放松不参与工作的肌肉,使力量得以充分的发挥,以最佳的实效性和经济性完成动作,使动作轻松自如。在康复治疗中,肌肉放松训练的目的之一是缓解疼痛。肌肉紧张时,刺激被传导脊髓,引起相应脊髓阶段感觉神经元的兴奋,此时,即使通常不引起疼痛得阈下刺激也会引起疼痛;相反的,肌肉松弛时,通常可以引起疼痛的刺激,也不引起疼痛。如在类风湿性疾病,如果疼痛经常存在,就会引起继发性的肌肉紧张,进而使疼痛加重形成恶性循环。利用肌肉放松法可阻断恶性循环,缓解疼痛,进一步可消除不安,改善睡眠,调整全身状态,使病情向治愈的方向发展。
(一)肌肉放松的定义
(二)肌肉放松的意义
(三)肌肉放松对提高运动能力的作用
(四)提高肌肉放松能力的途径及方法
1.心理性治疗
2.牵拉放松方法
3.渐进性放松法
四、体力恢复训练
体力恢复训练是一种基本性训练,现在应用范围有扩大趋势。
(一)定义和目的
(二)训练强度
(三)卧位体操
(四)坐位体操
(五)立位体操

第三章 脊柱牵引疗法
第一节 概 述
一、定义及发展简史
(一)定义
牵引是应用作用力和反作用力的原理,并对这一方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节,达到分离关节面、牵伸周围软组织和古结构之间角度或列线等目的的一种康复治疗方法。
(二)发展简史
1.古代脊柱牵引
2.现代脊柱牵引技术
二、脊柱牵引的生理效应及其影响因素
(一)脊柱机械性拉长
1.实验学基础
2.原因
3.影响脊柱椎体分离程度的因素
(1)脊柱的位置
(2)牵拉角度
(3)牵引重量
(二)关节突关节等锥体小关节的松动
1.牵引下关节突关节松动的效果
2.影响因素
(三)脊柱肌肉的放松
(四)缓解疼痛
(五)神经生理效应
三、脊柱牵引的分类
(一)根据牵引部位分类
1.颈椎牵引
2.腰椎牵引
3.胸椎牵引
(二)根据牵引的体位分类
1.脊柱牵引的体位分类
(1)坐位牵引
(2)卧位牵引
(3)斜位牵引
2.腰椎牵引中的体位分类
(三)根据牵引力来源分类
1.自体牵引
2.倒立牵引
3.重力牵引
4.悬吊牵引
5.滑轮-重量牵引
6.动力牵引
7.水中牵引
(四)根据牵引重量的大小分类
(五)根据牵引的时间长短分类
(六)根据牵引力作用的连续性分类
(七)其他的牵引形式
1.徒手
2.摆位
3.单侧
四、脊柱牵引装置
(一)脊柱牵引用具
1.颈椎牵引装置的常用器具
2.腰椎牵引装置的常用器具
3.其他牵引器具
4.牵引器具的改良
(二)常用电脑控制机械牵引装置简介
五、脊柱牵引的适应证和禁忌证
(一)适应证
1.脊神经根刺激或压迫
2.退行性椎间盘疾病
3.关节功能障碍
4.由症状性关节突关节疾患造成的关节疼痛
5.肌肉痉挛或紧张
6.椎间盘损伤造成的疼痛、锥体后压缩性骨折和其他问题
7.分类适应证
(二)禁忌证
第二节 颈椎牵引技术
颈椎牵引技术与其他脊柱牵引技术一样,有着十分悠久的历史,特别是1929年Taylor率先应用了控制颈椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤之后,这种控制性轴向牵引方法被广大学者认为是现代脊柱牵引技术的基石。颈椎牵引技术也因此成为治疗颈椎疾患的一个重要康复手段。
一、颈椎牵引生理效应
(一)颈椎椎间隙的增大
(二)调节颈椎椎间孔大小
(三)其他方面的生理反应
(四)颈椎牵引生理效应的影响因素
二、常用颈椎牵引的方法
(一)徒手牵引
(二)机械牵引
(三)家庭牵引
(四)自我牵引
(五)单侧牵引
(六)摆位牵引
三、注意事项
四、不良反应及其预防
(一)牵引重量过大加重疼痛,并可能造成颈椎结构损害
(二)枕颌牵引可能诱发颞颌关节疼痛
(三)存在其他疾患时,易加重其他疾患的症状

第三节 腰椎牵引技术
腰椎牵引技术是治疗下要痛等要不疾患的一个重要康复手段,其临床应用有较长的历史。在20世纪初,腰椎牵引就已经成为了治疗腰椎间盘突出症的普遍方法。20世纪中叶开始,随着现代化腰椎牵引床的广泛应用,腰椎牵引技术的应用也更加广泛。
一、腰椎牵引生理效应
二、常用的腰椎牵引的方法
三、注意事项

附:关节功能牵引

一、关节活动度障碍
二、关节功能牵引的实验研究结果
三、关节功能起牵引的基本方法
四、注意事项

第四章 神经生理疗法
神经生理疗法(neuophysiological therapy,NPT)又称神经发育学疗法(neuodevelopmental
therapy,NDT)或易化技术(facilitation technique)。
这是一类改善脑组织病损后,肢体运动功能障碍的治疗技术。他是依据神经系统正常生理机能及发育过程,即由头到脚、由近端至远端的发育过程,运用诱导或抑制的方法,使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法。在康复治疗中常用的NPT技术有:Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、Vojta技术等,以下,我们对这五种治疗技术分别介绍:
第一节 Bobath疗法
一、概述
这项技术是由英国物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫Karel
Bobath共同创立,主要用于治疗偏瘫和脑瘫患儿。Bobath疗法通过仔细的评价,寻找患儿发育过程中的主要问题,然后设法抑制其异常的运动模式和异常的姿势反射,根据他们发育顺序来促进其正常的运动,使其功能恢复。
主要论点是:使肌张力正常化和抑制异常的原始反射。中枢神经系统损伤后的患者,常常表现为异常的姿势和运动模式,这将大大干扰肢体的正常运动。如运用各种促进技术控制异常运动和异常的姿势反射,出现正常运动功后,在按照患者的运动发育顺序,即从低级到高级进行训练,促进正常运动功能的恢复。
此训练方法的特点是:通过关键点的控制及其设计的反射抑制模式和肢位的恰当摆放来抑制肢体痉挛,待痉挛缓解之后,通过反射、体位平衡诱发其平衡反应,再让患者进行主动的、范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动,然后再进行各种运动控制训练,逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果。
适应症:本技术特别是用于中枢神经系统病损引起的运动功能障碍,如脑瘫、偏瘫等疾患。
二、治疗原则
(一)强调患者学习运动的感觉
Bobath认为运动的感觉可通过后天的反复学习、训练而获得。反复学习运动的方式及动作可促进患者获得正常运动的感觉。为了学习并掌握运动感觉,需进行无数次各种运动感觉的训练。治疗师须根据患者的情况及存在的问题,设计训练运动,这些活动不仅诱发有目的性的反应,而且要充分考虑到是否可以为患者提供相同运动重复的机会。只有反复刺激和重复动作才可促进和巩固动作的学习,像任何儿童或成人学习一种新技能一样,患者需要不断地刺激与重复的训练机会,以便巩固学习过的动作。

(二)强调患者学习基本姿势与基本的运动模式
每一种技能活动均是以姿势康制、翻正反应、平衡反应及其他保护性反应、抓握与放松等基本模式为基础而发生的。依据人体正常发育过程,抑制异常的动作模式,同时通过关键点控制诱导患者逐步学会正常的运动模式,诱发出高级神经系统反应,如:翻正反应、平衡反应及其他保护性反应,使患者克服异常动作和姿势,逐渐体验和实现正常的运动感觉和活动。
(三)按照运动的发育顺序制定训练计划
患者的训练计划必须与患者的发育水平相适应。在测定的过程中,应以发育的观点对患者进行评价,沿着发育的顺序进行治疗。正常的运动发育是按照从头到脚、由近及远的顺序,具体运动发育顺序一般是从头到脚、由近及远的顺序。具体运动发育顺序一般是从仰卧位——翻身——侧卧位——肘支撑卧位——坐——手膝跪位——双膝跪位——立位等。
(四)将患者作为整体进行治疗
Bobath强调训练时要将患者作为一个整体进行训练。不仅要治疗患者的肢体运动功能障碍,还要鼓励患者积极参与治疗,掌握肢体在进行正常运动时的感觉。在训练偏瘫患者的下肢时,要注意抑制上痉挛的出现。总之,要防止患者身体的其他方面出现障碍,把患者作为一个整体制定治疗计划和训练方案。
三、常用治疗技术

Bobath治疗技术缓解痉挛和改善异常的运动和姿势反射、促进患者的主动运动等有明显的实用价值。对患者在训练中出现的病理发射及异常运动模式首先应加以抑制,先从患者头部、躯干的控制能力出发进行强调,再针对与驱赶相连的近端关节,如:上肢的肩关节、下肢的髋关节等进行运动控制训练。当这些近端关节具备了一定的资助运动和控制能力之后,再着手开展远端关节的训练,如:上肢肘、腕、手指关节、下肢膝、踝关节等。根据此治疗原则,常用的治疗技术主要包括以下方面。
(一)反射抑制性模式
Bobath治疗技术提出了反射抑制模式(reflex inhibating
patten,RIP)的应用,这是专门针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式。异常运动主要包括痉挛模式动作、异常的姿势反射活动和联合反应等。仔细分析RIP可以发现,他们几乎与偏瘫患者的痉挛模式完全相反。偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进,下肢的伸肌亢进,具体表现为(图4-1-1)
头:患侧颈部侧屈,面部转向健侧。
躯干:患侧躯干侧屈并向后方旋转。
肩胛带:后撤、下沉。
骨盆:上抬并向后方旋转。
肩关节:内收、内旋
髋关节:伸展、内收、内旋
肘关节:屈曲
膝关节:伸展或过伸展
前臂:旋前
踝关节:蜇屈、内翻
腕关节:掌屈、尺偏
脚 趾:屈曲、内收
手 指:屈曲
针对常见的痉挛模式,偏瘫患者的RIP方法如下:
1.驱干康痉挛模式
2.上下肢的抗痉挛模式
3.肩的抗痉挛模式
4.手的抗痉挛模式
5.利用反射性机制改善异常的肌张力
(1)利用非对称性紧张性颈反射
(2)利用对称性紧张性颈反射
(3)利用紧张性迷路反射
(4)利用阳性支持反射
(5)利用交互性伸肌反射
(二)促进正常姿势反应
对于偏瘫患者,除了使其肌张力正常化,还应加强他们正常的姿势反应是人体运动的基本保证。这些姿势的反射对患者坐、站、走等运动功能都是最基本的和最重要的,中枢神经系统对一些反射和反应的控制是分层次的,如反正反应、上肢的伸展保护反应和平衡反应均属于中脑、下皮质和皮质等部位控制。当中枢神经系统损伤后,正常的姿势反应会受到不同程度的破坏。因此对于偏瘫患者,要首先促进他们出现这些正常的姿势反应,并使之具备正常的姿势控制能力,才能进行各种功能的活动,促进患者随意运动的功能恢复。
1.翻正反应
翻正反应——是为了维持投在空间的正常位置(面部与地面呈垂直位),头与躯干共同为保持位置关系而出现的自主反应。
此反应常用来进行翻身、转移和平衡的训练。反正反应在人类生命的第一发育中形成,并在中脑水平成熟。5岁时视觉的翻正反应在脑皮质水平形成,并成为人体重要的调整反应。头部的翻正反应多用于小儿脑瘫患者的治疗,如治疗师抓住患者的双足,头朝下提起,再慢慢的把患儿放在垫子上。在此过程中,由于头部的翻正反应,患儿会出现伸颈、抬头的姿势,从而加强了头部的控制能力。同样的,让患儿与治疗师面对面,坐在治疗师的大腿上,治疗师抓住患儿的双上肢,使患儿的慢慢向后仰倒,由于头部的翻正反应,患儿将出现头部的屈曲抬头动作。
备注:翻正反应
[参考资料]
翻正反应:人、动物可以通过视觉、迷路、固有知觉、皮肤感觉等感觉信息而知道头在空间中的正常位置。如脸垂直时,眼与口是水平的,而且不管身体的姿势如何,头翻正反应会把头回复到这个位置。翻正反应于生后一直发育,而所有翻正反应包括在体轴内的旋转。所有的早期翻正反应,会被以后较成熟的平衡反应抑制或修饰。
翻正反应是自动反应,它维持着:①头在空间中的正常姿势。②头颈和躯干间的正常序列关系。③躯干与肢体间的正常排列。翻正反应可分为以下几种:

(1)视翻正反应:高等动物视翻正反应发育良好,和迷路性、固有知觉性、浅表感觉共同维持正常姿势,是在睁眼情况下出现的头翻正反应。其中枢在大脑皮质,由枕叶皮质整合。将小儿抱起前后左右倾斜,小儿头和躯干能主动保持垂直位置。若无头部控制,则不能在没有协助情况下达到坐、爬、立和步行。若肌张力异常,原始反射持续存在,可强烈抑制翻正反应。3周,5岁存在,6个月以后仍阴性有意义。
(2)迷路性翻正反应:为了除外视觉性翻正反应,
需要蒙住小儿眼睛。支持躯干将小儿垂直竖起,前后左右倾斜,观察头部翻正情况。生后2~3个月出现,4~6个月几乎都呈阳性。反射阴性或明显落后为异常,说明中枢神经系统障碍。中枢在中脑以上脑性瘫痪患儿对这两种反应会不正常,为延缓或被阻碍。徐动型只有当颈部张力反射突然发作时,头开始会翻正,以后借着颈僵硬的过分伸直翻正,后颈伸直会完全垮掉。低张力型缓慢起动无法完成。痉挛型会把伸直痉挛和颈翻正一并伸直,比较小严重者可能会有较慢或较弱的翻正形成。

(3)颈翻正反应:颈翻正反应是保持头部对躯干正常位置关系的一种反应。由于头部和躯干间的扭转,对固有知觉感受器刺激产生应答,发生非对称性肌收缩。小儿表现为仰卧位时头正中位、四肢伸展,向一侧回旋头时,可见肩、躯干、骨盆及四肢同时向头的同侧回旋,表现为整体动作。婴儿颈翻正反应于生后1周出现,随紧张性颈反射影响弱而增强,6个月左右消失。在完成翻身上起重要作用,对自己坐、步行等体轴回旋方面有很大影响。

(4)躯干翻正反应:小儿仰卧位、头正中,检查者抓患儿双下肢,使下肢与骨盆向一侧回旋,出现反应如下:①小儿主动抬起头,称之为躯干头位翻正反应。②当小儿翻至侧位时,由于皮肤的非对称刺激,身体又主动回到仰卧位,称之为躯干位翻正反应,3个月~5岁存在,6个月以后阴性为异常。


2.平衡反应
是维持全身平衡的一种反应。平衡反应使人体在任何体位时均能维持平衡状态,它是一种自主的反应,受大脑皮层的控制,属于高级水平的发育性反应。
(三)床上良好体位保持和体位转换
脑卒中后的偏瘫患者出现异常的肌张力及不良姿势,如肩关节内收、内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节及手指关节屈曲;下肢髋关节处于外旋、膝关节过度伸展、足内翻及下垂等异常姿势和挛缩。为防止因痉挛造成的关节受限、挛缩,患者在卧床期间应保持良好体位。因此,急性期正确的姿势摆放是非常重要的,使肢体处于抗痉挛位。待痉挛缓解后,良好的体位可用被子、枕头等予以辅助。但是,无论保持什么姿势,如果不进行体位转换,肢体也会在改体位下发生痉挛、变形。因此,在偏瘫患者的急性期,保持良好的体位和体位变换必须结合进行。
(四)关键点的控制
人体关键点科影响身体其他部位的肌张力,关键点的控制主要包括中心控制点:即胸骨柄中下段,主要控制躯干的张力;近端控制点:即头部、骨盆、肩部等,分别控制全身、骨盆和肩胛带部位的张力;远端控制点:即手指、足,分别控制上肢、手部、下肢及足等部位的张力。治疗师可以通过在关键点的手法操作来抑制异常的姿势反射和肢体的肌张力。
对于躯干肌肉痉挛的患者,可通过对胸骨柄的控制来缓解肌张力。患者取坐位,治疗师位于患者身后,双手放在胸骨柄的中下段,操作时,指示患者身体放松,治疗师双手交替把患者向左右及上下缓慢拉动,做出“8”字形柔和的弧形运动,重复数次,直至患者躯干出现张力的缓解。拉动患者时,应注意缓慢进行。然后,治疗师将一只手放在患者的背部,另一只手放在胸骨柄上下挤压,使患者塌胸,放在背部的手向前上方推,使患者挺胸,重复数次,既可降低躯干的肌张力。
对于上肢屈肌张力高的患者,治疗师可以通过控制拇指(远端关键点)来缓解痉挛。治疗师一只手握住患手拇指,使其呈外展、伸展位,另一只手握住其余四指,持续牵拉片刻即可解除手指痉挛。
当患侧下肢肌张力较高时,治疗师可将患者的踝关节背屈和外翻作为远端关键点进行控制,将缓解下肢较强的伸肌痉挛,包括踝关节的柘屈、内翻。
近端关键点的控制将在脊髓水平产生较大的抑制,因此比控制肢体的远端关键点有更强的缓解张力的作用。其神经生理学机制将降低肌张力的机制一样,即降低肌肉感受器的传入,从而缓解肌张力。
(五)推-拉技巧
推——拉技巧是一种挤压、牵拉关节的技巧,主要包括对患者肢体进行轻微的推、拉来促进肢体的伸展和屈曲,当屈肌紧张占优势时,可使用推的技术缓解肢体的屈肌张力,加强伸肌的控制能力。通常主要的手法有:
1.压迫性轻推 利于关节的伸展
2.轻微牵拉 利于关节的屈曲
[参考资料]
感受器——动物体表、体腔或组织内能接受内、外环境刺激,并将之转换成神经过程的结构

按感受器在身体上分布的部位并结合一般功能特点可区分为:内感受器和外感受器两大类。外感受器包括:光感受器、听感受器、味感受器、嗅感觉器和分布在体表、皮肤及粘膜的其他各类感受器。内感受器包括:心血管壁的机械和化学感受器,胃肠道、输尿管、膀胱、体腔壁内的和肠系膜根部的各类感受器,还有位于关节囊、肌腱、肌梭以及内耳前庭器官中的感受器(通称本体感受器)。


按所接受刺激的特点可将感受器分为:①机械感受器
。包括位于皮肤内、肠系膜根部、口唇、外生殖器等部的触、压感受器和位于心血管壁内、肺泡及支气管壁内,各空腔内脏壁内的牵张(或牵拉)感受器。②温度感受器。包括温热感受器及冷感受器两种,遍布于皮肤及口腔、生殖器官等部的粘膜内(见温度觉)。③声感受器。在大多数高等动物已发展为结构复杂的听觉器官,其组成部分除接受声波振荡的内耳螺旋器外,还有增强声压的中耳和集音的外耳。④光感受器。动物(甚至某些植物)的最主要的感受器,甚至原生动物,如眼虫就有了感光的眼点。它的光感受器的首要组成部分是感光细胞,绝大部分动物的光感受器还具备多层结构的视网膜(见视觉器官)。⑤化学感受器。主要分布于鼻粘膜、口腔粘膜、尿道粘膜、眼结合膜等处,主要感受空气中和水中所含的化学刺激物,如Na
、H 以及一些挥
发性油类。⑥平衡感受器。如鱼类身体两侧部的侧线(见侧线器官),鸟类及哺乳类高度发展的内耳平衡器官(见前庭器官)。⑦痛感受器。也叫损伤性刺激感受器,广泛地分布在皮肤、角膜、结合膜、口腔粘膜等处的游离神经末梢,还有分布于胸膜、腹膜及骨膜等部的神经末梢,多无特殊结构(见痛觉)。⑧渗透压感受器。位于下丘脑的视上核及室旁核内,详细结构至今还未弄清,它对体液中渗透压的变化非常敏感,当血浆渗透压降低时,它所分泌的抗利尿激素减少,反之则分泌增加,从而调节尿中排出的水分,维持体液的正常渗透压。


如果感受器发出的冲动只到达中枢神经系统的低级部位,则只能引起一些简单的反射活动,如脊髓反射。若刺激较强,传入冲动的频率较高,经由低级神经中枢,可以再向高级中枢上传,或向其低中枢扩散,这时出现的反应就比较复杂,甚至可以引起主观感觉。在麻醉状态下,人的主观感觉消失,但反射活动仍然存在。所以,感受器接受刺激之后,不一定就能引起感觉,真正的感觉要有复杂的中枢参加,特别是大脑皮层的活动。
关节感受器——

(六)拍打
拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗肌肌肉收缩,缓解痉挛肌的张力。例如:当患侧下肢站立负重时,可拍打患侧臀中肌,促使其收缩,可缓解髋关节内收肌痉挛。当肱儿头肌痉挛时,可拍打其拮抗肌,促使其收缩,可达到缓解上肢屈曲痉挛的目的。拍打技术等常作为辅助手段应用,加强肢体的控制能力。
(七)肢体置放和控制
肢体置放和控制包括:
1.定位置放训练
定位置放是指将肢体放在一定的关节活动范围内。在肢体能控制后,可训练患者主动将肢体定位在关节活动范围的各个点上,然后由此位置向上和向下活动,再返回原处。初期时,肢体可能因控制不良而逐步下降,此时治疗师可在肢体的下方轻轻拍打,使之能在此体位下控住。
2.按住训练
将肢体的末端被动地移到空间,使只停留在关节活动范围的某一点上,然后撤去支持,指示患者将肢体控制在该位置上不动并使其保持一段时间,在此期间肢体实际上是在进行一种肌肉的等长收缩。当患者具备控制肢体的能力后,在进行肢体的定位置放训练。
(八)辅助器具
辅助器具如四点拐和偏瘫步行器在偏瘫患者的早期不强调使用,踝关节的矫形鞋也应尽可能避免。因为患者常常将身体重心倾向于健侧,而对于偏瘫患者应强调加强患侧肢体的负重能力。当患侧下肢张力较高时,治疗师可将患者的踝关节背屈和外翻,缓解下肢较强的伸肌痉挛,包括踝关节的柘屈、内翻。如果治疗师利用远端关键点不能有效地控制肢体的肌张力,那么就应利用踝关节矫形器进行矫正。理想的矫正位置应使踝关节背屈和外翻,使小腿肌肉处于牵张位置,持续的牵拉使肌肉产生适应现象,从而降低了小腿三头肌的紧张力。
(九)患侧肢体的负重
此技术可刺激本体感受器,这是因为肢体的负重可加强患肢的感觉能力,并加强对患肢的控制能力。当患者的一侧肢体出现肌张力升高时,负重训练可改善伸肌、屈肌之间的张力平衡,以增加肢体地稳定性;另外,肢体的负重可防止骨质疏松等合并症的出现。患侧上肢的负重训练如下:患者坐位,治疗师使患侧上肢外旋、外展,肘候伸,前臂旋后,伸腕,手指伸展,拇指外展等,平放在身体一侧进行负重,即将身体的重量移到上肢,同时治疗师可在患者的肩部,沿上肢长轴的方向施加向下的压力,以加强肢体的负重力量,待患者能主动进行控制后,可让患者在上肢负重的情况下轻微地屈曲、伸展肘关节。下肢的负重训练与上肢的基本相似。
四、临床应用
以偏瘫患者的训练为例:Bobath将偏瘫患者恢复阶段划分三个不同时期:迟缓期、痉挛期和相对恢复期,各期治疗技术均有所不同。
这些阶段的治疗主要根据肌张力的出现和减弱而制定,此时不考虑运动功能的其他方面。在偏瘫患者的迟缓期,应加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复。在训练时,不要使用阻力,因为过强的阻力将增强肌肉的张力,对于大多数患者,应该以缓解他们的痉挛作用为治疗目的。对于偏瘫患者的痉挛期,应该尽可能应用反射抑制性抗痉挛模式来缓解肢体的肌张力。而相对恢复期,应促进肢体的分离运动,如手指的分离运动等作为训练目的。根据Bobath主要的观点可具体为:偏瘫患者的肌肉痉挛、共同运动和异常的姿势反射等将妨碍正常运动模式的形成,带偏瘫患者的痉挛缓解之后,在促进正常的运动模式及正常的姿势反射。
偏瘫患者在康复训练之前,治疗师将根据患者运动功能恢复阶段和患者存在的主要问题点,分别设计治疗目标和训练计划,再对具体的患者实施针对性的训练方法。偏瘫患者训练目标和治疗计划的制定可参考表4-1-1
(一)弛缓期的康复训练
1.弛缓阶段体位摆放的重要性
(1)头部和上肢
(2)骨盆和下肢
2.各种正确体位的摆放方法
(1)仰卧位
(2)健侧卧位
(3)患侧卧位
(4)床上坐位
(5)轮椅上坐位
(6)轮椅上坐姿调整
3.仰卧位翻向侧卧位
(1)翻身前的准备动作
(2)身体上半部分的旋转动作
4.准备坐起和站立
(1)下肢屈曲动作的训练
(2)伸展下肢准备负重的训练
5.准备进行无划圈运动的不行
(1)髋伸展位的屈膝动作
(2)骨盆前倾训练
(3)髋内收、外展的控制
6.上肢训练
(1)上肢训练前预备姿势
(2)侧卧位——仰卧位的训练
(3)活动患侧肩胛带
(4)伸展患侧躯干的训练
(5)伸肘训练
7.卧位起坐训练
(1)侧卧位
(2)仰卧位
8.坐位平衡训练
(1)身体重心左右移动的训练
(2)身体重心前后的训练
(3)患侧上肢负重训练
(4)从轮椅到床的训练
(二)痉挛期的康复训练
1.坐位和准备坐起的训练
2.站起和坐下训练
3.站立和行走训练
(1)患侧下肢负重训练
(2)患侧下肢的迈步训练
a.膝关节屈曲训练
b.髋、膝屈曲动作训练
c.髋内收、膝屈曲动作训练
d.迈步前训练
e.迈低步训练
f.足跟着地训练
4.上肢运动控制训练
5.手膝跪位和双膝跪位的训练
6.肘部控制训练
(三)恢复期的康复训练
1.改善步态的初步训练
(1)踝关节控制能力的训练
(2)准备迈步的训练
(3)迈小步训练
(4)滑板训练
2.改善步态的进一步训练
(1)迈步训练
a.试探式迈步
b.患侧下肢负重训练
c.交叉步态训练
d.前后迈步训练
(2)行走训练
a.侧方引导训练
b.后方引导训练
c.肩胛带旋转训练
d.骨盆旋转训练
e.前方引导
f.扶持步行训练
矫形器具的应用
助行器的应用
g.上下阶梯的训练
上楼梯的训练
下楼梯的训练
3.上肢运动控制训练
(1)联合反应的抑制
(2)患侧上肢负重及躯干旋转训练
(3)伸肘练习
[参考资料]
Bobath神经发育治疗法的基本理论

一、概念
Bobath治疗法是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体不自由者的主要方法,它是由英国学者KaIel
Bobath和BedaBobath夫妇从50年代起密切合作,共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫,取得了显著的治疗效果,在英、美、日、德等发达国家被广泛采用,并成立了专门的Bobath医院。Bobath疗法给不治之症的脑瘫患者带来了康复的希望。

二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点

Bobath认为脑瘫患儿和正常小儿不同,存在着精细运动和随意运动等多方面障碍,因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势。这种异常不仅仅是运动功能障碍,还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面程度不同的障碍,这些障碍常重复出现,这种在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况,称为脑损伤综合征。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善的同时,其他伴随障碍也有不同程度的改善,因此Bobadk认为治疗脑瘫必须从多方面着手,按照小儿生长发育的规律进行治疗。
Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫,提出以下两个观点:

1)脑瘫是由于脑组织在正常发育中受到损伤,导致运动功能发育迟缓或停止,明确地提出这种损伤是作用在中枢神经发育过程中未成熟的脑组织。临床上表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞,Bobath称此种情况为运动发育的未成熟性。

2)脑损伤后,高级中枢神经系统抑制调节作用减弱,出现异常姿势反射、异常运动的释放症状。这是在正常小儿的运动发育中,在任何年龄阶段都不曾有的异常姿势反射和异常运动,Bobath称此为运动发育的异常性。这种异常的姿势反射和异常运动,在动物试验中已被证实(Shenlngton和Mapus),是一种紧张性反射群,这种反射群是在种系发生中古老的姿势反射,只在低等动物中存在,在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在,以后很快消失,如果持续下去就是异常,它影响正常姿势的出现。

运动发育的末成熟性和运动发育的异常性,就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点,脑瘫患者肌紧张呈亢进状态也在这个解释范围,脑瘫与成人的脑出血完全不同,因为脑出血是发生在成熟的脑组织上。

脑损伤后,运动发育向异常方向发展,患者因而体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受,相反却不断体会异常的感觉,在神经系统中逐渐形成异常传导路,长期下去这种异常姿势与异常运动就会固定下来,因而患者的异常姿势与异常动作逐渐明显,症状逐渐加重,尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”,但是这种异常姿势、异常运动不被中断,病情仍然是进展的,所以Bobath出认为:“脑瘫的临床症状至少在青春期前是进行的。”这一点我们在临床实践小也是深有体会的,对一个脑瘫患者,如果不能及时治疗,随着年龄的增长,症状会愈来愈严重,所以Bobath强调,应抓住有利时机,提倡早期治疗,尽早切断恶性循环,赋活中枢神经系统的功能。Bobattl疗法的这种观点,改变了神经组织不能再生,损坏了就不能恢复,脑瘫是不治之症的陈旧观念,用Bobadh疗法治疗脑瘫,是对过去传统认识的挑战,是划时代的创举,各国学者多年实践已经证明,脑瘫是可治之症,Bobath疗法就是最理想的治疗方法。


三、Bobath疗法的神经生理学意义

正常人的运动发育机能需经过以下两个过程,首先是逐渐建立高度复杂完整的正常姿势反射机能。一般多指对人类姿势运动具有重要作用的立直反射与平衡反射功能。其次是新生儿反射,即原始反射及原始动作逐渐消失逐渐被抑制。多指原始反射,如拥抱反射,非对称性紧张性颈反射,新生儿阳性支持反射等,逐渐被抑制而消失。以上两方面的发育与脑组织的成熟有密切关系,随着脑组织的成熟,大脑皮层从固有感受器、视觉感受器等外界的各种刺激中,反复学习,反复体验,最后完成运动姿势,经过大脑调节支配,形成随意动作规范的正常的运动姿势,换言之,随意运动就是在运动感觉的传导路中产生形成的。

但是脑瘫患者,因为这些传导路发生障碍,不能进行正常的传导,从外界来的刺激,只能在损伤部位以下的低级中枢进行传导,bobath称此为短路。由于形成短路,因而得不到高级中枢的调节和抑制,形成脑瘫的异常姿势与异常运动,这就是短路循环。例如比Bobath认为重度痉挛型脑瘫患者,下肢因为伸肌群痉挛而出现骸关节内收、内旋,跺关节沥屈成尖足状态;由于屈肌群痉李而出现骸关节屈曲、膝关节屈曲等典型的固定姿势。如果这种固定的异常姿势,在低级中枢形成短路,从大脑皮层来的正常运动姿势冲动则无法传递下去,这就是在运动传导路中,由于短路循环,异常的神经传导路固定下来形成异常姿势的缘故。因此有短路循环就不可能形成正常的姿势,即使有其他的运动姿势冲动,也
被限制在异常的短路中循环,使异常姿势更加严重。

为此Bobath提出,为了纠正这种异常运动姿势,必须关闭(切断)这种异常运动的短路循环,赋活开放正常运动的神经传导路,前者为抑制异常姿势反射,后者为促通正常姿势反射。对婴幼儿的脑瘫,只要关闭异常姿势运动的短路循环,就有可能自然赋活在种系发生中早就存在的正常运动姿势,所以Bobath强调早期治疗脑瘫。从以上观点出发,对上述重度痉挛型脑瘫纠正异常姿势时,对伸肌群痉挛,要采取使破关节屈曲,膝关节屈曲;对屈肌痉挛,要采取外展、外旋骸关节,背屈踩关节,这种方法就是反射性抑制姿势。这样赋活开放了原来就存在的正常运动感觉刺激传导路,起到了促通的作用,并切断了从未梢来的刺激在低级中枢形成短路循环。用这种手段关闭短路,开放向高级中枢的正常传导路,促通高级中枢的运动姿势,Bobadh将此称为控制短路。
通过空间的增强、时间的加强和渐增强,来扩大和巩固已出现的正常反射。

四、治疗步骤:
1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况,确定主要的异常姿势和异常反应。
2、确定主要问题

经过以上评价后,首先要确定诊断,找出患儿存在的主要问题,按照主、次要问题一一例举出来,最好划出线条图并做简要的说明,便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。
3、确定治疗目标

治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的,一般情况都设两个目标:一个是短期目标,就是经过治疗,能最快达到、最先被纠正的目标,也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标,就是通过较长时期的治疗能达到的目标,也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律,结合患儿的具体情况,设计出切实可行的治疗方向。

短期日标可以一个阶段一个阶段的设计,一般情况需等这个阶段目标完成后,再设计进行第二个目标,有时需设计多个,但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育,小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬,有时也是同时进行,最终的目的都是为了完成最后的长期目标。
4、设计治疗方案

评价的最终目的就是为了治疗,为了设计出最佳治疗方案,使患儿早日康复。治疗方案的设计,要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定,Bobath治疗法主要是运动障碍的康复,必须在找出主要问题后,经过分析产生问题的原因,设计出纠正的方法,按照Bobath的观点设计出应该抑制什么,促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练,可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法,达到康复的日的。

五、Bobath治疗方法与阶段性

Bobath从神经生理学的角度分析腑瘫,提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点,治疗时也必须遵循这两个观点,抑制异常姿势运动,促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势,抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势;为促通正常姿势反射,诱发正常运动的同时做关键点调节;为刺激浅表感受器和固有感受器,增加特定肌群的肌张力,采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的,单纯靠理学疗法不能完全治愈,需开展多方面的综合治疗,从脑瘫运动障碍出发,如果能做正确评价,采用以上的方法,只要能引导出患儿的正常反应,都是允许的,也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗,要求治疗人员(训练师),必须有熟练的手法与丰富的经验,治疗时要有自身的感受与体会,随着治疗的深入,以能诱导患儿出现正常的反应为目的,并且要不断总结,探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准,却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题,应该区别对待,分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行,治疗前训练师应设法接近患儿,迅速成为患儿的好朋友,得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励,提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短,通常每次以40—50分钟为宜,如果患儿耐受可稍延长一些时间,每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应,注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况,调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法,训练后作好记录。

Bobath治疗的总目标就是通过一定手法,抑制异常姿势,促进立直反射与平衡反射,形成人生最重要的自动反射,促进肌系统正常协调,使动作肌与拮抗肌保持协调,使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验,逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。
Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行:
第一阶段:使肌张力恢复或接近正常状态,可采用抑制异常紧张性姿势反射,如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。

第二阶段:促进立直反射与平衡反射发育,多在无意识当中,在各种姿势下,在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车,无意识地向前迈出一步的保持平衡动作,也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿,使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作,这是一种无意识的自动反射,是人生最重要的功能之一。

第三阶段:向随意动作移行阶段,治疗时不给患儿摆好动作,而是通过设计的场面,引导患儿出现正常的动作姿势,体会正常运动的感觉,使痉挛减轻,逐渐引出自发的随意动作,按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。





定义:

Bobath疗法——主张利用反射抑制性运动模式(reflex inhibiting
pattern,RIP),抑制异常的姿势和运动,然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点(Key
point),引出平衡、翻正、防护等反应,引起运动和巩固RIP的疗效,在痉挛等高肌张力状态消失之后,采用触觉和本体感刺激,以进一步促进运动功能恢复的一种运动疗法。




第二节 Brunnstrom疗法

一、概述
瑞典治疗师Signe Brunnstrom
对脑卒中偏瘫患者的运动机能进行了长时间的临床观察和分析,结合大量文献资料,同时注意避免复杂的分析,提出了脑损伤后恢复的6个阶段,
([参考] (2)偏瘫恢复的过程:Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论,阶段Ⅰ 驰缓期阶段Ⅱ 痉挛期阶段Ⅲ 联带运动期阶段Ⅳ 部分分离运动期阶段Ⅴ
分离运动期阶段Ⅵ 运动大致正常.)
并利用这个规律创立了一套治疗脑损伤后运动障碍的方法。Brunnstrom认为,脑损伤后中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力,重新出现了在发育初期才具有的运动模式。例如:肢体的共同运动、姿势反射以及联合反应,并出现一些原始反射和病理反射,如紧张性颈反射、紧张性迷路反射,而深反射等正常反射则被强化。偏瘫运动障碍不是单纯的运动功能障碍,而是由知觉障碍所致的运动障碍,即所谓的知觉运动障碍。偏瘫患者的运动功能恢复过程首先从完全瘫痪开始,然后出现运动质的异常,即运动模式异常,继之异常运动模式达到顶点,之后协同运动模式即异常运动模式减弱,开始出现分离运动,最后几乎恢复正常。但并非所有患者都按这个过程恢复到最后,可能会停止在某一阶段。Brunnstrom技术的基本点在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应,以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动,刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展,从而达到中枢神经系统的重新组合。而肢体的共同运动和其他异常的运动模式是脑损伤患者在恢复正常自主运动前必循的一个过程。因此,主张在恢复早期,利用这些异常的模式来帮助患者控制肢体的共同运动,达到最终能自己进行独立运动的目的。
二、成人偏瘫患者的运动模式
(一)联合反应
联合反应是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌紧张的表现。脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻力运动时,可以不同程度地增加患者肢体的肌张力或患侧出现相应的动作,这种反应称为联合反应。比如在偏瘫初期,尽管患者肢体不能随意运动,但如果任患者健侧做抗阻运动,检查患者对运动给予抵抗,则引起患侧肢体相应的运动,这就是联合反应。
其发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合,因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象。联合反应的出现与健侧运动强度有关,随着健侧运动强度的不同,患肢可出现部分或全部联合反应。关节可动域的变化可以是部分或全部的,所形成的肌张力增高可持续到肌张力的解除,在这期间患肢保持在一定位置,刺激解除后肢体肌张力逐渐降低。应该指出,联合反应导致的患肢运动多与健侧运动相似,但不同于健侧,而是原始的运动模式。
根据两次的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反应一般为对称性运动。
下肢的联合反应又称为Raimiste现象。
注意联合反应和联合运动不同,前者是病理性的,后者是生理性的、见于健康人的。
(二)共同运动
共同运动时脑损伤常见的一种肢体异常活动表现。当患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时,不能做单关节运动,邻近的关节甚至整个肢体都可以出现一种不可控制的共同运动,并形成特有的活动模式,这种模式称为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢均可表现为屈曲模式或伸展模式。
1.上肢的共同运动
2.下肢共同运动
3.共同运动的表现
4.共同运动各要素的相对强度。
(三)原始反射
新生儿出生后具有许多运动反射,随着婴儿神经的发育及不断完善,大部分的与那时反射在1岁以后就逐渐消失。当脑部受损后,这些反射又会再次出现,成为病理反射。
1.同侧伸屈反射
2.交叉身屈反射
3.屈曲回缩反射
4.伤害性屈曲反射
5.紧张性颈反射
6.紧张性迷路反射
7.紧张性腰反射
8.正、负支持反射
三、评定方法
(一)偏瘫的恢复阶段
通过对偏瘫患者的长期、细致的观察,结合大量文献,Brunnstrom揭示了脑损伤后运动功能恢复过程及其规律,并成为对这类患者功能评定的理论基础。该理论认为脑损伤后恢复过程一般为6个阶段,首先是急性期患肢处于迟缓状态,无任何运动(1期);随着恢复的开始,患肢出现联合反应、共同运动(或其他若干要素)、最小的随意运动反应,痉挛出现(2期);此后共同运动随意出现,显示有关节运动,痉挛进一步加重,达到高峰(3期);之后共同运动模式组逐渐减弱,分离运动出现,多种运动组合变得容易,痉挛减少(4期);进一步脱离共同运动模式,可较好地完成独立运动及难度更大的运动组合,痉挛继续减少(5期);最后,痉挛消失,可完成每个关节的运动,协调性接近正常(6期)
(二)Brunnstrom偏瘫运动功能评定
偏瘫的运动功能评定是确定康复治疗目标、制定康复治疗计划、评估康复疗效不可缺少的理论依据,Brunnstrom按脑损伤偏瘫患者上述的疾病发生、发展规律为基础,把患侧上肢、手、下肢功能各分为1~6期,各期的判断标准如表4-2-1
上肢
1期:无随意运动
2期:开始出现轻微的屈曲运动(肩伸展过渡,肘屈曲,肩外展、外旋、前臂旋后)
3期:能充分进行上两项运动,能进行伸展共同运动(见内收、内旋时伸展,前臂旋前)
4期:(1)周屈曲前臂能部分选前旋后
(2)肘伸展位肩能前屈90度
(3)将手向腰后旋转
5期:(1)肘伸展位肩能外展90度(前臂旋前位)
(2)肘伸展位肩能前屈180度
(3)肘伸展位前臂能旋前、旋后。
6期:正常动作或稍欠灵巧,快速动作不灵活。
手指
1期:无随意运动
2期:稍出现指的联合运动
3期:指能充分联合屈曲,但不能联合伸展
4期:(1)全部手指稍能伸,总的伸展达不到全关节货的范围
(2)拇指能侧方捏握
5期:(1)总的伸展可到全范围,能抓圆柱物体、球形物、
(2)指伸展位外展
(3)手掌抓握
6期:指屈曲位外展,能投球、系纽扣,稍欠灵巧,大体上正常。

下肢
1期:无随意运动
2期:下肢的轻微随意运动
3期:坐位、立位时有髋、膝、足的屈曲
4期:(1)坐位,膝屈曲90度时可以将脚向后滑行
(2)坐位,足跟接地,足能背屈
5期:(1)立位,宽伸展位能屈膝
(2)立位,膝伸展位,脚稍向前踏出,足能背屈
6期:(1)立位,髋能外展并能超出骨盆上提范围。
(2)立位,小腿能内旋、外展、外旋,伴有足内翻及外翻
(三)感觉障碍的粗略检查
1.肩、肘、前臂、腕的被动运动感觉
2.手指的被动运动感觉
取坐位,膝上放一方垫,前臂旋前位将手放在垫上,手指伸出方垫边缘,先睁目被动活动手指各关节,后闭目做上述动作,让患者回答“向上”“向下”。失语症患者可用健手指示运动方向。
3.指尖感觉
手的位置同上,闭目,用橡皮尖不规则地轻触各指尖的指腹面,观察患者回答的正确性。
4.下肢的被动运动感觉
下肢的检查方法与上肢基本相同,患者取仰卧位,屈髋、屈膝、足平放在检查台上,然后被动活动患侧各关节,判断其对错,肢体位置的变化可用健侧肢体表示。
5.足底感觉
足底感觉主要是检测接触物体的感觉,识别这种感觉的能力如何,对步行十分重要。这项检查开始是在立位进行,然后在坐位进行。为了避免鞋底影响检查结果,应脱掉鞋子进行并两侧比较。检查可用薄、平物品,如用两枚压舌板重叠分别压足底下部、足底内侧、足底外侧,然后让患者回答有无感觉。检查足前部的内、外侧部时可变化踝关节的角度以获得更多信息。
四、治疗技术及临床应用
Brunnstrom技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应,并利用各种运动模式(不论这种运动是正常的,还是异常的),如共同运动、联合反应,在从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常模式,逐渐向正常、功能性模式过渡。故其治疗方针为:
经常重视运动感觉;
早期患者在床上肢体摆放位置;
利用共同运动模式;
促进分离运动;
最后达到随意地完成各种运动。
Brunnstron将脑损伤后的异常模式分为屈曲模式和伸展模式,将脑损伤后的运动功能恢复过程分为六期,下面以脑损伤引起的上肢瘫痪为例介绍该技术的临床原则及具体方法。
(一)心理方面的治疗与支持

(二)床上姿势和床上训练
1.床上姿势
在弛缓阶段,要注意患者的姿势,采取良好的下肢体位置,防止四肢痉挛。初期,当治疗师还没有介入时,这部分工作多由护士完成。因此,护士也应了解有关的康复医学知识,正确指导其治疗。
(1)屈肌姿势(下肢)
(2)伸肌姿势(下肢)
(3)良性床上姿势(下肢)
(4)良性床上姿势(上肢)
2.床上训练
(1)由被动到主动借助运动
(2)由仰卧位到侧卧位的训练
(3)俯卧位训练
(4)诱发足本背屈运动训练
a.早起以诱发共同运动为目的
b.利用Bechterev屈曲反射
c.利用冰刺激激发足背屈肌
d.刺激c的部位,然后被动屈曲踝关节诱发足背屈
e.手指叩击
f.缓慢刷擦e的部位以诱发背屈反应
g.用震动器刺激e的部位
(三)坐位躯干、颈、四肢训练
尽早完成由卧位到坐位训练是十分重要的。坐位有利于改善体位平衡、增强躯干控制能力;有利于医患在较为平等的环境下交流;有利于治疗者操作;有利于诱发上肢运动。
1.坐位躯干平衡训练
2.前方倾斜和躯干向前方屈曲
3.躯干旋转
4.头和颈的运动
5.肩的可动域
6.髋肌群的收缩
7.足背肌群的活化
(四)各部位的训练方法
1.上肢
(1)Brunnstrom1~3阶段的训练方法
在这一时期主要利用联合反应或共同运动达到治疗的目的,注意诱发和易化患者的联合反应和共同运动,并让患者随意控制共同运动。
1)屈肌共同运动的引出
2)伸肌共同运动的引出
3)屈肌共同运动与伸肌共同运动同时引出
4)利用类似于下至Raimite现象引起患侧胸大肌联合反应,并可通过后者诱发肱三头肌反应。
5)利用挤压进一步促进伸肘动作
6)伴随地伸肘
7)双侧抗阻的划船样动作训练
8)在患者能全范围伸肘时,促进伸肘的方法
9)把共同运动与日常生活相结合应用到功能活动中
(2)Brunnstrom4~6阶段的训练方法
1)Brunnstrom4阶段的训练方法
2)Brunnstrom5阶段的训练方法
3)Brunnstrom6阶段的训练方法
2.手
3.下肢
4.躯干




[参考资料]
多种感觉刺激技术(Rood技术)
Rood疗法突出的特点是通过施加在皮肤上的刺激引起刺激或抑制,即对脑损伤病人康复时强调选用有控制的感觉刺激,按照个体发育顺序,通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。
一、基本观点
1、适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力,并能诱发所需要的肌肉反应。通过对皮肤施加不同的刺激,对运动系统产生促进或抑制性的影响。正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件,有控制的感觉输入可以反射性的诱发肉活动,这是获得运动控制的最早发展阶段。
2、感觉性运动控制是建立在发育的基础之上,并逐渐发展起来。因此,治疗必须根据患者个体的发育水平,循序渐进的由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。所获得的反射性肌肉反应又可以用来发展脊髓以上中枢对这些反应的控制能力。
3、完成动作要有目的。运动控制能力的发育一般是先屈曲后伸展;先内收后外展;先尺侧偏斜后桡侧偏斜;最后是旋转。利用这种规律可以将运动控制的发育分为四个阶段:关节的重复运动阶段(活动),关节周围肌群共同收缩阶段(稳定性),远端固定、近端活动阶段(受控的活动),技巧动作阶段。
4、反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需的,所用的各种活动不仅应当是有目的的反应,也应当是可重复的。
二、治疗方法和技术
(一)对肌肉的促进和抑制
1、促进的方法:适用于弛缓性瘫痪、收缩力弱等情况。
(1)触觉刺激:
①快的刷指:用一小型电动刷子,一头装有成束的软毛,电刷转动时软毛张开,刺激肌肉表面的皮肤或毛发,3~5秒,如3~5仍无反应,可重复刺激3~5次,亦可在相应的节段皮肤上刺激5秒。该法用于兴奋高阈的C感觉纤维,促进γ运动神经元。效应在刺激后30~40分钟出现高峰。
②轻敲皮肤:轻敲受刺激肌表面的皮肤,可促进梭外肌的反应,轻敲手背后指间、足背趾间皮肤或掌心、足底可引起肢体的回撤反应。此法用于兴奋低阈值的A纤维。
(2)温度刺激:主要应用冰刺激、局部刺激3~5秒,可促进肌收缩,也是兴奋了C纤维的结果,但冰刺激后的30秒左右常引起反跳现象,即由兴奋转为抑制,这是应该注意的。
(3)本体感觉等:
①快而轻地牵张肌肉。
②牵张手的内附肌。
③伸到ROM的极限后再进一步牵张。
④抗阻收缩。
⑤在肌腹上加压或推摩。
⑥轻叩肌腱或肌腹。
⑦在骨突上加压。
⑧有力地压缩关节。
(4)特殊的感觉刺激:吸适应症氨气等。
2、抑制的方法:适用于痉挛或其他肌张力高的情况。
①轻轻地压缩关节,
②在肌腱附着点上加压,
③用坚定的轻的压力对后基枝支配的皮表(脊旁肌的皮表)进行推摩,
④持续的牵张,
⑤缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位,
⑥中温刺激,不感温局部浴,热湿敷等。
(二)对运动过度适用于手足徐动症等情况,进行远端固定,近端运动的方法,如让患者采取手、膝位手膝的位置不动,但在此位置上,使躯干作前、后、左、右和对角线式的活动,如范围较局限,可慢慢地抚摸或擦拭肌肉表面的皮肤。
(三)对运动功能的再训练主要原则是按运动的发育顺序进行。
1、从整体考虑:在训练运动控制方面,由活动度→稳定度→受控的运动→技巧性运动的顺序进行。
2、从局部考虑:应采取屈先于伸,内收先于外展,尺侧先于桡侧,最后才是旋转,在远近端孰先孰后的问题上,应先为为肢体近端固定远端活动→远端固定、近端活动→近端固定、远端游离学习技巧性活动。



第三节 神经肌肉本体感觉促进疗法(PNF)
一、概述
(一)简史
PNF是由美国神经生理学家和内科医生Herman
Kabat博士于20世纪40年代创立,并首先在脊髓灰质炎患者的康复治疗中使用。半世纪以来,PNF得到不断的发展和完善,已经成为多种神经系统疾病的有效康复治疗手段,目前广泛应用于欧美、日本等康复医学发达的国家,成为康复治疗师的基本治疗手段之一。
1936年,澳大利亚学者Sister Elizabath Kenny到美国明尼苏达大学讲授和表演治疗脊髓灰质炎的经验,其操作方法使Herman
Kabat受到了极大的启发。通过对“Kenny技术”的分析,Kabat发现它在某些方面有着良好的神经生理学基础,确信按照Sherrington
的神经神经生理学原理治疗瘫痪患者会取得良好的效果。从1943~1946年,Kabat根据Sherrington在神经生理学方面的工作,依靠连续诱导、神经交互支配和扩散过程的原理创立了一系列的治疗技术,即PNF技术。他通过实践不断地对PNF加以改进和完善,直到完全可以用神经生理学原理来加以解释。他将与功能有关的运动组合起来,以最大阻力和牵张技术通过近端较强肌肉力量的扩散作用促进远端较弱的肌肉力量,于是发现了一螺旋和对角线模式。通过患者所有可能的运动成分进行不同的组合,明确了具体的螺旋和对角线模式,并列了9种技术:最大阻力、节律稳定、快速逆转、收缩-放松、维持、牵张、缓慢逆转、缓慢逆转-维持和维持-放松-主动运动,可供使用,治疗时康复医师和治疗师按患者的需要进行选择。1945年,Margaret
Knott参与了Kabat的工作。作为物理治疗师部门的负责人,她为PNF的产生和发展做了许多有意义的工作。
1950年,Dorothy Voss
首次应用PNF治疗疼痛、膝关节疾患术后和其他疾病取得了满意的疗效,扩大了PNF的应用范围。1955年,Ayres发表论文介绍了作业治疗师应用PNF治疗患者的情况,1959年Dorothy
Voss在《PNF模式和技巧在OT中的应用》一文中对此作了进一步阐述,并于1976年率先在美国西北大学为作业治疗师开设了PNF课程。20世纪80年代,言语治疗师和体育教练也开始使用这种方法,后者应用PNF成功地加强了运动员的肌肉力量。1959年Margaret
Knott和Dorothy Voss共同出版了第一部关于PNF的专著——《PNF的模式和技术》。促进了PNF的推广和普及。
我国于80年代末、90年代初开始使用了PNF技术。目前,一些大型的康复医疗机构和康复中心开始把PNF技术应用于治疗脑瘫、截瘫和肢体功能训练,但尚未普及,让缺乏科学而系统的总结和验证,特别是PNF技术与中国传统康复治疗手段在治疗过程中如何进行有机的结合,还需要进一步探讨和研究。
(二)PNF的理论基础
1.PNF的理论依据
PNF是通过“刺激本体感受器促进神经肌肉系统反应的方法”,强调对本体感觉的刺激。
PNF不仅仅是一种技术,更重要的是,它具有一种全新的哲学思想,其基础就是所有的人——包括残疾人,都具有无需选择的生存潜力。由于PNF技术要求以下一些基本原则:A.积极主动地精神自始至终贯穿于治疗过程中,要求通过患者自己能做的方法在生理和心理水平上支持自身。B.所有治疗的首要目标是帮助患者取的高水平的功能。C.PNF是一种综合的方法,它要求每个治疗都是对人体整体功能的指导,而不是仅仅针对每个具体的为题或身体的某一部分。
PNF技术以发育和神经生理学原理为理论基础,强调整体运动而不是单一的肌肉的活动,其特征是躯干和肢体的螺旋和对角线助动、主动和抗阻运动,类似于日常生活中的功能活动,其主张通过言语和视觉刺激以及一些特殊的治疗技术来引导运动模式,促进神经肌肉的反应。PNF治疗时所遵循的理论基础概括起来有以下几条:
(1)每个人都有发育和再发育的潜力
(2)正常的运动是由头向足或由近端向远端发展的
(3)早期的运动由反射活动所控制
(4)运动功能的发育具有周期性倾向
(5)功能活动是由一些方向相反的运动组成
(6)运动取决于主动肌和拮抗肌之间的协同作用
(7)正常运动功能的发育有一定的顺序
(8)在整体运动模式发育过程中,四肢同头、颈、躯干相互影响,并且包括了肢体的“联合运动”
(9)运动功能的改善取决于运动的学习
(10)像发展肌力和耐力一样,不断的刺激和重复的活动可以促进运动的学习和巩固所学的技能
(11)通过有目的的活动促进自理活动和行走功能的学习
2.有关术语解释
(1)后续效应
刺激的效应在刺激停止后仍然继续存在。如果增加刺激的强度和时间,后继效应也增加。在维持静力性收缩之后肌肉力量的增加就是后续效应起作用的结果。
(2)总和
一系列的阈下刺激总和在一起可以产生兴奋,引起肌肉收缩。
1)空间总和
同时在身体的不同部位应用阈下刺激可以相互增强引起兴奋。
2)时间总和
发生在短时间内的一连串的阈下刺激可以引起兴奋。对于较大的运动,时间总和和空间总和可以相互结合。
(3)扩散
是指当刺激增强或加快时反应或力量的传播。这是神经肌肉系统本身所固有的能力。对较强的运动肌群给予适当的阻力可以引起较弱的运动肌群收缩,或者说,在某一运动范围内,较强肌群的活动可以刺激较弱肌群的活动。
(4)连续诱导
在主动肌强烈的兴奋之后可以引起拮抗肌的兴奋。这是逆转技术的理论基础。治疗时可以通过拮抗肌的收缩促进另一个运动模式的展开。
(5)神经交互支配
主动肌兴奋的同时伴随着拮抗肌的抑制。当主动肌收缩时,肌梭中的纤维兴奋信息传送到运动神经原,同时将抑制信息传送到拮抗肌。这是肌肉放松技术所必需的,放松技术正是利用这一特性。
二、促进技术
(一)基本操作
1.概述
PNF的基本操作是易化技术的基本方法之一,它能使治疗师帮助患者获得有效的运动功能,其治疗效果不依赖于患者自觉的合作。这些操作常被用于:A.增加移动或维持稳定的能力。B.通过对患者适当的接触和应用恰如其分的阻力引导患者的运动。C.通过节律帮助患者获得协调能力。D.增加耐力和在治疗过程中避免出现疲劳。
基本操作手法包括阻力、扩散和增强、徒手接触、体位、言语刺激、视觉引导、牵拉推挤、牵张、节律以及运动模式等。尽管我们能利用这些基本操作治疗每位患者,但是可能有时会出现个别患者的情况不允许基本操作中某些方法的作用。例如,对于骨折未愈合的肢体,治疗师在治疗过程中为避免引起或增加疼痛,就不能使用挤压手法;对于稳定的关节则要慎重使用牵张手法等。
2.具体方法
(1)阻力
大多数PNF技术都是从阻力的疗效中发展起来的,虽然Kabat、Knott和Voss都主张用
“最大阻力”一词来描述阻力,但目前大多数PNF指导者都认为使用“适宜阻力”或“最大阻力”可能更为精确。总之,阻力和施加要与患者的状况、动作的目标相吻合。阻力应是患者能接受的、可平稳移动或维持等长收缩的最大阻力,而不是治疗师德最大力量,对某些患者来说,可能仅仅是一些轻微的接触。
Loofbourrow和Gellhorn认为,在肌肉收缩时给予阻力,肌肉对大脑皮质的刺激增加。有抗阻产生的主动地肌肉紧张是最有效的本体感觉刺激,刺激的大小直接与阻力的大小有关,而且还可以通过本体反射影响同一关节和相邻关节协同肌的反应。这是相应的拮抗肌常常被抑制,这种对肌肉反应的促进作用可以从近段传到远端,也可以从远端传到近端。在对角线模式中增加适宜的阻力可以诱发出最大的力量,从而帮助患者获得运动的意识和提高对运动的控制能力。对于肌肉的离心性和向心性的收缩,阻力的调整应当使运动可以平衡和协调地完成,而对于肌肉的等长收缩,阻力则需要逐渐增加或减少,以便阻力运动的发生。无论如何,阻力的增加不应当引起疼痛或不必要的疲劳。在治疗过程中,治疗师和患者要注意避免憋气,以免对心脏产生不良的影响。
(2)扩散和强化
扩散是指四肢反应的传播,这种反应可以从协同肌和运动模式中的肌肉收缩或放松效应的到进一步增强的现象中观察到。当刺激的强度或时间增加时,反应也相应的增加。
强化的意思是指“通过添加力量,使之变得更强”。治疗师通过对较强肌肉增加阻力,把强化效应传到较弱肌肉。扩散和强化效应均是适宜的阻力而产生,增加阻力可以增加肌肉反应的数量和程度,改变阻力的方向或患者的位置,效应也将发生改变。所以,在治疗过程中,治疗师需要根据患者的情况和治疗的目标及时地调整阻力的大小和肌肉收缩的类型。
(3)手法接触
治疗师用手接触患者身体的有关部位,刺激皮肤感受器和其他压力感受器。治疗师德方向与患者肢体的运动方向相反。通过压力的方向来引导动作的进行。施加在患者肌肉上的压力可以诱发肌肉的收缩力,在活动的肢体上施加与运动方向相反的压力可以刺激协同肌收缩,增强运动的效果。手在躯干上的接触,可以间接地通过改善躯干的稳定性来帮助肢体的运动。
为控制运动和对抗旋转,通常要求治疗师接触患者的手呈掌指关节屈曲、指间关节伸展的形状,简称“夹状手”。在这一姿势中,压力来之掌指关节的屈曲,手指伸展的程度要与接触的身体部位相一致。“夹持手”为治疗师控制运动提供了良好的作用,并且不会因挤压而造成患者的疼痛。
(4)体位及生体力学
1985年,Johnson和Ssliba首先发表了有关身体的姿势和位置对治疗产生影响的资料。他们发现,当治疗师体位与运动方向一致时,可以获得对运动的有效控制;当治疗师改变位置时,阻力的方向和患者的运动也随之改变。通过观察,他们总结出以下一些规则:
1)治疗师的身体应当同希望获得的运动或力量的方向一致,为此,治疗师的肩和骨盆必须面对运动的方向,臂和手的排列也要与运动的方向一致。如果治疗师无法维持一个适当的体位来保持与运动方向一致的话,那么手和臂的排列则必须与运动的方向相一致。
2)当手和臂维持相对放松时,阻力则来自于治疗师身体的重量,这样会节省训练者的体力,通过合理地利用身体的重量,治疗师能够避免疲劳的情况下延长抗阻的时间。此外,只有在手放松的情况下,治疗师才能够较好地体会出患者的反应情况。
(5)言语(指令)
治疗师通过言语告诉患者做什么、怎样做以及何时开始做。治疗师必须牢记口令是讲给患者的,而不是讲给被治疗的身体部位的。准备和提示部分要清楚、精确,没有不必要的内容。在准备过程中若能配合必要的被动运动,对主动运动的完成将有较好的效果。
口令的节律对于牵张手法的使用相当重要。启动口令在牵张反射出现的一瞬间发出,这样就可以将患者的意识与反射反应协调起来。重复活动口令可以激发更大的力量或再一次引导运动。口令的音量可以影响肌肉的收缩力量,例如:在希望获得较强的肌肉收缩时应给予音量较大的口令,在放松肌肉或减轻疼痛时口令则常使用较柔软和平静的语调。
概括起来可以将口令的内容分成三部分:a.准备部分。b.活动部分。C.校正部分。
例如,在教患者做下肢屈膝位的屈曲——内收——外旋模式时,口令应该是:
(6)视觉
眼的转动既可以影响头又可以影响身体其他部位的运动,因此,治疗时应利用视觉刺激来帮助患者控制、校正体位和运动。例如,当向即将运动的方向看时,头将随着眼睛进行运动,随之头的运动又将促进较强大的躯干进行运动。来自于视觉系统的反馈能够激发更有力的肌肉收缩。
在患者和治疗师之间眼神的接触为治疗提供了另一条信息交流的途径,它有利于在治疗中加强彼此之间的协调。
(7)牵引和挤压
牵引是使躯干或四肢拉长。Voss等认为牵引的治疗效果是由于对关节部位的感受器刺激的结果;牵引也可以通过拉长肌肉作为牵张刺激而起作用。牵引常被用于:a.促进运动,尤其是对主动运动和抗重力运动。b.需使用牵张手法时,有助于肌肉组织的拉长。c.对抗某些运动成分。此外,治疗关节疼痛时,患部的牵拉有时有助于缓解疼痛。
牵引的力量应当是逐渐增加,直到获得满意的结果,在整个运动过程中应予以维持,并要与适当的阻力相结合。
挤压是通过对躯干或四肢关节的推、挤,使得关节面接近,关节间隙狭窄。挤压引起肌肉收缩是关节部位感受器受到刺激的结果,也可能由于挤压导致了患者位置姿势的紊乱,引起肌肉的收缩。挤压常被运动与:a.改善稳定性。b.促进负重和在抗重力情况下肌肉收缩。C.对抗运动的某些成分。通过逐渐而缓慢的挤压,有利于治疗疼痛和关节得不稳定。挤压有两种方式:a.快速挤压:
快速加力以诱发反射反应。b.慢速挤压:逐渐加力直到患者不能忍受。无论是快速挤压还是慢速挤压,治疗师都必须维持力量和给予一定的阻力,直到产生肌肉的反应,使用过程中若能与恰当的口令结合起来,则效果会更佳。
(8)牵张
当肌肉被拉长时会自动产生牵张刺激,该刺激又反过来促进被拉长的肌肉、同一关节的协同肌和其他有关的肌肉收缩。如果拉长躯干或四肢所有的协同肌,则产生的促进作用会更大。例如:
牵张反射既可以从被拉长的肌肉中引出,也可以出自于正在收缩的肌肉。它有两部分组成,第一部分是潜伏期短的脊髓反射,仅产生很小的力量,可能不具有功能性意义;第二部分被称为功能性牵张反射,潜伏期较长,产生有力的功能性收缩。因此,为了提高治疗效果,使用牵张手法之后对肌肉必须立即予以抗阻。
要引发牵张反射,治疗师需对处于紧张状态的肌肉予以快速而柔和的“轻扣”,若能在牵张操作之前预先给予准备的口令,则会提高引发的效果,例如:
治疗师口令的节律和强度会影响牵张反射的效果。牵张反射需要一个长的潜伏期。为使治疗有效,治疗师必须对收缩的肌肉施加阻力,而且要维持到肌肉收缩获得进一步加强。正如kabat论述的那样,“牵张反射可能使微弱的肌肉收缩的唯一方法”。
(9)节律
节律是运动的顺序。正常的动作需要一个平衡的顺序,协调的动作需要该顺序具有精确的节律,功能性活动在任务完成之前则需要持续、协调的运动,即具有正常节律的运动。
正常节律是产生协调动作的运动顺序或过程。多数协调而有效的运动,其正常节律的运动顺序是从远端到近端,而运动控制和协调能力的进化是从头到尾即从近端到远端。在婴幼儿时期,比决定手的位置,但在抓握功能成熟之后,手则决定臂的运动方向。对运动功能障碍的患者,恢复运动的正常节律是治疗的重要目标之一。
强调重视特定的肌肉、肌群或希望获得的活动。Kabat认为防止一个较强的异常节律的协同肌运动出现可以将收缩的能量引导给较弱的肌肉。这种节律的改变通过阻力和牵张反射刺激肌肉的本体感觉器来实现。如果较强的协同肌有肌力至少为4级的话,那么通过强调节律的使用就能取得较好的效果。
为了达到治疗的目的,治疗师可以通过两种方式来改变异常节律:A.除了被强调的运动以外,阻止模式中的其他所有运动。B.在训练较弱的肌肉时维持模式中较强的运动,或者对较强的肌肉进行等长抗阻收缩。
(10)运动模式
促进模式也可以被视为PNF的基本操作之一。具体内容将在相关的章节予以讨论。
(二)特殊技术
PNF除了基本操作外,还有一系列特殊技术,常用的有节律启动、等张组合、拮抗肌逆转、重复牵张、收缩-放松、维持-放松等,其作用是通过对肌群的促进、抑制、增强或放松效应改善功能性活动。特殊技术是利用肌肉的离心性收缩、向心性收缩和等长收缩,结合适宜的阻力和恰当的操作来满足患者的需要。它很少单独使用,而是常常在治疗中与基本操作有机地进行结合,也只有这样,才能达到理想的疗效。在多数情况下,特殊技术疗效的获得依赖于患者的合作和主观努力。
1.具体方法
(1)节律启动
1)特征
在预期的范围内,通过被动运动先开始活动,逐渐过渡到抗阻运动,从而改善启动运动的能力。例如,治疗师利用言语的速度来控制节律,首先进行被动活动,然后要求患者自己按一定的方向进行运动,回返的动作仍由治疗师被动完成,最后治疗师给予抗阻运动,并维持语言的节律。
2)目的:
A.帮助运动的启动
B.改善协调能力和运动的感觉
C.使运动的节律正常化
D.指导运动
E.帮助患者放松

(2)等张组合
1)特征
主动肌群在不放松的情况下,连续做向心性、离心性和稳定性收缩(即指稳定性等长收缩,是指当患者试图做运动时被施加的外力所阻止,并不产生活动度的改变)。例如:患者做向心性收缩时,治疗师在关节活动范围内对抗患者的运动,当活动到关节活动度的末端时要求维持住(此时即为稳定性收缩)。一旦稳定,就要求在阻力的方向和力量不变的情况下,缓慢地回到活动的起始位,此时肌肉呈离心性收缩。
2)目的
A.运动的主动控制
B.协调运动
C.增加主动关节活动度
D.增加力量
E.在离心收缩过程中进行功能性训练
3)适应证
A.离心性收缩时控制能力下降
B.朝着预定方向运动时缺乏协调能力
C.主动关节活动度下降
D.在关节活动度的中部缺乏主动运动

(3)拮抗肌逆转
1)动态逆转
特征:在患者主动朝着一个方向运动不停顿或放松的情况下,在朝着相反的方向运动,此过程即为动态逆转。例如:当朝着一个方向运动时治疗师予以抗阻,在接近关节活动度末端时,治疗师接触患者远端的手变成为近端抵触,此时要求做相反方向的运动,整个过程无停顿或放松。
目的:增加主动关节活动;增加力量;发展协调能力;防止或减轻疲劳。
适应证:主动肌无力;改变运动时的方向;被训练肌肉出现疲劳。
2)稳定逆转
特征:做等张收缩时,治疗师在相反的两个方向上分别给予足够的阻力阻止运动的产生,即在相反的方向上交替地做等张收缩。例如:
目的:增加稳定和平衡功能;增加肌肉的力量
适应证:稳定性下降;肌无力;不能进行等张收缩
3)节律稳定
特征:主动肌和拮抗肌交替地做等张收缩,整个过程中不产生运动。
目的:增加主动和被动关节活动度;增加力量;增加稳定和平衡能力;减轻疼痛。
适应证:关节活动度受限;疼痛,尤其是试图运动时因疼痛而关节活动受限;关节不稳定;拮抗肌无力;平衡能力下降。
禁忌症:小脑损害;因年龄、言语障碍、大脑功能不全而不能接受训练。

(4)重复牵张
1)起始短重复牵张
特征:牵张反射由拉长呈紧张状态的肌肉中引出。例如:
目的:促进运动的启动;增加主动关节活动度;增加力量;防止或减轻疲劳;在预期的方向上引导运动。
适应证:肌无力;由于肌无力和(或)僵硬而导致的运动启动困难;疲劳;运动的感觉下降。
禁忌症:关节不稳定;疼痛;骨折或骨质疏松;肌肉或肌腱有损伤。
2)全范围重复牵张
特征:牵张反射由收缩而成紧张状态的肌肉中引出。在牵张期间患者不能改变运动的方向或放松。例如:
目的:增加主动关节活动度;增加力量;防止或减轻疼痛;在预期的方向上引导运动。
适应证:肌无力;疼痛;运动的感觉下降。
禁忌症:关节不稳定;疼痛;骨折或骨质疏松;维持肌肉收缩的力量不足。

(5)收缩-放松
1)特征:功能受限的肌肉在充分等张抗阻收缩(至少维持5秒以上)之后放松,然后再沿原来的方向进一步运动,此时可见关节活动度得到增加。例如:
2)目的:增加被动关节活动度
3)适应证:被动关节活动度下降
(6)维持-放松
1)特征:肌肉在等长抗阻收缩之后放松。例如:
2)目的:增加被动关节活动度;减轻疼痛。
3)适应证:被动关节活动度下降;等张收缩太强以致于难于控制;疼痛。
4)禁忌症:不能做等长收缩的患者。
2.临床选择
治疗师可以根据治疗的目的和病情的需要选择不同的技术进行治疗。
(1)启动运动
(2)学习运动
(4)增加力量
(5)增加稳定性
(6)增加协调和控制能力
(7)增加耐力
(8)增加关节活动度
(9)放松
(10)减轻疼痛
三、运动模式
(一)模式的特征和形式
1.概念
正常的功能性运动是由肢体的整体运动和躯干的协同肌作用所组成的,大脑的运动中枢只能产生和组织这些运动模式,而不能有意识地将某一块肌肉从运动模式中分开,但这并不意味着除了能从整体运动模式中引发出分离运动外,我们就无法使肌肉分别的进行收缩运动。协同肌的有机组合构成了PNF训练的运动模式。这些模式是在神经生理学原理基础上提炼于日常生活活动,因此它与日常生活中的活动具有相似的运动成分,通过这种形势进行训练能够有效地提高患者的功能。
2.具体特征
(1)PNF模式在三个平面上组合运动
(2)PNF模式具有螺旋和对角线的特征
(3)PNF模式是根据肢体近端关节的运动来命名的
(4)PNF模式对于肢体近端和远端关节的位置是有严格要求的
(5)当躯干和肢体组合在一起运动时就会形成更加完整的协同
(6)PNF模式的轨迹在四肢是由四肢运动时远端的手或足所形成的,
(7)PNF模式的正常运动节律是
(8)PNF模式可以通过以下几种方式予以变化
3.形式
PNF运动模式通常分为对角线模式和总体模式两类。治疗时应紧紧围绕促进总体模式的发展而训练患者。利用对角线模式促进运动功能的发育或恢复,使运动的发育顺序逐步进入更高级的阶段。
(1)对角线模式
对角线模式同正常功能运动的螺旋、对角线特征相一致,是屈曲或伸展、内收或外展、内旋或外旋三对相反运动的组合,并且在运动过程中都出现中线交叉,这种形式可促进身体两侧之间的相互影响。这种模式时日常生活中最主要的运动形式,在大脑皮质中最为熟悉和最易巩固,因此,用对角线模式训练对患者的康复效果最为有效。当配对的肢体同时进行相同运动时,就出现了双侧对称模式;当配对的肢体同时向一侧进行运动时,出现的运动为双侧非对称模式;当配对肢体同时在相反的方向上运动时,就会出现双侧交叉模式。对角线运动模式也可以进行关节活动度的训练,并且比在解剖平面内进行传统的关节活动训练更为有效。
对角线模式也可以根据肢体(上肢、下肢或二者结合起来)的运动情况分为单侧模式和双侧模式两种形式。
1)单侧模式:是指单纯的头颈、躯干、一侧上肢或下肢的运动。
2)双侧模式:是指两侧上肢、两侧下肢或者上下肢组合的运动。根据组合的情况又可以分为:
A.对称模式
B.不对称模式
C.对称交叉模式
D.不对称交叉模式
(2)总体模式:是从人体发育过程中的动作和姿势中识别的。常用于治疗的形势可见表4-3-1
(二)对角线模式(50种)
1.单侧模式(共计26种)
(1)头颈模式
头的稳定性是进行日常生活活动的基础,头颈模式可直接治疗颈部和胸部的功能障碍,也可引导躯干的运动,训练躯干肌。头颈模式包括:
1)左屈模式
a.体位:患者坐位、俯卧位均可,起始位是头颈后伸、右旋伴右侧屈曲,终止位为头颈前屈、左旋伴左侧屈曲。治疗师的位置应便于观察控制头颈的运动,通常在患者头侧的起始位和终止位中点的连线上。
b.治疗师手的接触:左手掌尺侧对着左侧下颌骨下面向上施加阻力,右手掌对着头顶右侧前面额部向下施加阻力以控制旋转。
c.口令:指导患者由右上方注视转向左下方的同时,说“头向左、向下屈,一、二、三,用力,屈,转,在用力,再屈,再转,……”,直到认为所有的协同肌都充分收缩为止。说“一、二、三”是让患者准备,通常在说“三”时,使用牵张技术。
2)右伸模式
3)右屈模式
4)左伸模式
(2)肩胛带模式
肩胛骨虽然不直接与脊柱相连,但与肩胛骨相关的肌肉参与控制和影响颈部和胸部的功能活动,另外上肢功能的行使也需要肩胛骨具有正常的运动和稳定性。因此,肩胛骨的训练对于颈、躯干和上肢的功能康复十分重要。肩胛带模式包括前伸-后缩和前缩后伸两组对角线运动。
1)前伸模式
2)后缩模式
3)前缩模式
4)后伸模式

(3)骨盆模式
下部躯干和下肢功能的行使需要骨盆具有正常的活动和稳定性,因此,要改善下部躯干和下肢的功能必须首先对骨盆进行训练。此外,对骨盆的训练也可以通过扩散效应间接地治疗颈部和上部躯干的功能障碍。骨盆模式包括前伸-后缩和前缩和后伸两组模式。
1)前伸模式
2)后缩模式
3)前缩模式
4)后伸模式

(4)上肢模式
上肢模式用于治疗肌无力、协调障碍和关节活动受限而引起的功能障碍,也可以通过抗阻对身体其他部位的肌肉产生扩散效应。上肢模式包括屈曲-外展-外旋和伸展-内收-内旋、屈曲-内收-外旋和伸展-外展-内旋量足对角线模式。
1)上肢屈曲-内收-外旋模式(简称上肢D1屈)
2)上肢伸展-外展-内旋模式(简称上肢D1伸)
3)上肢屈曲-外展-外旋模式(简称上肢D2屈)
4)上肢伸展-内收-内旋模式(简称上肢D2伸)

(5)下肢模式
下肢模式用于治疗因肌无力、协调障碍和关节活动受限而引起的下肢运动功能障碍,也可以通过抗阻对身体其他部位的肌肉产生扩散效应。下肢模式包括屈曲-外展-内旋和伸展-内收-外旋、屈曲-内收-外旋和伸展-外展-内旋两组对角线模式。
1)下肢屈曲-内收-外旋模式(简称下肢D1屈)
2)下肢伸展-外展-内旋模式(简称下肢D1伸)
3)下肢屈曲-外展-内旋模式(简称下肢D2屈)
4)下肢伸展-内收-外旋模式(简称下肢D2伸)

(6)躯干模式
强有力的躯干是身体具有良好功能的保证。当躯干能够有效地移动和稳定时,对上肢和下肢的控制将获得明显的改善作用,例如,下部躯干模式所产生的扩散效应可间接地改善头颈和肩胛骨的功能,上部躯干模式也可通过移动骨盆来训练患者的髋部。躯干模式包括屈曲或伸展、侧屈和旋转三种运动成分。
1)上部躯干模式——“下砍”
2)上部躯干模式——“上提”
3)上部躯干前屈旋转模式
4)上部躯干后伸旋转模式
5)下部躯干屈曲模式
6)下部躯干伸展模式

2.双侧模式(共计24种)
(1)概述
1)原理和目的
PNF通常应增强和扩散操作来增加肌肉反应的强度,若使用的阻力恰当,就可以使扩散和增强效应影响到单一的模式之外,而通过运动模式的组合,则可以使这种增强效应更加突出,因此,应鼓励使用组合模式。
人体正常的活动需要无数运动的组合,身体各个部位的有机结合和相互影响是运动得以协调进行,并能按照人的意志去完成一定的功能。实际上集体各个部位良好的协调就是增强,它是运动顺利完成的基础,在某些加强的活动中增强则表现的更为明显,如参加体育运动、手工劳动等。发育成熟的个体,增强是自动产生的,能随时满足人的需要。因此,增强也出现在发育过程和功能性技能的学习中,有的则以反向的形式建立在人体内,如颈紧张反射、迷路反射、原始粗大屈伸反射、姿势反射和调正反射等。
2)模式组合的原则:正常人体可以完成促进模式所有形成的组合。在组合中,增强效应是双向的,即头颈模式可以增强躯干,躯干模式也可以增强头颈;头颈和躯干模式可以怎强单侧或双侧肢体,肢体模式也可以增强头颈和躯干,使用视觉刺激可以明显地加强效应。
虽然增强效应普遍存在,但是某些运动模式的组合则具有明显的优势,例如:
在选择模式组合时还应参与患者的运动发育水平。一个没有达到双侧交叉水平的婴儿就不可能完成双侧交叉运动模式,必须要等到颈、躯干和四肢的粗大屈曲、伸展模式,双侧对称性模式、双侧不对称模式建立后才能进行。对患有神经肌肉系统疾病的成人训练时也必须经过与婴儿相同的发育模式,如抗阻训练翻身、跪、膝立、爬、起立、抗阻训练坐位平衡、手-膝位平衡,也可以使用其他的促进技术,如强调节律、逆转、节律稳定、重复牵张等。此外,模式组合的选择还要参考是否能够校正或者防止身体的不平衡,不要因为增强操作的使用而加重了身体的不平衡。
(2)上肢双侧模式
1)上肢双侧对称模式(D1屈)
2)上肢双侧对称模式(D1伸)
3)上肢双侧对称模式(D2屈)
4)上肢双侧对称模式(D2伸)
5)上肢双侧对称模式(左上肢D1屈,右上肢D2屈)
6)上肢双侧不对称模式(左上肢D1伸,右上肢D2伸)
7)上肢双侧不对称模式(左上肢D1伸,右上肢D1屈)
8)上肢双侧不对称模式(左上肢D1屈,右上肢D1屈)
9)上肢双侧交叉模式(左上肢D2伸,右上肢D2屈)
10)上肢双侧交叉模式(左上肢D2屈,右上肢D2伸)
11)上肢双侧交叉模式(左上肢D2伸,右上肢D1屈)
12)上肢双侧交叉模式(左上肢D2屈,右上肢D1伸)
(3)下肢双侧模式
1)下肢双侧对称模式(D1屈)
2)下肢双侧对称模式(D1伸)
3)下肢双侧对称模式(D2屈)
4)下肢双侧对称模式(D2伸)
5)下肢双侧对称模式(左下肢D1屈,右下肢D2屈)
6)下肢双侧不对称模式(左下肢D1伸,右下肢D2伸)
7)下肢双侧不对称模式(左下肢D1伸,右下肢D1屈)
8)下肢双侧不对称模式(左下肢D1屈,右下肢D1屈)
9)下肢双侧交叉模式(左下肢D2伸,右下肢D2屈)
10)下肢双侧交叉模式(左下肢D2屈,右下肢D2伸)
11)下肢双侧交叉模式(左下肢D2伸,右下肢D1屈)
12)下肢双侧交叉模式(左下肢D2屈,右下肢D1伸)

(三)总体模式(共计32种)
1.概述
所谓总体模式是指人体在发育过程中的动作和姿势,PNF借助于这些动作和姿势帮助患者运动功能的发展、促进患者的康复。
(1)运动功能的发育规律
1)由整体到个别
2)由近端到远端过渡到从远端到近端
3)由反射性到有意识性
4)由多动到稳定
5)由重叠性的到综合性的
6)由粗大的到有选择的
7)由不协调到协调
(2)总体模式的使用原理和原则
2.垫上运动
3.步态训练
四、临床应用
PNF治疗的目的是为了使患者能获得尽可能高的功能,而有效的治疗则必定依赖于全面准确地评定。只有在评定的基础上,我们才有可能制定正确的长期目标和短期目标,安排和实施治疗计划,并在治疗过程中对治疗计划进行不断的评定和修改。
(一)评定
无论治疗过程中使用何种技术,都应进行全面的康复评定。根据评定,对患者的功能和障碍情况进行详细的评价和记录,如关节活动度、肌张力、肌力和耐力、感觉、平衡、协调性、运动控制、发育顺序、转移、日常生活活动、认知功能等。
1.原则 掌握以下原则是非常重要的
(1)评定的顺序应从近端到远端
近端通常所具有的功能都与人体重要活动有关,应该首先予以评定。常用的方法是先观察生命体征及相关的功能,同时寻找残缺、无力和不对称的地方,如呼吸、舌肌运动、软腭反射、吞咽、发音、听力、视力和眼的控制以及对触觉的反应等。因为颈部运动模式是上肢运动模式的基础,所以接下来就应评定颈部,然后再考虑躯干上部、上肢、躯干下部、下肢等部位。
(2)按照从头到尾的方向评定
观察头、颈和脊柱,着重了解一下内容:运动范围是否受限;稳定性如何;是屈肌占优势还是伸肌占优势;活动受限的原因,如肌无力、不协调、痉挛等;是否能做某个姿势,并能维持;主要问题是在近端还是在远端;何种技术或体位能提高患者的反应。
(3)观察肢体的运动
在评定时治疗师应和患者一起做动作,通过检查肢体的被动、主动和抗阻运动了解一下内容:运动的质量,如肌张力和运动的控制等;拮抗肌是否平衡;头、颈和脊柱是否具有支撑能力。
(4)观察功能性活动
在合适的体位下,如站立位、坐位、手膝位等,让患者做单一的或者组合的运动模式,注意:由无运动丧失;在进行某一功能性活动时与正常人的区别;与正常人相比所处的发育阶段;患者治疗的目的和期望,以及他(她)想做并能做的动作。
2.方法
以PNF理论为指导,首先明确目前患者所具有的功能,最后识别具体的功能障碍。
(1)具备的功能
应通过以下几个方面进行判断:无痛;有较强的肌力;能够移动并有一定的稳定性;有协调并可控制的运动。
举例说明:
(2)功能障碍
1)综合功能丧失:
静态不能维持某个位置;不能运动或控制运动。
举例说明:
2)具体功能丧失:
疼痛;活动度下降:肌肉紧张、缩短或关节受限;无力;感觉丧失;视觉、听觉缺陷;运动控制不足;缺乏耐力。
举例说明:
3.治疗目标和计划制订
(1)治疗目标
在进行详细的评定之后,就需要制定总的和具体的(长期和短期)治疗目标。
1)总的治疗目标:常常以功能活动来描述总的治疗目标。
2)具体的治疗目标:是为每一个治疗活动和治疗阶段设立的,一个又一个具体的治疗目标的完成最后实现总的治疗目标。
(2)治疗计划
制定治疗计划前,治疗师首先要列出患者的要求,例如:减轻疼痛;增加关节活动度;增加肌力、协调性和运动控制能力;改善平衡能力;增加耐力。
然后制定出满足具体需要和功能要求的治疗计划,此时还需要考虑一下因素:选择直接治疗或间接治疗的方法;选择适宜的活动,此时要注意其动作和稳定性及肌肉收缩的类型;选择适宜的技术和治疗程序;选择适宜的运动模式及其组合;选择有利于患者和治疗师的位置,此时要考虑:重力的影响;双关节肌肉的影响;反射促进作用;视觉刺激的利用。PNF利用肌肉不同类型的收缩来影响身体,改善功能。如果患者的情况不适宜进行肌肉收缩或利用该技术达不到预期的效果,治疗师应该使用其他的方法。应用PNF技术和模式在治疗过程中若能与热疗、冷疗、被动运动和软组织松动技术等方法进行有机的结合,则会取得更好的疗效。

(二)治疗
治疗师使用PNF技术对患者进行治疗,应根据他们的肌肉、关节及其他相关情况,选择使用不同的方法和程序,并且要随着病情的变化随时加以调整。无论如何,其治疗应是深入细致的,有利于调动患者的潜力,不应该引起疼痛或者明显的疲劳。
下面就一些具体问题的治疗步骤(程序)、促进技术和运动模式的组合简单地举例说明,供读者在使用中参考。
1.疼痛
(1)程序
A.B.C.D.E.
2.肌力和主动关节活动受限
3.被动关节活动度下降
4.协调和控制能力下降
5.稳定性和平衡能力下降
6.耐力下降
所有的治疗都可以增加耐力,变换活动的形式或者调整训练的肌群能够使患者的活动维持的时间更长。此外,在治疗过程中注意呼吸运动或者进行具体的呼吸训练,都有助于耐力的提高。
(1)程序:牵张反射
(2)技术:拮抗肌逆转

[参考资料]
本体感神经肌肉促进疗法(PNF)
PNF是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式(spiral and diagonal
patern)来促进运动功能恢复的一种治疗方法。
一、基本观点
发挥病人的能力和挖掘体内的潜能;按照由头向足或近端向远端的顺序发展运动;通过姿势反射来维持或增强成熟的运动;治疗中注意动作的两个反向;按照整体的动作模式和姿势顺序发展动作;动作能力的改善是一个学习的过程,以反复刺激和重复动作来促进和巩固动作的学习,发展力量和耐力;使用有目的的活动来促进技术,加快生活自理活动的学习。
二、治疗方法和技术
PNF由91种基本运动模式和15种手法活动技术组成。其主要要领为:
1、用手刺激(manual
contact):以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节,对其感受器给予刺激,原则要求以手掌部的蚓状肌接触,不要用指甲顶住患者的肢体,在手掌接触机体时应根据需要对其施加不同的压力,同时要有熟练的技巧给予抵抗,方能引起正确的运动和方向。
2、指示和意志促进(communication):治疗前治疗者要向患者说明一切,例如让患者的眼追视治疗者的手或患者肢体的运动方向,因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感,声调的模式对听觉是一种刺激,强的尖锐的声调,如治疗者咕:“用力!再用力!”使患者有一种紧迫感,在强的抵抗运动中可用这种刺激,在患者稍加努力即可完成的动作中,可用适当的中等强度的鼓励性语言刺激,对某些有恐怖感或紧张的患者,应采用柔和的声调刺激,如多鼓励,多交谈等。总之无论什么状态,在用词上都应用易使患者理解的语言,并注意自己发音的音调。
3、手法技术
(1)节律性发动(rhythmic
initiation,RI):先给患者进行数次被动运动,然后让患者利用病变轻的肢体或借助滑车、重锤等工具给患肢进行数次自主的辅助运动,再试让患者自已作主动运动,成功后可作轻的抗阻运动。RI对于帕金森综合征,较严重痉挛等难以发起运动的情况是有用的,RI有改善发起运动的能力。
(2)节律性稳定(rhythmic
stabilization.RS):交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩,是发展稳定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。RS有增强肌力、提高稳定性和协调性的作用。
(3)反复收缩(repeated
contraction.RC):根据巴甫洛夫的在中枢神经传导通路上进行反复刺激、可使神经冲动的传导变得容易的理论提出的一种手法。RC的目的是增强肌力和耐力,提高协调性和改善平衡。
(4)手法接触(manual
contact,MC):治疗者通过深的、无痛性的与患者身体部分的手法接触、以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器,当治疗者对患者进行各种治疗技术时,MC是同时存在的。
其它:如最大阻力(MR)、强调时间顺序(TE)、牵张、关节牵线、压缩等。
4、PNF的应用:
(1)由于PNF大量采用了抗阻的运动形式,故多用于骨科、运动创伤、周围神经损伤等疾患,
(2)而在脑卒中后偏瘫、颅脑损伤后,小儿脑瘫、多发性硬化等中枢性疾病引起的功能障碍中,在抗阻运动诱发痉挛或联合反应时,不能应用,但在随意运动已恢复、抗阻运动不引起任何痉挛和联合反应时则可应用。
(3)在中枢神经系统疾患引起运动障碍中,早期就可应用PNF的是帕金森综合征。

第四节 Rood疗法
一、概述
Rood疗法由美国物理治疗师和作业疗法师Margarel在20世纪50年代提出,又称多种感觉刺激技术。
本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激,根据人体个体的发育顺序,利用运动来诱发有目的的反应。任何人体活动都是由先天存在的各种反射,通过不断的应用和发展,并由反复的感觉刺激不断地被修整,直到大脑皮层意识水平上达到最高级的控制为止。因此,应用正确的感觉刺激,按正常的人体发育过程来刺激相应的感觉感受器,就有可能加速诱发运动反应或引起运动兴奋,并通过反复的感觉刺激而诱导出正常的运动模式。
此法在治疗中有四个内容,即皮肤刺激、负重、运动、按人体发育顺序诱导出运动的控制。
此方法多用于脑瘫、成人偏瘫及其他运动控制障碍的脑损伤患者的康复过程中。
二、基础理论
(一)利用适当的刺激引起正常运动的产生和肌张力的正常化
Rood认为由于肌纤维的性质不同,每块肌肉的作用也不一样,它们因不同的感觉刺激而产生不同的运动模式,即按照特定的感觉输入获得特定的运动输出的顺序进行。如表4-4-1
所示的不同神经纤维具有不同的功能,有的为促进作用,也有的为抑制作用。肌肉有主动肌、拮抗肌和协同肌,为完成某一动作需要多块肌肉共同参与,它们有分工、有合作,在大部分情况下是协同收缩,但有些是在轻负荷的运动中发挥主要作用,而另一些则在重负荷的运动中发挥主要的作用。
感觉刺激一般是通过两种反射来进行:
与y传出有关的皮肤-肌梭反射:
与y传出无关的皮肤-肌梭反射:
(二)利用个体运动发育顺序促进运动的控制能力
Rood认为人体的肌肉是白肌和红肌的混合肌,他们是人体稳定活动的必需的基础条件,是两者共同作用的结果,不同类型的肌肉产生不同的运动(表4-4-2及附),通常运动是按照这样的顺序进行并以此为治疗依据。
第一是引起运动(白肌运动);
第二是保持运动的稳定,维持姿势和肢体位置(红肌运动);
第三是第二的基础上运动(白肌和红肌均运动);
第四是获得灵巧性运动。
按个体发育的规律来说,从整体上考虑是仰卧位屈曲-转体-俯卧位伸展-颈肌协同收缩-俯卧位屈肘-手膝位支撑-站立-行走这样一个顺序;从局部考虑,运动控制能力的发育一般是先屈曲、后伸展;县内收、侯外展;先尺侧偏斜、后桡侧偏斜;最后是旋转。在远近端熟先熟后问题上,应为肢体近端固定-远端活动——远端固定-近端活动——近端固定-远端活动技巧的学习。下面介绍上述的Rood根据人体发育规律总结出来的8种运动模式(图4-4-1)
1.仰卧位屈曲模式
2.转体或滚动模式
3.俯卧位伸展模式
4.颈肌协同收缩模式
5.俯卧位屈肘模式
6.手膝位支撑模式
7.站立模式
8.行走模式

(三)利用运动控制发育的四个阶段
Rood将个体运动控制的发育水平划分为以下4个阶段:
1.肌肉的全范围收缩
2.关节周围肌群的协同收缩
3.远端固定,近端关节活动
4.技巧动作
(四)刺激感受器与促进·抑制的关系
三、治疗技术及临床应用
(一)治疗原则(通常的顺序)
1.由颈部开始尾部结束。
2.由近端开始向远端进行
3.由反射运动开始过渡到随意运动
4.先利用外感受器,后利用本体感受器
5.先进行两侧运动,后做一侧运动
6.颈部和躯干先进行难度较高的运动,后进行难度较低的运动。四肢是先进行难度较低的运动,后做难度较高的运动。
7.两侧运动之后进行旋转运动

(二)诱发刺激的手段
1.快速接触
2.刷擦
3.振动
4.冰
5.快速伸张
6.轻轻地持续伸张
7.嗅
8.痛

9.快速摇动
10.关节挤压
(三)抑制刺激的手段
1.位置
(1)中间肢位
(2)抑制肢位
(3)诱发拮抗肌抑制主动肌
2.冰,冰袋
3.温水浴
4.持续牵张,轻轻地伴随改变运动方向的伸张。
5.挤压
6.骨扣击
7.压迫
8.轻轻地摇动
9.振动

(四)诱发的部位

(五)治疗用具
1.刷子
2.振动器
3.冰
4.橡胶物品
5.纺锤体筒
6.圆棒
7.手膝位支撑器
8.压舌板
9.婴儿舔弄得玩具
10.各种诱发嗅觉的物品
11.音乐刺激
12.沙袋
13.球
(六)方法和技术
1.应用皮肤、本体等刺激来诱发肌肉反应
(1)触觉刺激 包括快速刷擦和轻触摸
(2)温度刺激
(3)轻叩
(4)前拉
(5)挤压
(6)特殊感觉刺激
2.利用感觉刺激来抑制肌肉反应 适应于痉挛和其他肌张力增高的情况,具体方法有:
(1)轻轻地压缩关节以缓解痉挛
(2)在肌腱附着点加压
在痉挛的肌肉肌腱附着点持续加压可使这些肌肉放松。
(3)用有效的、轻的压力从头部开始沿脊柱直到骶尾部
(4)持续的牵张
(5)缓慢地将患者从仰卧位或俯卧位翻倒患侧位缓解痉挛
(6)通过中温刺激、不感温局部浴、热湿敷等使痉挛肌松弛
(7)远端固定,近端运动
(七)常见问题的处理
Rood技术作为康复基本技术手段被应用于临床工作实践中,应用该技术时要根据患者运动障碍的性质和程度,运动控制能力的不同阶段,由简单到复杂,有低级向高级逐渐进行,循序渐进,根据患者的不同情况采取不同的治疗方式,不同的刺激方法,灵活应用。
1.痉挛性瘫痪
对痉挛性瘫痪要根据其特点以放松的手法为主,故应利用缓慢、较轻的刺激以抑制肌肉的紧张状态,具体的方法如下:
(1)利用缓慢牵拉降低肌张力
(2)轻刷擦
(3)体位作用
(4)反复运动
(5)个体运动模式
2.驰缓性瘫痪
与痉挛性瘫痪相反,对于弛缓性瘫痪,应采取快速、较强的刺激以诱

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