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我国医院感染管理新进展


医院感染管理新进展







我国医院感染管理
----新理念、新技术、新方法

2015-5-18

Dr.HU Bijie

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严峻的医院感染现状,我国感染控制 理念和行为将发生巨大转变!
? 多重耐药菌的涌现,不少医院感染已经严重影 响医疗质量和患者安全 ? 循证医学大量证据积累,科学的干预可以有效 降低医院感染发病 ? 病人和民众自我保护意识不断加强,对医疗机 构提出更高的要求 ? HIV、SARS、禽流感等新发传染病,敲响了 警钟 ? 卫生行政管理、行业学会,针对感染预防,发 布一系列临床操作指南、规范性文件和标准

美国感控工作已进入循证干预阶段
? ? ? ? ? 1960s 开始探索阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations & Guidelines 2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology

Think about…in last 5 years
? Top 3 improvements related to infection control in your hospital? ? Top 3 areas requiring improvement in your hospital?

在中国,把感控做好,为什么这么难呢?

2015-5-18

Dr.HU Bijie

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对于感染管理:需要转变观念!
通过主动干预,降低医院感染危险因素和发 病,是当前国际感控领域的热点和重点!
预防或降低医院感染的发生

干预:改变流程/方法、引进新技术 减少或控制危险因素

确定引起医院感染的可能危险因素

美国医院拯救十万生命运动
? 始于2004年12月14日 ? 目的是改善操作规程,在2006年6月前避免 100,000住院病人不必要的死亡 ? 发起创议的医院超过2000所 ? 预防三种主要的医院感染 – SSI – VAP – CA-BSI
2015-5-18 Dr.HU Bijie 7

新起点:五百万生命运动 增 加:预防耐药菌传播和加强手卫生
? ?

Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations Seven changes that save lives
? ? ? ? ? ? ?

Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene

? ?

As of 3,000 hospitals have joined the campaign 5,000,000 lives campaign
?

Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile
8

(http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/) 2015-5-18 Dr.HU Bijie

预防医院感染,已成为当今感控工作的主流!
美国APIC年会的主题 ? 第33届APIC 2006.6.11~15, Tampa

改变潮流,转向感染预防
Turning the Tide to Infection Prevetion ? 第34届APIC ? 2007.6.25~28, San Jose

蓄势勃发,革新感染预防
Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention
2015-5-18 Dr.HU Bijie 9

1.设置未来十年医院感染预防的议程 2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点 3.审查和更新在以下几个方面的科学证据
? ? ? ? ? ? ? ? 医院感染和病原体:说明,病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理 监测策略,创新方法,技术和陷阱 预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学,空间,网络,基因和基因组的应用

美国第5个十 年医院感染国 际会议(2010) 大会目标

4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战
5.在医院和其他卫生机构中,明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行 原则,转化为质量改进实践和行动的创新方法 6.在非急性病的医疗机构,评估和促进更有效的检验、监测和预防策略 7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响,包括: ? 监管变化 ? 报销制度的变化(包括选择性偿还和基于效果的策略) ? 地方、国家或国际医院感染率报告的变化 8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求,以支持成功的 消除医院感染的项目

9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程

组建高素质、多学科的管理团队 应对感控内涵不断扩展的需要

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薄弱的感控团队已很难胜任越来越广的感控工作
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 消毒:消毒剂,消毒灭菌技术(高压,低温),监测(程序,生物,化学) 无菌与隔离:无菌操作,隔离技术,传染病隔离与保护性隔离 防护用具:手套,口罩,帽子,鞋套(?)隔离衣,面罩,护目镜,围裙 洗手:手卫生,外科手消毒与卫生手消毒,酒精擦手液,抗菌皂液 抗菌药物:分级管理,围术期预防,二重感染,多重耐药菌,真菌… 环境微生物监测与控制:空气,物表,水,手,医疗器械 医院感染监测:流行病学调查,综合性与目标性,暴发流行,同源性分析 空气管理:空气消毒与净化,层流,中央空调系统… 水源性感染:供水系统,医疗用水,冷凝水… 废物:医疗废物,锐器盒,环境保护 职业与生物安全:生物安全,职业安全,疫苗 一次性医疗物品:管理,毁形问题,复用,完整/密封性检测 输液、输血安全:血制品管理 植入物与留置导管感染:导管感染,细菌生物膜 标准预防技术:食源性、气源性、血源性感染…… 预防方法:循证医学,行为干预,指南,标准,规范,SOP,临床路径 重点部门与环节:发热/肠道/肝炎门诊;内镜/口腔器械消毒;ICU…… 知识培训:医生,护士,技术员,后勤,保洁员,新职工,病患与家属 2015-5-18 Dr.HU Bijie 12 专业与队伍建设:科室,管理委员会,学会,质控中心

改变医院感染监测模式 重视过程监测和目标性监测

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2003年上海市57708例次医院感染构成情况
% 35 30 25 20 16 15 10 5 0
上 感 下 感 泌 尿 腹 泻 抗 泻 腹 内 腹 水 表 切 深 切 腔 隙 导 管

32

19.9

8.7 4.3 0.9 1.7 0.4 0.6 0.6 1 1.3 0.2 0.1
菌 血 脑 膜 颅 脓

8.5 3.5 0
椎 管

0.2
烧 伤 皮 肤 其 它

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目前我国全面综合性监测存在不少问题
? 收集全院所有住院病人医院感染相关信息资料,消耗 人力资源巨大,导致没有时间开展更为重要的医院感 染预防措施的落实 ? 由于人力不足,许多医院出现监测数据不准确,漏报 现象严重 ? 医院感染调查,缺少危险度调整。单纯比较院感发病 率价值有限,甚至会出现误导 ? 深层次目标性监测缺少,不少重要问题没有明确,影 响薄弱环节的暴露和进一步采取措施 ? HIS对简化医院感染监测带来极大便利,但信息要准确、 软件设计理念要科学,要防止垃圾数据的大量进入
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美国医院感染专业人员活动时间构成: 干预活动的时间占20%
10% 25% 20%
监测 Surveillance 教育 Education 项目管理 Program Admin. 暴发流行调查 Outbreak Investigation 干预 Interventions 其他 Other

10% 15%

20%

结论:干预时间所 占的比例太少!!

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Dr.HU Bijie Source: BJC HealthCare 2000 16

―要有所为和有所不为!”
感染监测:不要做垃圾数据的奴隶!

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欲得好结果,先谋好过程

一些目标性监测的理念改变:

由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监 测
? ? ? ? 体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法 手指皮肤带菌数量 ? 手卫生依从性 手术部位感染的发病 ? 预防手术部位感染 率 的措施执行情况 医院内肺炎发病率 ? 半卧位执行情况 医院感染发病率 ? 预防医院感染有效 干预措施实施情况

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手卫生五个指征The 5 indications

什么是目标性监测?怎么做?
? ? ? ? SSI监测 三种导管相关感染监测 围术期抗菌药物使用监测 多重耐药菌监测

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推广SOP和组合(Bundle)干预方法 科学预防医院感染

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2008年7月某医院会诊病例
? 临床情景
– – – – – – – – 某男,65岁 脑胶质瘤术后20天 高热,黄痰,呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管 和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养:PDR-AB 血培养:阴沟肠杆菌 尿培养:两种念珠菌

? 结局
– 术后1月死亡 – 花费:10万元?
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ICU的主要医院感染是什么?
? ? ? ? VAP CR-BSI CR-UTI 多重耐药菌感染:
– MRSA,ESBL,MDR/PDR-PA与AB, CRE(KPC,NDM-1), CD,VRE

? 感染暴发
2015-5-18

感染控制人员要蹲点ICU!
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ICU感染监控的重点环节在哪里?
控制医院感染的一系列技术规范、标准?(有哪些?) 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制? 严格执行有关规章制度和技术操作规范? ? 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫? ? 医院感染发病率和漏报率监测? ? 严格的环境消毒?空气消毒或层流? ? 手卫生? ? 隔离措施?(隔离谁?怎么隔离?) ? 定期环境(空气、物表与手)微生物监测? ? 抗菌药物管理?
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美国目前推行的预防VAP bundle
? 床头抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° ? 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation
Holiday/weaning

? 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD)
Prophylaxis

? 口腔护理:用洗必泰冲洗每2~6小时Oral care ? 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis ? 插管气囊上方分泌物的吸引(?)

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VAP预防措施的证据
预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征, 将头部的床摇高形成30~45度角(IB)

? 仰卧位与半卧位 VAP发病率 – 仰卧 23% – 半卧 5%
–Lancet 1999; 354:1851-58
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预防CR-BSI: bundle
? ? ? ? ? 留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管

? 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter ? 插管后的护理Post-insertion care

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股静脉穿刺CVC增加感染的风险 (RCT研究)
? Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)
– 393例CVC导管定植的发生率:锁骨下为5%,颈内 为19%,股静脉为39%

? Raad, et al. Ann Intern Med, 1997
– 266例CVC导管定植的让步比:锁骨下VS 颈内为 0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)

4. 最大无菌屏障措施
1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时,应进行最大无菌 屏障措施,包括佩戴帽子、口罩、无菌手套,穿无 菌手术衣,患者全身覆盖的无菌布。(ⅠB) 2. 肺动脉插管时,应使用无菌套管进行保护。(ⅠB)

5. 插管部位皮肤准备
1. 在进行周围静脉置管前,采用消毒剂(70%酒精、碘 酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定)进行清洁皮肤。( ⅠB) 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前, 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 。若患者禁忌使用氯己定,则可选用碘酒、聚维酮碘 或70%酒精。(ⅠA) 3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。(未明确) 4. 关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无 推荐意见。(未明确) 5. 根据生产商的规定,应保证在进行插管时皮肤表面的 消毒剂已干燥。(ⅠB)

使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI
? RCT汇总分析,CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的 对照. 8个研究,4143根导管

BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88)
?Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002

Mean BSI/1000 CVC d
8

108家ICUs的干预措施 核查表 手卫生 最大无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移除CVC

7 6 5 4 3 2 1 0 Baseline 18 mo

(P<0.002)

教育项目的效果
? 外科ICU ? 为ICU护士制定的10页自 学模块材料 ? 总体的BSI发生率
– 教育前:10.8/1000 导管日 – 教育后:3.7/1000导管日

Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002

2011年美国CDC指南 CRBSI预防中,加入维护的Bundle
Insertion bundles ? 导管插入核查表 ? 手卫生 ? 穿刺点,避免股静脉 ? 最大屏障保护 ? 洗必泰消毒皮肤 Maintenance bundle ? 擦拭接口(洗必泰-酒 精或酒精,>15秒) ? 使用抗菌导管 ? 含洗必泰的贴膜 ? 抗菌剂封管 ? 洗必泰洗浴(ICU)

导管相关BSI干预流行病学 /操作改进
39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106
Fig 5. CVC-Related Bloodstream Infections, 1999-2003, Brookdale University Medical Center
22

Silver-Chlorhexidine Catheters Used Since 1997
20 18

Jan '01: Silver-Platinum Catheters Introduced

Cases per 1000 catheter days

Dec '99: Awareness and Education Program Started
16 14 12

Mean Rate Oct '01: Sterile Barrier Kits Introduced

10 8 6 4 2 0

Jan '02: 2% CHG-70% isopropyl alcohol Skin Prep introduced

Jul-99

Jul-00

Jul-01

Jan-99

Jan-00

Jan-01

Jan-02

Jul-02

Sep-99

Sep-00

Sep-01

Sep-02

Mar-99

Mar-00

Mar-01

Mar-02

Jan-03

May-99

May-00

May-01

May-02

Nov-99

Nov-00

Nov-01

Monthly Rate

Mean Rate

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Garcia R, et.al... Abstract, APIC- Used with Permission

Nov-02

Mar-03

导管相关血流感染CR-BSI
? ? ? ? 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染

? 我们的目标:零风险、零感染、零宽容!

A Major SSI is a Catastrophe!

手术 类别 备皮 部位/时间/类型 缝线质量 血肿 预防抗菌药物 机械压力

麻醉 组织灌注量 温度 吸氧浓度
疼痛 输血

患者 糖尿病 吸烟 营养不良 肥胖 高龄 身体状况 药物 感染 放疗/化疗 术前住院时 间长

SSI – 影响因素
2015-5-18 Dr.HU Bijie 37

预防SSI的bundle
? 根据指南预防性使用抗菌药物
– 术前0.5~1小时使用抗生素 – 24小时内停用抗生素 – 正确选择抗生素品种

? ? ? ? ?

正确脱毛方法:避免不必要备皮,术前即刻,减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间:手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率
Dr.HU Bijie 38

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2847例选择性清洁或清洁污染切口

结论:抗生素应该在皮肤切开前半小 时或麻醉诱导开始时
2015-5-18 Dr.HU Bijie 39

手术区域备皮问题
关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 术前24小时内 术前即刻 术前即刻剪毛 前1晚剪/剃毛
Dr.HU Bijie

>20% 7.1% 3.1% 1.8% 4.0%
40

方法/时间
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温度控制
? 200 名结肠直肠手术患者
– 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) – 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)

? 结果
– 对照组- SSI: 19% (18/96) – 处理组 – SSI: 6% (6/104) P=0.009%
Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996
2015-5-18 Dr.HU Bijie 41

证据Evidence: 酒精擦手,在预防SSI方面,与传 统的皂液刷手+消毒剂擦手,效果 一样!

证据Evidence:
层流手术室在预防SSI的效果,迄今仍 为明确。鉴于其运行成本高,欧美国 家不推荐作为预防SSI的方法使用。

证据Evidence:
给手术病人高浓度吸氧,可以预防SSI 。

纽约一所医院的《感染控制手册》

让《医院感染控制手册(SOP)》 成为我国医院感染规范化管理的基础!
2015-5-18 Dr.HU Bijie 45

? 卫生部领导支持 ? 2010年6月出版 ? 123个SOP

重视多重耐药菌MDRO控制 改善危重病人的预后

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Dr.HU Bijie

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耐药菌的难题,远不止NDM-1!
? ? ? ? ? ? ? MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL,KPC,NDM-1 多重耐药结核分枝杆菌

全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势
SMART 研究(2003–2007)
Prevalence of ESBL-Producing Strains Among 18,845 E. coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolates
45

40
35 30 25 20 15 10 5 0

Asia/Pacific Latin America Middle East/Africa Europe North America

Prevalence, %

2003a

2004a

2005

2006

2007

aCefepime

and cefepime/clavulanic acid used to determine ESBL status; ceftazidime and 2015-5-18 Dr.HU Bijie2005–2007.Adapted from Badal R,49 cefotaxime with/without clavulanic acid were used et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 25–28 October 2008.

China:ESBL incidence rate
70
ESBL Incidence Rate %
E.coli K.pneumoniae

60 50 40 30 20 10 0 28.6 25.7 45.7 34.9

59 47.7

54.6

57.8

60 51.5

60.2

60.2 45.7

36.6

40.4

38

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 year
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.

医院感染越来越险恶!
案例 ? 某男,90岁,COPD多年,反复感染,近 日鲍曼不动杆菌肺部感染 ? 某男,56岁,肺癌术后一周,高热、呼 吸衰竭,重症肺炎,鲍曼不动杆菌 ? 某男,22岁,颅脑手术后2周,高热, CSF引流液鲍曼不动杆菌

日本某医院46人感染超级细菌“多重 耐药鲍曼不动杆菌”,9人死亡
? 2010年09月06日据日本媒体近日披露,有46名患者在日 本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵 抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌, 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 ? 9月2日,日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报 告了感染情况,此时距离第一名感染者死亡已过去10个 多月。去年8月,该院出现第一例感染者,截至今年9月 1日,感染人数升至46人,其中已有27人死亡,在死者 中,有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者 在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以 上老人。 ? 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说,此次日 本出现不动杆菌大规模感染,有可能是“超级细菌”在 日本大流行的前奏。
2015-5-18 Dr.HU Bijie 52

2005-2010年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化

2015-5-18

Dr.HU Bijie

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2010年巴西发现新超级细菌 已导致15人死,135人感染
? 巴西官方20日宣布,在全国16所公私立医疗院所都已经发现另 一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC‖ ? 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命,确诊病例共有135 起,当局正加紧研对策,预防事态扩大。 ? 巴西卫生部指出,抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎 克雷伯氏菌”,连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素, 都对它起不了作用,过去几个星期以来感染人数激增。 ? 巴西卫生部说,刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细 菌的高危人群,而且死亡率达到30%至60%。 ? 民众滥服药物是细菌扩散的主因,巴西当局将从今年12月起, 严格规范抗生素的使用,避免抗药性更强的菌种出现 ? 巴西政府呼吁民众,只要出入医疗场所,一定要记得消毒、洗 手,做好最基本的个人卫生防护,以免细菌持续扩散

2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率(%)

碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌高达8.8%
120 100 96.3

耐药率(%)

80 60 44.3 40 20 0 8.8 8.9 10.6 14.8 14.4 16.6 21.7 23.8 30.1 34 35.4 42.5 57.5 50.3 49.9

亚胺培南

美罗培南

厄他培南

阿米卡星

头孢西丁

头孢吡肟

环丙沙星

庆大霉素

头孢他啶

头孢呋辛

头孢噻肟

哌拉西林

头孢哌酮/舒巴坦

复方磺胺甲噁唑

哌拉西林/他唑巴坦

抗菌药物

氨苄西林/舒巴坦

氨苄西林

多重耐药菌,在今后一段 时间或将成为医疗纠纷的 焦点和元凶!

超级细菌出现/MDRO泛滥, 我们需要改变什么呢?
? 接触传播的隔离
– – – – – – 手卫生:洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒:手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。。。

? 更明智地合理使用抗菌药物

卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预 防与控制技术指南(试行)》的通知(2011.1.17)
一、加强多重耐药菌医院感染管理 (一)重视多重耐药菌医院感染管理 (二)加强重点环节管理 (三)加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 (一)加强医务人员手卫生 (二)严格实施隔离措施 (三)遵守无菌技术操作规程 (四)加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 (一)加强多重耐药菌监测工作 (二)提高临床微生物实验室的检测能力

最新MDRO Bundle
? ? ? ? ? Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防
– Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 – Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 – Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染

? Active surveillance cultures 主动监测培养 ? Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 ? Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理

手卫生
酒精擦手的优点
? ? ? ? ? ? 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少,作用快 不需要水和毛巾

感染控制,不仅 仅是手卫生!

接触隔离
? ? ? ? 隔离:尽量将患者安置于单间 个人防护用品:手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生:洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用:如血压计、听诊器。不能专用者, 则清洁、消毒后才能用于其他病人 ? 医院环境消毒:手接触的物表 ? 多重耐药菌主动筛查与去污染
– ……

哪些病原体感染需要隔离?
? 耐药菌
– MRSA,不动杆菌 – 艰难梭菌,VRE – ESBL?铜绿假单胞菌?

耐药菌危害严 重,我国必须 制订政策,进 行严格隔离!

? 传染病
– TB,SARS,诺如病毒…… – HIV?HBV?
2015-5-18 Dr.HU Bijie 62 耐药菌隔离的警告标识

何时开始隔离?何时解除隔离?
? 发现多重耐药菌感染患 者和定植患者后,要尽 快反馈相关临床科室, 指导采取有效治疗和感 染控制措施。 ? 患者隔离期间需要定期 监测多重耐药菌感染情 况,直至连续3次(每次 间隔应大于24h)多重耐 药菌培养阴性或感染已 经痊愈方可解除隔离。

减少设备共用
? ? ? ? ? 听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ……

环境清洁
环境微生物菌落总数卫生标准
类别 范围
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

空气 物体表面 医务人员手
≤5 ≤5 ≤10 ≤15

层流室 ≤10 ≤5 普通手术室等 ≤200 ≤5 普通病房等 ≤500 ≤10 传染科及病房 - ≤15

环境微生物监测要求必须改变!
2015-5-18 Dr.HU Bijie 65

ICU中,容易被污染的物表
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 呼叫按钮 温度计 ? 床头桌 输液泵和支架 ? 床上托盘 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 ? 电视遥控器 生命监测仪面板/旋钮 ? 床上用台灯 ? 床边便桶 血压计袖带 ? 床架和控制器 听诊器 电脑键盘、鼠标 手频繁接触的物体表面, 电话 是高度危险的!

主动监测培养
Clinical Infections

Colonized (Asymptomatic) Patients

ICU需要重点防范的医院感染
? ? ? ? ? 呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发outbreak

医院感染的组合预防

洗必泰洗浴
? 显著降低病原菌皮肤的定植(MRSA、 VRE、鲍曼等) ? 减少交叉感染 ? 降低CRBSI的发生率 ? 减少抗生素的使用

抗菌药物管理
? ID Division
– Infectious Diseases Specialist

? Department of Pharmacy
– Clinical Pharmacist

Antibiotic Stewardship

? Health administration
– Antibiotic Utilization Review Subcommittee

? Electronic antibiotic stewardship
– computerized antimicrobial approval system in a hospital setting

? Education and interaction
– Infection control professional

IDSA建议抗菌药物管理的核心成员
Core Members of AB Stewardship Team
? ID Physician 感染病医生 ? Clinical Pharmacist with ID training 经过感染病培 训的临床药学专家 ? Clinical Microbiologist 临床微生物专家 ? An information system specialist 信息系统专家 ? Infection control professional 感染控制人员 ? Hospital epidemiologist 医院流行病学家

CID 2007;44:159-177

MRSA?ESBL?VRE? PDR-AB?白念?曲霉?

? 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 ? 抗感染需要:瞄准器、激光制导炸弹……

微生物检验样本送检率,达标了吗?
? 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合 理选用抗菌药物,接受抗菌药物治疗住院患者 微生物检验样本送检率不低于30%; ? 开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信 息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌 耐药水平采取相应措施 ? 医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监 测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息

2010年度上海市感染管理督查方案
内容 1.正确掌握血培养指征:住 院病人发热>38℃,考虑感 染所致,伴有以下一种情况 ,应抽血培养:(1) 留置深 静脉导管>=5天;(2)医院内 肺炎。 分 10 评估方法 扣分标准

到ICU或病区,查找发热 符合条件者,没有做血 病人,同时伴深静脉留 培养,每例扣1分。 置导管>=5天,或医院内 肺炎,10例。如果缺少 病例,可以从出院病例 中查找。

2.血培养标本采集方法: 怀疑有血流感染时,应在不 同部位采血,至少2次。

4

到微生物室统计连续50 例血培养数据

当天2次采血培养人数 占总体血培养人数的比 例:61~80%,扣1分 ;41~60%,扣2分; 21~40%,扣3分;<20 %,扣4分

正确认识和科学实施消毒灭菌技术 堵塞漏洞、杜绝隐患

2015-5-18

Dr.HU Bijie

75

深圳妇儿医院手术切口感染
? 表现: 1998年4月1日~5月31日共手术292例,4月22 日~7月14日发生切口感染148 (166?)例。潜伏期为 20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道 ,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈 合后又复发,并有淋巴结炎倾向 ? 调查:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿 亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用 中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时 不能杀灭龟分支杆菌,测浓度为0.137%。 ? 结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染, 从而引起切口感染

宿州眼球事件
? 2005年12月11日,宿州市立医院眼 科为10名患者做白内障手术。 结果 10名患者均出现情况,其中9人的单 眼眼球被摘除。 ? 12日上午,10名患者相继出现眼部 肿疼等感染表现。全部患者被急送 上海一家医院治疗。至17日,9名患 者相继实施单眼眼球摘除手术。

2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染
? 2009年12月广东汕头市潮阳 区谷饶镇华侨医院发现18名 产妇剖腹产手术后 ? 伤口感染非结核性分枝杆菌 久治不愈。 ? 昨天,广东省卫生厅医政处 透露,事发后当地卫生部门 只上报11例,有7例被瞒报。 感染原因正在调查当中,该 医院剖腹产手术已被叫停。

2010年贵州德江县人民医院 14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈
? 2010年9月中下旬以来,陆续 出现孕妇剖腹产后伤口久治 不愈现象。一个共同症状折 磨这些产妇:看上去快要愈 合的伤口,皮肤下面其实已 经感染化脓,不断渗出浅黄 色的液体。 ? 根据贵州都市报记者统计, 这期间至少有14名剖腹产产 妇出现类似症状。
2015-5-18 Dr.HU Bijie 79

警惕医院感染暴发苗子和隐患 避免低级错误致感染暴发或蔓延

2015-5-18

Dr.HU Bijie

80

西安交通一附院

新生儿感染暴发事件
? 回放:9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心 率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5 日—15日间发生DIC相继死亡,1名新生儿经医院治疗 好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后 ,立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查 组共同开展实地调查。经专家组调查,认为该事件为 医院感染所致,是一起严重医院感染事件。 ? 处理:撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和 主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长 的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负 责人的职务。

天津蓟县妇幼保健院

新生儿院感爆发
? 回放:2009年3月18日、19日,天津市蓟县妇幼保健院 有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗,其中,3例 患儿诊断为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆 菌阳性。因怀疑为医院感染所致,北京市儿童医院、 北京市卫生局迅速反应,及时上报我部。接到报告后 ,卫生部立即成立专家组,。。。。经过调查,确定 该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混 乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院 感染事件。 ? 处理:免去蓟县卫生局局长、党委书记职务;撤销蓟 县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务;免去 医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务 。

国内专业杂志报告的儿科医院感染暴发
? ? ? ? ? ? ? 某妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发(辽宁沈阳,1993年) 新生儿院内感染柯萨奇病毒B(安徽黄山,1993) 某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染(北京,1992) 鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行(安徽马鞍山,1989) 新生儿鼠伤寒医院感染暴发(安徽合肥,1989) 大面积新生儿腹泻暴发(内蒙古呼和浩特,1987~1992) 儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发(新疆乌鲁木齐,1996~1997 ) ? 沙门菌引起婴儿医院感染暴发(山东营口,1993) ? 新生儿败血症暴发(广西南宁,1993)
2015-5-18 Dr.HU Bijie 83

医院感染暴发案例
? 1998年,上海市某医院为某厂职工健康 体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴 搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感 染暴发 ? 1999年,上海某医院多个病区约一周内 先后有10名病人、护士和医生出现全身 皮肤搔痒和皮损,诊断为疥疮

2009年7月上海某外科病区 出现急性呼吸道感染的集聚性发生
? 情景
– 3天内2个房间出现发热伴咳嗽,体温39度 – 首例病人:17床(其陪护人员有感染) – 血百分不高

? 咋办?
– 是否要报告 – 其他处置

保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提
? 医院感染病例监测系统
– 前瞻性:ICU,重点部门,全院病区 – 回顾性

? 临床微生物实验室技术员报告 ? 病区医生、护士报告 ? 环境微生物监测? 如何提高监测系统的敏感性?

医院感染暴发流行的调查步骤
1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能 2、确立感染暴发的病例 3、证实流行的存在,除外假性暴发流行 4、绘制流行曲线,了解传染形式 5、文献复习 6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论 7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离 8、详细记录调查内容。复习感染病例记录,列出潜在的危险因素 9、制定临时控制措施 10、有关传染源和传播途径形成假设 11、采用病例对照研究或队列研究证明假设 12、微生物学上证明传染源和传播方式 13、更新控制措施。如果可能,改变政策和操作方法 14、继续监测,明确控制措施的有效性 15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告

重视医务人员的职业暴露 有效减少感染困扰!

2015-5-18

Dr.HU Bijie

88

【案例1】 2007年某实习生为一重症肺炎抽血做动 脉血气分析时,不小心刺破了自己的手 指皮肤。3天后对此患者的检查发现HIV 阳性!

我国医务人员面临的职业风险
HIV感染/AIDS:约70万,每年新感染5万, 91%感染未被诊断 ? HBV感染:6亿人感染过,约l.2亿携带病毒 ? 结核病:4亿人感染过,开放性结核200万人
?

中国医务人员 特别需要防范的一大类感染性疾病 血源性感染!

预防血源性感染, 对病人,我们做了很多!
? ? ? ? ? ? 推行一次性使用的注射器 输血前常规检测HBV,HCV,HIV 血液透析器一次性使用 软式内镜活检钳采用压力蒸汽灭菌 便携式血糖仪使用一次性采血针 针灸用具一次性使用或压力蒸汽灭菌

A New Generation of Protective Devices 新一代的保护装置
safety-engineered devices 带安全设计的装置 conventional devices 传统型装置

卫生部医管司开展医务人员血源性 职业暴露监测试点工作

93

上海市锐器伤基线调查情况
? ? ? ? ? 68所医院 调查49528名医务人员,发生锐器伤人员为6773名 合计发生锐器伤次数21866次,年人均0.44次 暴露源已知次数7700次,占锐器伤的35.21% 血源性传播疾病次数1684次,占暴露源已知的21.87%

? 每100床年发生锐器伤害59.60次

? 锐器伤的平均上报率仅为3.6%;
? 回套针帽、补液配置、手术缝合、医疗废物处置占67% ? 头皮钢针、一次性注射器、手术缝针占75%。
94

护士锐器伤发生时机
1800 1600 1400 1200

1000
800 600 400 200 0

95

中国职业防护的现状,与中国的医 疗技术水平、与中国的经济腾飞、 与中国的国际地位,越来越不相称 了!

2015-5-18

Dr.HU Bijie

96

SARS给中国的惨痛教训:医务人员职 业防护不容忽视!
? 中国内地感染SARS累 计5327例,医务人员 达1000 名左右,占 20%; ? 因SARS死亡349人, 有统计报告其中1/3 是战斗在第一线的医 务人员;

廣東省中醫院二沙分院 急診科護士長 葉欣

2011年3-8月新疆兵团农一师医院 4名ICU护士感染肺结核病
? 年仅24岁的徐婷婷今年3月出现胸闷、胸痛呼吸困难等 症状,于8月7日确诊为继发性肺结核左肺上叶痰涂未 检侵润型初治。与徐婷婷一起工作的其他三位护士付 颖莎、李晓红、常丽也于今年相继感染结核病。她们4 人毕业于新疆石河子大学医学系,入院时体检一切正 常,都分在同一科室工作。 ? 从今年3月至8月,因有人被感染,所在科室的部分同 事陆续开始做PPT检查。结果显示有10多名护士诊断 结果为―阳性或强阳性‖…… ? 院党工委书记黄学敏接受采访时说,ICU的通风确实 不太理想,加上医院接触的人员比较复杂,难于避免 发生一些感染
2015-5-18 Dr.HU Bijie 98

2011年10月25日16:47 来源:中国新闻网

什么是个人防护用品?
(personal protective equipment,PPE) ? ? ? ? ? ? 口罩 手套 隔离衣,防护服,防水围裙 护目镜,面罩 帽子 胶鞋,鞋套(?)

用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品

1.将口罩戴上,金属 软条应该向上。

2.头带分别绑于头顶 后及颈后。

你会正确佩戴口罩吗?

空气传播:主要感染控制方法
? 负压病房 ? 通风 ? N95口罩

飞沫传播:主要感染控制方法
? 呼吸卫生/咳嗽礼仪 ? 外科口罩 ? 社交距离

医务人员艾滋病病毒职业暴露 防护工作指导原则(试行)

卫医发[2004]第108号 卫生部2004.4.6

爱滋病职业暴露发生紧急处理措施
皮肤用肥皂液流动水冲 洗,粘膜用生理盐水 科室负责人 主管部门领导人 医院感染办 感染管理委员会 一级暴露且暴露源病 毒载量水平为轻度 评估暴露级别 一级暴露且暴露源病毒载量 水平为重度或二级暴露且病 毒载量水平为轻度 使用基本用药程序 二级暴露且暴露源病毒载量水平为 重度或三级暴露不论暴露源水平为 轻度或重度 强化用药程序 捏住伤口近心端挤压,尽可能挤出损 伤处的血液,同时用流动水冲洗 消毒包扎 报 告

可不使用预防性用药

根据专家意见实施预防性用药方案,4小时内实施,不超过24小时 第4、8、12周及第6月随访和咨询 记录整个过程,吸取教训,强化预防措施

2011年上海市医院感染质控管理的工作重点
? 抗菌药物管理
– 进一步规范围术期抗菌药物使用 – 提高血培养的送检率

? 多重耐药菌控制
– 推广ICU多重耐药菌的主动培养 – 加强ICU环境消毒

? CRBSI和VAP的预防
– 引入几种新的干预措施

抵御耐药性
今天不采取行动, 明天就无药可用!

如果我们不能管理错误, 那么错误就会管理我们!

2015-5-18

Dr.HU Bijie

109

美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Service)停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人,如出现以下八类情况, CMS将不再支付给医院相关费用
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤-骨折,脱臼,颅内损伤,挤压 伤,烧伤,其他外源性的影响
2015-5-18 Dr.HU Bijie 110

新的付费原则,可以救命和省钱
? The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳循证 指南,使医疗行为与付费挂钩,继而省钱和救命 ? Under the old rule, hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes在旧 规则中,实际上是病人结局越差医院收费越多

2015-5-18

Dr.HU Bijie

111

Modern Healthcare Magazine, March 2008.

不能收费但投入不断增加的项目
? 手卫生
– 水龙头和洗手池改造和增加数量 – 酒精擦手液,皂液(包括抗菌),擦手纸

? 个人防护用品
– 口罩(包括N95),帽子,隔离衣,鞋套,护目镜,防护围裙

? 医疗废物
– 锐器盒,垃圾袋,环卫收费

? 消毒
– 消毒器械(低温),消毒液更新换代,消毒监测要求增加

? 隔离病室
– 多重耐药菌隔离,空气层流

? 人力成本
– 口腔护理,半卧位,各种登记 … 2015-5-18 Dr.HU Bijie

理顺价格体系,是 医改的组成部分!
112

卫生监督
? 有些项目不要再查了
– 空气微生物 – 门口踏脚垫 – 消毒剂喷雾器

? 有些项目要与时俱进的增加
– – – – 手卫生设备与物品(包括消耗量) 耐药菌的隔离 人员配备 有效的干预方法

“绿色医院”的中国路该如何走
节能、环保、生态、可持续发展 绿色医院建设的五年计划

感染预防的创新观念 “零宽容”
(zero tolerance)

本届APIC年会主题更像是围剿医院感 染的动员令......

“零容忍” (zero tolerance)
是指我们对待每一个 医院感染都要当作它 永远都不该发生那样 去追根溯源。

医院感染零发病 getting to / targeting zero HAI 医院感染零宽容 zero tolerance to HAI

?目标 ?方向 ?承诺 ?态度 ?文化

为什么要零容忍?
. 因为太多患者 由于医院感染死亡或受到伤害。 我们了解这个数字,我们导致了它的产生。 每一个病例都是一个可爱的人。

中国感染管理需要顶层设计
? 改变医院感染诊疗的支付模式,对于部分可以预防的医 院感染,由医院承担相关的部分医疗费用; ? 鼓励医院实施有效的感染预防方法,并支持收取医院感 染预防费用; ? 重视感染控制的学科建设体系和专业化管理,包括本科 教学、学科归属、职称晋升。 ? 规范感控人员岗位培训,实施培训师的认证制度,建设 一批规范化培训基地,延长岗前培训时间; ? 提高感控人员的待遇,稳定感控队伍; ? 鼓励在耐药菌和抗菌药物有丰富知识和经验,经过感控 知识培训的临床医生,任感染管理科主任或副主任; ? 在卫生行政管理部门的医政司成立医院感染管理处; ? 设立专项基金,加大对感控科研的支持力度; ? 在更高层面上推进医务人员感染职业暴露的防护工作; ? 建立感控文化建设,包括病人和大众媒体参与感控…
2015-5-18 Dr.HU Bijie 118

1986年 WHO提出的有效控制医院感染措施
消毒、灭菌 隔离 无菌操作 合理使用抗生素 以及监测和通过监测进行效果评价

清洁的护理是 更安全的护理
WHO患者安全世界联盟 提出的首个全球挑战

清洁卫生更安全

“Above all, Hospitals should do the patients no harm” “最重要的,医院不能给病人带来 伤害。” 南丁格尔

安全是医院永恒的主题 细节决定品质
安全是医院永恒的主题 细节决定手术品质

执行标准,保护患者,保护自己,


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