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中国痤疮治疗指南(2014修订版)


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临床皮肤科 杂志 2 0 1 5年 4 4卷第 1 期

J   C l i n   D e r ma t o l , J a n u a r y   2 0 1 5 , V o 1 . 4 4 , N o . 1  

诊 疗 指 南 

中国痤 疮治疗指 南 ( 2 0   1   4修订版 )  
Gu i d e l i n e   f o r   d i a g n o s i s   a n d   t r e a t me n t   o f   a c n e( t h e   2 0 1 4   r e v i s e d   e d i t i o n )  

中国痤疮 治疗指 南专 家组 
【 关键词】 痤疮 ;诊疗指南 ;中 国  【 中图分类号】 R 7 5 8 . 7 3 3   【 文献标 识码】 A   【 文章编号]  1 0 0 0 — 4 9 6 3 ( 2 0 1 5 ) 0 1 — 0 5 2 — 0 6  

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病 。 发  病率为 7 0 %~ 8 7 %,对 青 少年 的心 理 和社 交 影 响超 过  了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大  差异 , 有 些 治疗 方 法 疗 效 不 肯定 , 缺 乏 循 证 医学 证 据  支持 , 个别 方法 甚至会 对 患者造 成损 害 。因此 , 制 定一  套行之有效的治疗痤疮 的指南来规范其治疗是非常  必 要 的 。当然 , 指南 不是 一成 不变 的 , 随着新 的循 证 医  学 证 据 和新 药 的研 发 ,痤 疮 的治 疗 指 南 还 需 与 时俱  进, 定 期更 新 。本指 南是 在 2 0 0 8年 出版 的痤 疮指 南基  础上 , 根 据 使用 者 反馈 及 国内外 痤疮 研 究进 展 进行 了  修 订 
1   痤 疮 的病理 生理 学 

粉刺 及 临床 肉眼可 见 的粉刺 , 促 炎症 因子 白介素 ( I L ) 一   1  、 雄激素 、 游 离 脂 肪 酸 及 过 氧 化脂 质 可 能 与导 管 角 
化异 常有 关 。  

痤疮 是 毛囊 皮 脂腺 单 位 慢性 炎症 性 疾 病 , 发 病 机 

痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉  刺 的形 成 为具 有 厌 氧生 长 特 性 的痤 疮 丙 酸 杆 菌 增 殖  创 造 了 良好 的局 部环 境 。 目前 认 为 , 痤疮 丙 酸 杆菌 可  能 通 过天 然 免疫 、 获 得 性免 疫 及直 接 诱 导参 与 了痤 疮  炎 症 的发 生 发 展 。痤 疮 早 期 炎症 可 能 是 T o l l 样 受 体  ( T L R) 介 导 的天然 免 疫 反 应 所 致 , 诱 导 促 炎 症 因 子尤  其是 I L — l   释放 ; 随 着 疾病 发 展 , 获得 性 免 疫 反 应 放  大 了炎症 过 程 , 进一 步 导致 炎 症 因子 释放 及 中性 粒 细  胞 聚集 : 痤疮 丙 酸杆 菌 还 可 产 生 多 肽 类 物 质 , 直 接诱   发或加重炎症。在疾病后期 , 毛囊壁断裂 , 毛囊中的脂  质、 毛 发等 物质进 入 真皮 , 进一 步加 重 了炎症 反应 。  
2 痤疮 的分 级 

制仍未完全阐明。遗传 、 雄激素诱导的皮脂大量分泌 、   毛 囊 皮 脂 腺 导管 角 化 、 痤疮 丙 酸 杆 菌 繁 殖 、 炎 症 和 免  疫反 应 等 因素都 可能 与之相 关 。   雄激素作用下 的皮脂腺快速发育和脂质大量分  泌是 痤 疮发 生 的病 理生 理基 础 。进入 青春 期后 肾上 腺  和性 腺 的发育 导致 雄激 素前体 如硫 酸脱 氢 表雄 酮  ( D H E A s ) 分 泌增 加 , 并 在一 系 列 雄激 素 代 谢 酶如 5 仅 一   还原酶的作用下转化为有活性 的二氢睾酮 , 刺激皮脂  腺功能增强 。 遗传背景下的皮肤 内雄激素受体或相关  雄 激 素 代 谢 酶 的表 达 或 活性 增 强 也 是 导 致 皮 脂 腺 对  雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此  外, 痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯 、 蜡酯 、 游离脂肪  酸含 量 增加 , 不 饱 和脂 肪 酸 的 比例增 加 及亚 油 酸含 量  降低等脂质成分改变 , 这些变化可以导致皮肤屏 障功  能受损 、 毛囊 皮 脂腺导 管 的角化 及 炎症反 应  毛 囊 皮 脂 腺 导 管 异 常 角化 是痤 疮 发生 另一 重 要  因素和主要病理现象 。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导  管堵塞 、 皮脂排 出障碍 , 最终形成显微镜下可见 的微 

痤疮分 级是 痤疮 治疗 及疗 效评 价 的重要 依据 。无  论 是 按 照皮 损 数 目进行 分 级 的 国际 改 良分 类 法 . 还 是  按 照强 调皮 损 性 质 的痤疮 分 级 法对 痤 疮进 行 分 级 , 其  治疗 方 案 选 择 基 本 上 是 相 同的 。为 临 床 使 用 简 单 方  便 ,本 指 南 主 要 依 据 皮 损 性 质将 痤 疮 分 为 3度 和 4   级: 轻度 ( I 级) : 仅有粉刺 ;中度 ( Ⅱ级 ) : 炎性丘疹 ;   中度 ( 1 1 I 级) : 脓疱 ; 重度 ( Ⅳ级 ) : 结节 、 囊肿 。  
3 患者教 育 

3 . 1 健康 教育 

收稿 日期 : 2 0 1 4 — 1 0 — 1 9 ; 修 回 日期 : 2 0 1 4 一 l 1 — 1 4  

①饮食 : 限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等  食物 , 多食蔬菜 、 水果 ; ② 日常生活 : 避免熬夜 、 长期接  触电脑 、 曝晒等 , 注意面部皮肤清洁 、 保湿和减少皮脂  分泌 , 保持大便通畅 ; ③心理辅导 : 痤疮 患者 , 特 别 是  重度痤疮患者较易引起焦虑 、 抑郁等心理问题 , 因此 ,   对这类患者还需配合必要的心理辅导。   3 . 2 局部 清 洁  应 选 择清 水 或合 适 的 洁 面产 品 , 去 除皮 肤 表 面 多  余油脂 、 皮屑和细菌的} 昆 合物 , 但不能过分清洗。忌用  手挤压 、 搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损 。  

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3 . 3   日常护理 

部 分 痤疮 患 者 皮肤 屏 障 受损 , 且长期 E l服 或 外 用  抗痤疮药物如维 A酸 ,往往会加重皮肤屏障的破坏 ,   导 致皮 肤 敏感 。 因此 , 除 药 物治 疗 、 物 理 治疗 、 化 学 剥  脱外 , 有 时也 需 要 配 合 使 用 功 效 性 护 肤 品 , 以维 持 和  修 复皮 肤屏 障 功能 。如 伴皮 肤敏 感 , 应 外 用舒 敏 、 控 油  保 湿 霜 ,局 部皮 损 处 可使 用 有抗 痤 疮 作用 的护肤 品 ;   如皮肤表现为油腻 、 毛孔 粗 大 等 症 状 , 应 主 要 选 用 控  油保 湿 凝胶 。  
4 痤 疮 的局 部治 疗 
4 . 1 外用 药 物 

4 . 1 . 4 二 硫 化硒 2 . 5 %二 硫化 硒洗 剂 具有 抑 制真 菌 、   寄生 虫 及 细菌 的作 用 ,可 降低皮 肤 游离 脂 肪 酸含 量 。   用 法 为 洁净 皮 肤后 , 将 药 液 略加 稀 释均 匀地 涂 布 于脂  溢 显著 的部 位 , 3 ~ 5   m i n后用 清水 清洗 。   4 . 1 . 5 其 他外 用 药物 5 %~ 1 0 %硫磺 洗 剂 和 5 %  1 0 %  的水 杨 酸 乳 膏 或 凝 胶 具 有 抑 制 痤 疮 丙 酸杆 菌 和轻 微  剥 脱及 抗菌 作 用 , 可 用 于痤疮 治疗 。外 用抗 菌 、 抗 炎药  物 用 法一 般 建议 点涂 于 皮损处 。 而外 用维 A酸 类 药物  由于具 有抗 微 粉 刺作 用 , 建议 在 皮 损处 及痤 疮 好 发部 

4 . 1 . 1 外 用 维 A 酸类 药 物 具 有 调 节 表 皮 角 质 形 成  细胞分化 、 改 善 毛囊 皮 脂 腺 导 管 角 化 、 溶 解 微 粉 刺 和  粉 刺及 抗 炎 的作 用 , 还 具 有 控制 痤疮 炎 症 后 色素 沉 着  和 改 善痤 疮 瘢痕 等 功 效 , 和抗 炎 抗 菌药 物 联合 使 用 可  以增 加 相关 药 物 的皮 肤 渗透 I 生。 外用 维 A酸类 药物 是  轻 度痤 疮 的单独 一 线 用药 , 中度 痤疮 的联 合用 药 以 及  痤疮 维 持治 疗 的首选 药 物 。目前 常用 的外 用维 A酸 类  药 物 包 括 第 一 代 维 A酸 类 药 物 如 0 . 0 2 5 %~ 0 . 1 %全 反  式 维 A酸 霜 或凝 胶 和异 维 A酸 凝 胶 ,第 三代 维 A酸  类药 物 如 0 . 1 %阿达 帕林 凝胶 。 阿 达 帕林 在 耐受 性和 安  全性 上 优 于全 反式维 A酸 和异 维 A酸 。 对非 炎症 性 皮  损疗 效 优于 全反 式维 A酸 , 可 以作 为外 用维 A酸类 药  物 治疗 痤疮 的一 线选 择药 物 。 外 用维 A酸 类药 物常会  出现轻 度 皮肤 刺 激 反应 , 如局 部 红斑 、 脱屑 , 出现 紧绷 

位 同时应用 。疗程通常需 8 ~ 1 2 周或更长。   4 . 2 化 学疗 法  果 酸 作 为 化 学 疗 法 在 痤 疮 治疗 中已 获 得 了肯 定  的效 果 。果 酸 广泛 存 在 于水 果 、 甘蔗 、 酸乳 酪 中 , 分子  结 构简单 , 分子量 小 , 无毒无臭 , 渗 透 性 强 且 作 用 安  全 。其作 用机 制是 通过 干扰 细胞表 面 的结合 力来 降低  角 质 形成 细 胞 的粘 着性 ,加 速表 皮 细胞 脱 落 与更 新 ,   调 节 皮 脂 腺 的分 泌 , 同 时刺 激 真 皮 胶 原 合 成 。 黏 多糖  增 加及 促进 组织 修复 。 治 疗方 案 : 应 用浓 度 2 0 %、 3 5 %、   5 0 %、 7 0 %的甘 醇酸 ( 又 名 羟基 乙酸 , 来 源于 甘 蔗 ) 治疗  痤疮 , 视 患 者 耐受 程度 递 增果 酸 浓度 或 停 留时 间 。每  2 ~ 4周 治 疗 1 次。 4次 为 1 个 疗程 , 增加 治疗 次 数 可提  高 疗效 。对 炎性 皮损 和非炎 性皮 损均 有效 。果 酸治疗  后局部可出现淡红斑 、 白霜 、 肿胀、 刺痛 、 烧灼感等 , 均  可在 3 ~ 5   d内恢复 。如 出现 炎症 后色 素沉 着则 需 3 - 6   个 月恢 复 。治疗 问期 注 意防 晒 
4 . 3 物理 治疗 

和烧灼感 , 但 随着使用时间延长可逐渐消失。建议低  浓度 或 小范 围使 用 。 每晚 1 次。 避光 。   4 . 1 . 2 过 氧化 苯 甲酰 为 过氧 化 物 , 外用 后 可 缓 慢 释  放 出新 生 态 氧 和苯 甲酸 ,具 有杀 灭 痤疮 丙 酸 杆菌 、 溶  解粉 刺 及收 敛 的作用 。 可配 制成 2 . 5 %、 5 %和 1 0 %不 同  浓度的洗剂 、 乳剂或凝胶 , 少 数 敏 感 皮 肤 会 出现 轻度  刺激 反 应 , 建 议 敏感 性 皮 肤从 低 浓度 及 小 范 围开 始试  用 。过 氧 化 苯 甲酰 可 以减 少痤 疮 丙 酸 杆 菌 耐药 的 发  生, 如 患者 能 耐 受 , 可作 为炎 性 痤 疮 的首 选 外 用 抗 菌  药 物 之一 。 本 药可 以单 独 使 用 . 也 可联 合 外 用 维 A 酸  类 药 物或 外用 抗 生素 。   4 . 1 . 3 外 用抗 生 素 常 用 的外用 抗 生 素 包括 红 霉 素 、   林 可 霉素及 其衍 生物 克林 霉素 、 氯 霉素 或氯 洁霉 素等 ,   用 乙醇或 丙二 醇 配制 , 浓度为 1 %~ 2 %, 疗效 较 好 。 1 %  氯林 可霉 素磷 酸酯溶 液 系不含 油脂 和 乙醇 的水溶 性乳  液, 适 用 于皮肤 干燥 和敏感 的痤疮 患者 。 近 年来 发现外  用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及  抗炎 活性 。 且与 其他抗 生 素无交 叉 耐药性 , 也 可作 为外  用抗生素用于痤疮治疗的选择之一 。由于外用抗生素  易诱 导痤疮 丙 酸杆菌 耐药 , 故不 推荐 单独 使 用 。 建 议 和  过氧 化苯 甲酰 或外用 维 A酸类药 物联合 应用 

光动 力 疗 法 ( P D T ) : 外用 5 一 氨基 酮 戊 酸 ( A L A) 富  集 于 毛囊 皮 脂 腺单 位 , 经 过血 红 素合 成 途径 代谢 生成 
光 敏 物 质原 卟啉 Ⅸ , 经红光( 6 3 0   n m) 或蓝光( 4 1 5   n m)  

照 射后 , 产生单态 氧 , 作用于皮脂腺 , 造成 皮脂腺萎  缩, 抑 制 皮脂 分 泌 , 直 接 杀 灭 痤疮 丙 酸杆 菌 等病 原 微  生物 , 改 善 毛囊 口角质 形 成细 胞 的过 度 角化 和 毛囊 皮  脂 腺 开 口的阻 塞 , 促进皮损愈合 . 预 防或 减 少 痤 疮 瘢  痕 。适应 证 : Ⅲ级 和 Ⅳ级 痤疮 , 特 别 是伴 有脂 肪 肝 、 肝  功 能 损 害或 高脂 血 症 的痤 疮患 者 。术 后 需避 光 4 8   h ,   以免 产 生 光 毒 反 应 。轻 、中 度皮 损 患 者 可 直 接 使 用  L E D蓝光 或 红光进 行 治疗 。   激光疗法 : 多种 近 红外 波 长 的激 光 ,如 1   3 2 0   n m   激光 、 1   4 5 0   n m 激光 和 1   5 5 0   n l n激光 常 用 于治 疗痤 疮  炎 症性 皮 损 , 根 据皮 损 炎症 程 度选 择适 当 的能量 密 度  及脉宽 , 4 — 8 个治疗周期 , 每次间隔 2 — 4 周 。强脉冲光  和 脉 冲染 料 激 光 有 助 于 炎症 性痤 疮 后 期 红 色 印痕 消  退。 非剥脱性点阵激光 ( 1   4 4 0   n m激光 、 1   5 4 0   n m激光  和 1   5 5 0   n m激 光 ) 和剥 脱 性点 阵激 光 ( 2   9 4 0   n m激 光 、   1 0   6 0 0   n m激光) 对于痤疮瘢痕有一定程度的改善 。临  床应用时建议选择小光斑 、 较低能量和低点阵密度多  次 治疗 为宜 

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4 . 4 其 他治疗 

粉 刺 清 除术 : 可 在 外用 药 物 的 同 时 , 选 择 粉 刺 挤  压 器挤 出粉 刺 。挤 压时 , 注意无 菌操 作 , 并应 注意 挤压  的 力度 和方 向 , 用 力不 当 , 可致 皮 脂 腺囊 破 裂 , 导致 炎  性 丘 疹发 生  囊 肿 内注 射 : 对 于 严 重 的囊 肿 型 痤疮 , 在药 物 治  疗 的 同时 ,配 合醋 酸 曲安 奈德 混悬 剂+ l %利 多卡 因囊  肿 内注 射可 使病 情迅 速 缓解 , 每 1 ~ 2周 治疗 1 次 。多  次 注射 时需预 防局部 皮肤 萎缩 及继 发细 菌性感 染 。   5 痤 疮的 系统治 疗 
5 . 1 维 A酸类 药物  口服 异维 A 酸具有 显著 抑制 皮脂 腺脂质 分 泌 、 调  节 毛囊 皮脂 腺 导 管角 化 、 改 善 毛囊 厌氧 环境 并 减 少痤 

5 . 2 抗 生 素类 药物  痤 疮丙 酸 杆菌 在 痤疮 炎 症 反应 中发 挥 重 要作 用 .   故 针 对痤 疮 丙 酸杆 菌 的抗 菌 治 疗 是 治 疗 痤 疮 特 别 是  中、 重 度 痤疮 常 用 的方 法之 一 。但 无论 是 外 用 或 口服  抗生素 , 均可 能 引起 痤疮 丙 酸 杆 菌及 非痤 疮 丙 酸杆 菌  耐药 , 这 是 十分值 得关 注 的 问题 。因此 , 规范 抗菌 药物 

的选择及疗程 , 或联合其他疗法 , 对提 高疗效及预 防 
耐 药性 十分 重要 。   适应证 : ① 中、 重 度 痤 疮 患 者 首 选 的 系统 药 物 治 

疗: ②重度痤疮患者 , 特 别 是 炎 症 较 重 时早 期 阶段 可  先使用抗生素 , 再序贯使用异维 A酸 , 或异维 A酸疗  效 不 明显 时 可 以改 用抗 生 素治 疗 ; ③ 痤疮 变 异 型 如暴  发性 痤 疮和 聚合 性痤疮 。   药 物 选择 : 选 择 口服 的抗 生 素治 疗痤 疮 基 于 以下 

疮丙酸杆菌的繁殖 、 抗炎和预防瘢痕形成等作用。因  其 能作 用 于痤 疮 发病 的 4个 关键 病 理生 理 环节 , 故是  目前最 有 效 的抗 痤疮 药 物 , 有 明确 适应 证 的痤 疮 患者 
宜尽 早服 用 。  

适应证 : ①结节囊肿型痤疮 : ② 其 他治 疗方 法 效 

果不好的中 、 重度痤疮 ; ③有瘢痕或有形成倾 向的痤  疮; ④频繁复发的痤疮 ; ⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多 ;   ⑥轻 、 中度痤疮但患者有快速疗效需求 的 ; ⑦痤疮患  者 伴 有严 重 一 1 3 、 ' 理 压力 ; ⑧ 痤 疮 变异 型 如暴 发性 痤 疮 和  聚合性痤疮 , 可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症  反 应后 使用 。   口服 剂 量 : 4 , N量 O . 2 5   m g / ( k g ? d ) 和 1   m g / ( k g ? d )   临床疗 效相 似 , 因此推 荐从 0 . 2 5 ~ 0 . 5   mg / ( k g ? d ) 剂量 开  始, 可增 加 患者 依从 性 。累积 剂量 的大小 与痤 疮 复 发  显 著相 关 .因此 推荐 累积剂 量 以 6 0   mg / k g为 目标 . 痤  疮 基 本 消 退 并无 新 发疹 出现 后 可 将 药 物 剂 量 逐 渐 减  少 至停 药 。疗程 视皮 损消退 的情 况及 药 物服用 剂量 而  定。 通 常应 ≥1 6周  异维 A酸为 维生素 A衍 生物 , 因其 在人 体 内广 泛  的生 物学 活性 , 能 产生 类似 于维 生 素 A过多 症 的不 良  反应 , 但停药后绝大多数可以恢 复 , 严重不 良反应少  见 或 罕见 。最 常见 的不 良反应 主要 是 皮 肤黏 膜 干燥 .   特 别 是 口唇 干燥 。较少 见 可 引起 肌 肉骨 骼疼 痛 、 血 脂  升高 、 肝酶异常及 眼睛受累等 , 通常发生在治疗最初  的2 个月 , 肥胖 、 血脂 异 常和肝 病患 者应 慎用 。长 期大  剂量 应 用 有 可 能 引起 骨 骺 过 早 闭合 、 骨质 增 生 、 骨 质  疏松等 , 故< 1 2 岁儿童尽量不用。异维 A酸具有明确  的致 畸作 用 , 女性 患者 应 在 治 疗 前 1 个月, 治 疗 期 问  及 治 疗 后 3个 月 内严格 避 孕 , 如果 在 治疗 过 程 中 意外  怀孕 , 则必 须采 取流 产处 理 。 此外 , 异 维 A酸 导致 抑郁  或 自杀 与药 物 使用 关联 性 尚不 明确 , 因痤 疮 本 身也 会  导致 患者 产 生 自卑 、 抑郁 , 建 议 已经 存 在 抑 郁 症 状 或  有抑郁症的患者不宜使用 。  

4 个条件 : ①对痤疮丙酸杆菌敏感 ; ②兼有非特异性抗  炎作用 ; ③ 药 物 分 布 在 毛 囊 皮 脂 腺 中 浓 度较 高 ; ④ 不  良反 应 小 。 按 照 上述 条 件应 首选 四环 素类 如 多 西 环  素、 米诺 环 素等 , 不 能使 用 时 可考 虑 选 择 大环 内酯 类  如红霉素 、 阿奇 霉 素 、 克拉 霉 素等 。其 他 如 磺 胺 甲【 】 恶  唑一 甲氧 苄 啶 ( 复方 新 诺 明 ) 也可 酌 情 使 用 , 但 B内酰  胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择 。四环素 口服吸收  差, 耐药 性 高 , 而新 一 代 四环 素 类药 物 如米 诺 环 素 、 多  西环 素和赖 甲四环 素应优 先选 择 。 口服 四环 素 耐药 的  患者 , 通常对多西环素也会产生耐药 , 但 米诺 环素对  这类 患者 多数仍 有 效 。克拉 霉素 、 罗 红霉 素 、 左 氧氟 沙  星等 是 目前 全 身感 染 常用 的抗 生素 , 应 避 免选 择 用 于  痤疮 的治 疗 , 以减少 耐药 菌产 生 的机会 痤 疮 复发 时 .   应选 择既 往治疗 有 效 的抗 生 素 , 避 免 随意更换 。   剂量 和 疗程 : 使 用 抗 生素 治 疗痤 疮 应 规范 用 药 的  剂量 和疗 程 通 常米诺 环素 和多 西环 素 的剂量 为 1 0 0 ~   2 0 0   m fa ( 通常 1 0 0   mg / d ) , 可 以 1次或 2次 口服 ; 四环  素 1 . 0   g / d , 分 2次 空 腹 口服 : 红霉素 1 . 0   g / d , 分 2次 口  
服  疗程 6 ~ 8周 。  

注 意事 项 : 抗 生 素治 疗痤 疮 时应 注 意 避免 或 减 少  耐荮 陛的 产生 , 措 施包 括 : ① 避 免单 独 使 用 , 特别 是 长 
期 局 部外 用 : ② 治疗 开始 要 足 量 , 一 旦 有 效 不 宜 减 量  维持 : ③ 治 疗后 2 ~ 3周无 疗 效 时要 及 时停 用 或换 用 其 

他抗生素 , 并 注 意 患 者 的 依从 性 ; ④ 要 保 证 足 够 的疗  程. 并 避 免 问断 使 用 ; ⑤ 痤 疮 丙 酸 杆 菌 是 正 常 皮 肤 的  寄生菌 , 治 疗 以有 效 抑制 其 繁殖 为 目的 , 而 不 是 达 到 

完全 的消灭 ,因此不可无原则地加大剂量或延长疗  程 ,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施 : ⑥  有 条件 可 监测 痤疮 丙 酸 杆 菌 的耐 荮 眭, 指 导 临 床合 理  应用 ; ⑦联 合 外用 过 氧 化苯 甲酰 可减 少痤 疮 丙 酸杆 菌  耐 药 性产 生 : ⑧ 有 条件 可联 合 光 疗 或 其 他 疗 法 。 减 少  抗生素的使用。此外 , 治疗 中要注意药物的不 良反应 ,   包括较常见的 胃肠道反应 、 药疹 、 肝损害 、 光敏反应 、  

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前庭受 累( 如头 昏、 眩晕 ) 和 良性 颅 内压 增 高症 ( 如 头  痛等) 。罕见 的不 良反 应有 狼疮 样综 合征 , 特别 是应 用  米诺 环素 时 。对长 期饮 酒 、 乙型肝炎 、 光 敏 胜皮 炎 等患  者宜 慎 用或 禁 用 。四环 素类 药 物 不 宜用 于孕 妇 、 哺乳  期 妇 女和 < 1 6岁 的儿童 ,此 时 可考 虑使 用 大环 内酯类  抗生 素 。将 米 诺 环 素每 日剂量 分 次 口服 , 或 使 用缓 释  剂 型每 晚 1次 , 可 部 分 减轻 不 良反 应 。出现 严 重不 良  反 应 或 患者 不 能 耐受 时 应及 时 停 药 , 并对 症 治疗 。大  环 内酯类 和四环素类药物联合其他 系统药物治疗时  要 注 意药 物 的相互 作用 。   5 _ 3 激 素  5 - 3 . 1 抗 雄 激 素  雄 激 素 在 痤 疮 的发 病 机 制 中有 着  重要 作 用 , 但 大部 分 痤疮 患 者 外周 血 中雄 激 素 水平 均  正常 , 因此 无 需 常规 进 行 内分 泌检 查 。对 于病 史及 体  格检 查 提示 有 高 雄激 素 表 现 ( 如 青春 期 前儿 童 痤疮 、   性早熟 、 女 性 患者 出现男 性 化体 征 和 症状 以及有 月 经  稀少 、 多毛症 、 雄 激 素源 性 脱 发 、 不孕 或 多囊 卵巢 ) 的  患者 , 可进 行 游离 睾 酮 、 D H E A s 、 黄 体 生成 素 和 卵泡 刺  激 素等 实验 室 检 查 以辅 助诊 断 。适 应 证 : 痤 疮激 素 治  疗包括两个部分 : 一 是抗 雄 激 素治 疗 , 仅 针 对 女 性 患  者, 适应证为 : ① 伴有 高 雄激 素 表 现 的痤疮 , 如 皮疹 常  好 发 于 面部 中下 1 / 3 , 尤 其是 下 颌 部位 : 重 度 痤 疮伴 有  或不 伴 有 月经 不 规律 和 多 毛 :② 女性 青 春期 后 痤疮 :   ③经前期 明显加重的痤疮 ; ④常规治疗如系统用抗生  素甚 至 系统 用维 A酸 治 疗反 应较 差 , 或停 药 后 迅速 复 

亲 在早 年 发 生过 静 脉或 动 脉血 栓栓 塞 ) 、 肥胖 、 高 脂 血  症、 高 血压 、 偏 头 痛 等 因素 有关 , 因此 对于 存 在这 些 因  素 的 患者 尽 量避 免 使用 。服 药 期 间要 注 意 防晒 . 以减  少 黄褐 斑 的发生 。② 螺 内酯 : 商 品名 : 安 体舒 通 , 是 醛 

固酮类化合物 , 也是抗雄激素治疗常用 的药物 。作用  机制 : 竞 争性 地抑 制 二 氢睾 酮 与皮 肤靶 器 官 的受 体 结  合, 从而抑制皮脂腺的功能 ; 抑制 5 a还原酶 , 减少睾  酮 向二 氢睾 酮转化 。推 荐剂 量每 日 1 - 2   mg / k g , 疗 程 为  3 - 6个 月 。 不 良反应有 月经 不调 ( 发生 概率 与剂 量呈 正  相关 ) 、 恶心 、 嗜睡 、 疲劳 、 头 昏、 头 痛和 高钾血 症 。孕 妇  禁用 。男 性 患者 使用 后 可 能 出现乳 房 发 育 、 乳 房 胀 痛  等症状 , 故不推荐使用 。   5 . 3 . 2 糖 皮 质 激 素  生 理 性小 剂 量 糖 皮 质 激 素具 有  抑 制 肾源 性雄 激 素 分泌 作用 , 可用 于抗 肾上腺 源 性 雄  激 素治 疗 ; 较 大剂 量 糖 皮质 激 素具 有抗 炎 及免 疫 抑 制  作用 , 因此 疗 程 短 、 较 高 剂 量 的糖 皮 质 激 素 可控 制 重  度痤疮患者的炎症。推荐使用方法 : ①暴发性痤疮 : 泼  尼松 2 0 ~ 3 0   m g / d , 可分 2 ~ 3次 口服 . 持续 4 ~ 6周后 逐  渐减量 , 并开始联合或更换为异维 A酸 ; ②聚合性痤  疮: 泼尼松 2 0 ~ 3 0   mg / d , 持续 2 - 3周 , 于 6周 内逐 渐 减  量 至停 药 ;③ 生 理 剂量 泼 尼 松 5   mg 或 地 塞米 松 0 . 7 5   m g , 每 晚服 用 , 可 抑 制 肾上 腺 皮 质 和卵 巢 产 生雄 激 素  前体 。对 于经 前期 痤疮 患 者 , 每次月 经前 7 ~ 1 0   d开 始  服用 泼尼 松至 月经 来潮 为止 。应 避免 长期 大剂量 使用  糖 皮 质激 素 , 以免 发 生 不 良反 应 , 包 括 激 素 性痤 疮 或  毛囊 炎 , 使 病情 复 杂化 。  
6 痤 疮 的中 医药 治疗  6 . 1 内治法 

发者。药物选择 、 剂量 、 疗程及注意事项 : ①避孕药 : 是  抗 雄激 素 治疗 中最 常用 的药 物 。避孕 药 主要 由雌激 素  和孕 激 素构 成 , 其 中孕 激素 成分 如 果 有抗 雄 激 素作 用  可用 于痤 疮 治 疗 。 口服 避孕 药 治疗 痤 疮 的作 用 机制 :   雌、 孕 激 素 可 以对 抗雄 激 素 的作 用 , 还 可 以直 接 作 用  在 毛 囊皮 脂 腺 ,减 少 皮 脂 的分 泌 和抑 制 粉刺 的形成 。   目前 常 用 的避 孕 药 包 括 炔 雌 醇 环 丙 孕 酮 和 雌 二 醇 屈  螺 酮 等 。炔 雌醇 环丙 孕 酮每 片 含醋 酸环 丙 孕酮 2   m g +   炔雌醇 3 5  g ,在月经周期的第 1 天开始每天服用 1   片, 连用 2 1   d 。 停药 7   d , 再 次 月经后 重 复用 药 2 1   d 。口   服 避 孕 药 的起 效 时 间需 要 2 ~ 3个 月 ,通 常疗 程 > 6个  月 ,一 般 要 求 皮 损 完全 控 制 后 再 巩 固 1 ~ 2个 月 再停   药, 停 药 过早 会 增 加复 发 的概 率 。 口服 避 孕 药绝 对 禁  忌证包括妊娠 、 静脉血栓或心脏病病史 、 年龄> 3 5 岁且  吸烟者 。相 对禁 忌 证包 括 高 血压 、 糖尿病 、 偏 头痛 、 哺  乳 期妇 女 、 乳腺 癌及 肝癌 患者 。可 能 的不 良反应 有 : 少  量 子 宫 出血 、 乳房 胀 痛 、 恶心 、 体重增加 、 深 静 脉 血 栓  及 出现黄褐斑等 , 在经期的第 1 天开始服药有利于减  少 子 宫 出血 。体 重 增 加 与 雌 激 素 导 致 的 水 钠潴 留有  关, 使 用含 屈 螺 酮 的避 孕 药会 减 少该 不 良反应 发 生 的  概率 。深静 脉血 栓 和心脑 血 管疾病 发 生概率 与 患者年  龄、 是 否 吸炯 、 吸烟 量 、 阳性 家 族 史 ( 即 兄 弟 姐 妹 或 双 

应根据发病 时问长短 。 皮损形态等不同表现分型  论治 , 随证 加减  肺 经风 热证 : 皮损 以红色 或 肤色 丘疹 、 粉刺 为 主 ,   或有痒痛 , 小便黄 , 大便秘结 , 口干 ; 舌质红 , 苔薄黄 ,   脉浮 数 , 相 当于痤 疮 分级 中的 I、 Ⅱ级 。应 疏 风宣 肺 ,   清热 散 结 , 方 药 为枇 杷 清 肺 饮 或 泻 白散 加减 , 中成 药  可选栀 子 金花 丸等  脾 胃湿 热 证 : 皮 损 以红 色 丘 疹 、 脓疱 为主 , 有 疼  痛, 面部 、 胸 背部 皮 肤 油 腻 : 可 伴 口臭 、 口苦 , 纳呆 , 便  溏或粘滞不爽或便秘 , 尿黄 ; 舌红苔黄腻 , 脉滑或弦 ,   相 当于痤疮 分级 中的 Ⅱ、 Ⅲ级 。治 法应 清热 利湿 , 通腑  解毒 , 方药为茵陈蒿汤或芩连平 胃散加减。便秘者可  选 用 中成 药 连 翘 败毒 丸 、 防风 通 圣 丸 等 : 便 溏 者 可 选  用 中成药香连丸、 参苓 白术散等。   痰瘀 凝 结证 : 皮 损 以结节 及囊 肿 为 主 , 颜色暗红 .   也可见脓疱 , 日久 不 愈 ; 可有 纳 呆 、 便溏 , 舌 质 淡 暗或  有瘀 点 , 脉 沉涩 , 相 当于痤 疮分级 中的 Ⅳ级 。治法应 活  血化瘀 , 化 痰散 结 , 方 药 为 海 藻 玉壶 汤或 桃 红 四物 汤 

5 6  

临』 末皮肤科杂 志 2 0 1 5年 4 4卷第 1 期

J   C l i n   D e r ma t o l , J a n u a r y   2 0 1 5 , V o 1 . 4 4 , N 0 . 1  

合二 陈 汤加 减 , 中成药 可 选丹 参 酮胶 囊 、 大 黄 蛰虫 丸 、   化瘀 散结 丸 、 当归苦 参 丸等 。   冲任不 调 证 : 皮损 好 发 于额 、 眉 问 或两 颊 , 在 月 经  前增 多 加重 , 月经 后减 少 减 轻 , 伴 有 月 经不 调 , 经 前 心  烦易怒 , 乳房胀痛 , 平素性情急躁 ; 舌质淡红苔薄 , 脉  沉 弦 或 脉 涩 ,相 当 于有 高 雄 激 素 水 平 表 现 的 女 性 痤 

高疗效 。一 些具 有 角质剥 脱 、 溶解 粉刺 、 抑制 皮脂 分 泌 

和抗菌等作用的功效性护肤品也可作 为辅助治疗 手  段 。同时可 以采 用粉 刺去 除术 等物 理疗 法  Ⅱ级 治疗 : 通 常在 外用 维 A酸类 药 物 治疗 的基础 
上, 联 合 过 氧化 苯 甲酰或 其他 外 用抗 菌 药 物 。为 避 免  局部不 良反应 ,维 A酸联合过氧化苯 甲酰治疗时 , 可  隔 日使用 一 种 药物 或 两种 药 物早 、 晚交 替使 用  局部  治疗 效果 不 佳 者可 增 加使 用 口服抗 生 素 , 或加 上 蓝光   照射 、 果酸 疗法 等物 理治疗 方 法 。   Ⅲ级 治疗 : 这类患者常采用联合治疗 , 其 中 系统   使 用 抗生 素 是 基础 治 疗 的方 法之 一 , 要 保 证 足够 的疗  程。 推荐 口服 抗 生素 , 外用 维 A酸类 药物 、 过氧 化苯 甲   酰或 其他 抗菌 药物 。对 有适 应证 并有 避孕 要求 的女 性  患 者可 选 择抗 雄激 素 药 物治 疗 , 个 别 女性 患 者可 考 虑  口服抗 雄 激 素药 物 联 合 抗 生 素 治 疗 。其 他 治 疗 方 法 

疮。治法应调和冲任 、 理气活血 . 方药为逍遥散或二仙  汤 合 知柏 地 黄 丸 加 减 , 中成 药 可 选 用 逍 遥 丸 、 知 柏 地  黄丸 、 左 归丸 、 六 味地 黄丸等 。   6 . 2 外 治 及其他 疗法  中药湿敷 : 马齿苋 、 紫花地 丁 、 黄柏等水煎湿敷 ,   每 日 2次 , 每次 2 0   mi n , 用 于 炎性 丘疹 、 脓疱皮损 , 起  到 清热 解毒 , 减轻 炎症 的作 用 。   中药 面膜 : 颠倒 散 ( 大黄 、 硫磺 等 量研 细末 ) , 用 水  或 蜂 蜜调 成 稀糊 状 , 涂 于 皮损 处 , 3 0   m i n后 清 水 洗净 ,   每晚 1 次 。用于炎性丘疹 、 脓疱 、 结节及囊肿皮损 , 起  到破瘀 活血 , 清 热散结 的作 用 。   耳 穴 贴压 : 取 内分 泌 、 皮质下 、 肺、 心、 胃等穴 , 用  王不 留行 籽贴 在穴 位 上 ,并嘱 患 者每 天轻 压 1   r n i n左  右, 每 5日更 换 1 次。   耳尖点 刺放血 : 在耳郭 上选定耳尖穴 或耳部 的 内分  泌穴 、 皮 质 下穴 , 常规 消毒 后 , 用 三棱 针 在 耳尖 穴 上点  刺, 然后在点刺 部位挤 出瘀 血 6 ~ 8 滴, 每周 治疗 1 - 2次 。   针灸 : 主穴为百会 、 尺泽 、 曲池 、 大椎 、 合谷、 肺俞等  穴, 配 穴为 四 白 、 攒竹 、 下关 、 颊 车及皮 损 四周 穴 。 方法 :   施 平 补平泻 手法 , 针 刺得气 后 留针 3 0   m i n , 每 日1 次。   火针 : 常选背俞穴 , 如肺俞 、 膈俞 、 脾俞 、 胃俞 , 热  重加 大 椎 , 便秘 加 大肠 俞 , 月经 不调 加 次髂 , 皮 肤 常 规  消毒后 , 取 火 针 在酒 精 灯 上 将 针 尖 烧 红 后 , 迅 速 直刺  各穴 , 每 穴点 刺 3下 , 隔日1 次。   刺络拔罐 : 取穴多为肺俞 、 大椎穴 、 脾俞 、 胃俞 、 大  肠俞 、 膈俞 、 肾俞等 。每次取背俞穴 4 - 6 个, 三棱针刺  破 皮肤 , 然后 在 点刺 部位 拔 罐 , 留罐 l 0 ~ 1 5   mi n , 3日 1  
次, 1 0次 为 1 个 疗程 。  

( 如红 、 蓝光及光动力疗法等) 也可联合应用 。效果不  佳 者可单 独 口服 异 维 A酸治疗 , 也可 同时外 用 过氧 化  苯 甲酰 。对 系统 应用 抗 生 素超 过 2个 月 者 , 加用 过 氧  化 苯 甲酰 这类 不 引起 细 菌 耐药 的抗 菌 剂很 有 必 要 , 可  防止 和减 少 耐药性 的产 生 。   Ⅳ级 治疗 : 口服 异 维 A酸是 一线 治疗 方 法 。对 炎  性 丘疹 和 脓疱 较 多 者 , 也可 先 采 用 系统应 用 抗 生索 和  外 用过 氧 化 苯 甲酰联 合 治疗 , 待炎 症 改善 后 改用 口服  异 维 A酸治 疗 , 目前 无 循证 医学证 据 支 持 口服 异维 A   酸 联合抗 生 素治疗 。也可 同 时使用 上述 Ⅲ级 痤疮 治疗  方 案和本 指 南 中介 绍 的各种 联合 治疗 的方 法 。  
8 痤 疮 的维持 治疗 

7 痤 疮 的分级 和联 合治 疗 

痤 疮 的分 级 体 现 了痤疮 的严重 程 度 和皮 损 性质 ,   而 痤 疮 不 同 的严 重 程 度 及 不 同类 型 的皮 损 对 不 同治  疗 方 法 的反应 也 是 不 同的 . 故 痤疮 的治疗 应 根据 其 分 

级选择相应的治疗药物和手段 。此外 , 不 同药物 的作  用 机 制往 往针 对 痤 疮不 同发病 环 节 . 因此 不 同治 疗 方  法 的联合使用可 以产生治疗的协同作用 , 从而增加疗  效 。当然 , 痤疮 的治疗 方 案并不 是一 成不 变 的 , 应 该根  据 患 者 的实 际情 况 灵活 改 变 , 以充分 体 现个 体 化 的治  疗 原则 。   I 级 治疗 : 主要采 用 局部 治疗 。首 选 外用 维 A酸  类药物 , 必 要 时可 加用 过 氧 化苯 甲酰 或 水杨 酸 等 以 提 

维 持 治疗 的意义 : 由于痤疮 的慢 性过 程 和 易 复发  的临床特点 , 因此无论哪一级痤疮 , 症状 改善后 的维  持治 疗都 是 很 重要 的。维 持 治疗 可 减轻 和 预 防复 发 ,   提高 患 者 的依 从性 , 改善患者生活质量 。 是一 种 更 为  积极 和 主动 的治疗 选 择 , 也被 认 为 是痤 疮 系统 和 完 整  治疗 的一 部分 。方法 : 循 证 医学 证据 表 明 , 外用 维 A酸  是痤疮 维 持治疗 的一 线首 选药 物 。 外 用维 A酸 可 以阻  止微 粉 刺 的形 成 ,从 而 防止 粉刺 和炎性 皮 损 的发 生 。   目前还 没 有 任 何 已知 的药 物 在 维 持 治 疗 的 疗 效 和 安  全性 方面 优于 外用 维 A酸 。 对有 轻度 炎性 皮损 需要抗   菌药物治疗 的, 可考虑联合外用过氧化苯 甲酰。一些  经 过 临床 功 效 验 证 的抗 粉 刺 类 医学 护 肤 品 也 可 用 于  辅助 维持 治疗 。 疗 程 : 目前 临 床试 验 的疗 程 多为 3 ~ 4   个 月 ,在 预 防复 发和 减 轻症 状 方 面取 得 了 明显疗 效 ,   停 止治 疗 后症 状 很快 复 发 , 提示 更 长 时 间 的治疗 是 有  益的 , 但 目前 无更 长疗 程治疗 的循 证 医学 资料 。  
9 痤 疮推 荐治 疗方 案  见表 1 。  

临床 皮 肤 科 杂 志 2 0 1 5年 4 4卷 第 1 期

J   C l i n   D e r m a t o l , J a n u a r y   2 0 1 5 , V o 1 . 4 4 , N o . 1  

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表 1   中国 痤 疮 患 者 推 荐 治疗 方 案 

过氧化苯 甲酰 、 水  轻度(I 级)   粉刺 

外用维 A酸 

杨 酸、 粉刺去 除、 果  口服和外用抗生素 
酸、 中医药 

中度 ( I I 级)  

炎性丘疹 

露 晕  … …  
崔   募 攀 单  
单独 口服异维 A酸  口服抗生素+ 外用  或+ 过氧化苯 甲酰/   维 A酸和( 或) 过 氧  外用抗生素。炎症  化 苯 甲酰 、 光 动 力  苯 甲酰/ 外用抗生索  疮 早 期 可 以和 口服 
后, 再E l 服异维 A   异维 A酸联合使 
酸 

中度 ( Ⅲ级 )  

丘疹 、 脓疱 

… 物  

重度 ( 1 V级 )  



 

质 激 素 ( 聚 暑 合   性 痤   服 抗 生 素 单 一 疗 法  … 明 抗 … 雄 … 激 … 素   药 … 物    
用) 、 中医药 

( 参与制定本指 南的专 家有车敦发 、 陈力 、 崔 荣、   段 岚华 、 范卫新 、 樊昕 、 郭庆 、 郝飞、 何黎 、 鞠强、 李 恒  进、 刘建航 、 劳力民 、 李铁 男 、 赖维、 马翠玲 、 宋坪 、 温 

海、 王玮 蓁 、 吴艳 、 徐 涵、 谢红付 、 项 蕾红 、 张福仁 、 张国   毅、 郑捷 、 张建 中、 郑敏 、 章伟 、 郑志忠, 执笔: 项蕾红)  


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