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高中学生家庭经济困难情况调查表


附件 2 高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
姓 名 性别 家庭成员数

班级:
出生年月

填表时间:
民族 入学前户口 联系电话 □城镇□农村

学 生 个 人 基 本 情 况
家庭住址 姓名 与学生关系 年龄 工作(学习)单位 邮政编码 月收入(元) 健康状况 孤 儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 英烈子女 □是 □否 学生居民身份证号码 就读年级

学 生 家 庭 成 员 情 况

影 响 家 庭 经 济 状 况 信 息 家 学 签 章 生 本 人 长 或 监 护 人
学 生 家 庭 所 在 地 乡 镇 或 街 道 民 政 部 门 年 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 月 日 经办人签字: (本 项 由 家 庭 经 济 困 难 学 生 据 实 填 写 , 由 民 政 部 门 核 实 确 认 ) 家庭人均月收入 庭遭受突发意外事件: 而劳动能力弱情况: 家庭欠债情况: 元。家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 : 。家 。家庭成员因残疾、年迈 。 家庭成员下岗情况: 。 其它情况 。 。


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