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病理学病例分析


病例摘要: 男,24 岁,工人。 现病史:半年前于工地施工中,不慎左脚被钉子刺伤,当时局部感染 化脓,下肢红肿,约 2 周后逐渐恢复,此后左小腿又有数次疼痛和肿 胀。2 个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围,收入院治疗症状有所 减轻。4 天前左下肢肿胀,疼痛加重,并有发冷发烧。昨日开始咳嗽, 咳痰,今晨咳痰带有少量血液,无胸痛。 查体:除发现左下肢浮肿外,其它未见明显异常(病人在职工医院住 院)。今日下午 2 点 15 分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地 上,医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散 大,抢救无效,于 2 点 50 分死亡 临床诊断:急死、死因不清 申请病理解剖:患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要: 身长 174 厘米,体重 60 公斤。大体检查:左下肢浮肿,以膝关节以 下为显著,左脚面有一外伤愈合的小瘢痕,剖开左腿见左股动脉及其 分支无明显异常改变。左股静脉:大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔 一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞,该血液凝固物长约 40 厘 米与血管壁连接不紧密,大部分呈暗红色,表面粗糙,质较脆,有处 呈灰白色与血管连接紧密。 肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样 的团块堵塞,该团块呈暗红色无光泽,表面粗糙、质脆,与肺动脉壁 无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查:左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红 细胞,少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁),靠近血管壁处有 肉芽组织长入血栓内。 肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结 构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓,靠近血管壁处血栓 有肉芽组织长入。 思考题: 1、左股静脉内有什么病变?为什么能形成这种病变?为什么股动脉 无此改变? 2、肺动脉内为何种病变?根据是什么? 参考答案: 1、血栓形成,左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜 损伤→血栓形成。股动脉深在,壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓,根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样 物,无光泽,表面粗糙,质脆与肺动脉壁无粘连,镜下为红色血栓。 3、机化,无慢性肺淤血。 4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大 分枝栓塞→猝死。 5、猝死,肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、 发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。 病例摘要: 一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息,一般 情况良好。术后第 9 天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生

考虑为小腿静脉有血栓形成,嘱其安静卧床,暂缓活动。术后第 11 天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左侧胸痛并咯血数口,体 温不高。次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察 左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住 院,内科诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。经治疗后,最近数月来 症状缓解。

分析题: 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些? 2、左肺可能是什么病变?与前者有无联系?肺内病变的病理变化及 发生机制是什么?

参考答案: 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝 固性升高)及卧床休息(血流状态改变:变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。 ②与血栓形成有密切关系。 ③病理变化:肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺 门,底部位于肺膜面,边界清楚;镜下,肺组织广泛坏死、出血。 发生机制:血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人 患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水肿,在此基 础上栓塞后易发生出血性梗死。

病例摘要: 某男,40 岁,慢性风湿性心脏病,近日发现二尖瓣狭窄合并房颤, 住院治疗。在纠正房颤后,突然发生偏瘫。 分析题: 1、 偏瘫原因是什么? 2、 试述疾病的发展过程? 参考答案: 1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉,相应脑组织梗死。 2、 风湿性心脏病时,最容易累及的心瓣膜为二尖瓣,在闭锁缘处, 形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓),机化后 瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄,后者促进房颤发生,房颤后心房 内血流状态明显改变(如明显涡流形成), 形成较大血栓, 房颤纠正后, 血栓脱落,先到达左心室再到主动脉及相应分支,最后栓塞于脑动脉 分支,相应脑组织缺血发生梗死,最终出现偏瘫。简而言之,房颤→ 血栓形成→栓塞→梗死。 病历摘要 男,49 岁,今年 4 月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查 半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便 2-3 次,便溏.如吃较 油腻食物,如鸡汤、 骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续 4-5 天,但大便、 小便等常规临床检验正常。 胃镜检查:肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

讨论题:

1. 该病例临床诊断是什么? 2. 为何出现溏便样腹泻? 答:1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹 泻 男,65 岁李某。 现病史: 死者生前患高血压二十多年,半年前开始双下肢发凉,发麻,走路时 常出现阵发性疼痛,休息后缓解。近一个月右足剧痛,感觉渐消失, 足趾发黑渐坏死, 左下肢逐渐变细, 三天前生气后, 突然昏迷, 失语, 右半身瘫,渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见: 老年男尸,心脏明显增大,重 950g,左心室明显增厚,心腔扩张。 主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,有散在大小不等黄白色 斑块。右胫前动脉及足背动脉,管壁不规则增厚,有处管腔阻塞。左 股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢 肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨 论: 1、有哪些病变? 2、右足发黑坏死的原因是什么? 3、左心室肥大,扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么?

答案: 1、①心脏增大,左心室增厚,心腔扩张(高血压心脏) ②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑,散在大小不等黄白色 斑块,右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚,左股动脉及胫前动脉不 规则黄白色斑块(动脉粥样硬化) 。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚,有处管腔阻塞(动脉粥样 硬化伴血栓形成),右足趾变黑、坏死(梗死、坏疽)。 左下肢肌肉 变细(缺血性萎缩) 。左大脑内囊大片出血(脑出血) 。 2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、 (1)高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 (2)缺血性萎缩 4、脑出血。 病例摘要: 男性,67 岁,既往有高血压病病史 25 年。尸检见:左、右冠状动脉 粥样硬化,且以左支为重,左心室壁厚 1.5cm,有苍白色病灶。镜下 大片心肌细胞核溶解消失,胞浆均质红染,病灶周围部分心肌细胞体 积增大,染色变深,部分心肌细胞体积缩小,核周有褐色颗粒样物。 心肌间质中脂肪组织丰富,由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央 动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染,管腔狭窄。

分析题: 请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变?

参考答案: 该患者心脏发生了心肌坏死(心室壁苍白色病灶,心肌细胞核溶解消 失,胞浆均质红染) 、心肌细胞肥大(左心室增厚,心肌细胞体积增 大,染色深) 、萎缩(心肌细胞体积缩小) 、病理性色素沉积(心肌细 胞核周有褐色颗粒,为脂褐素) 、心肌脂肪浸润(脂肪组织伸入心肌 细胞间) 。肾脏、脾脏发生玻璃样变(细、小动脉管壁增厚、均匀红 染)等基本病理变化。 病史摘要: 患者男,65 岁,以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉,于 2000 年 12 月 8 日 6 时 30 分入院。半小时前患者在用力排便时突然 出现心前区压榨性疼痛,舌下含服硝酸甘油后无缓解,伴大汗、烦躁 不安。入院后心电监护提示:V1-V6 导联 ST 段呈弓背向上型抬高。 立即给予吸氧、 硝酸甘油静点、 抗心率失常等治疗, 病情缓解不明显, 出现呼吸困难、咳嗽等症状,给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药 物治疗,未见好转,抢救无效于当晚 22 时 10 分死亡。既往史:一个 月前曾感胸部不适,活动后心悸、气短,到医院检查后诊断为“冠心 病,心绞痛” ,予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要: 男性尸体,身长 165 厘米,肥胖体型,口唇、指(趾)甲紫绀。心脏 重 350 克,左心室壁厚 1.2 厘米,肉眼颜色不均匀,右心室壁厚 0.3 厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。

左冠脉主干动脉粥样硬化,使管腔狭窄 75%以上。 分析题: 1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。 3. 如果患者存活,机体将如何修复损伤部位?为什么? 参考答案: 1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死。根 据: ① 病史:有“冠心病、心绞痛”病史,有用力排便后心前区疼痛且 服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查:心电图 V1-V6 导联 ST 段 呈弓背向上型抬高,提示广泛前壁心肌梗死。 ② 尸检:心脏肉眼颜色不均匀,左心室、室间隔镜下见大片心肌细 胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。 2、致死原因:急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩 力显著减弱或不协调所致,最后导致患者死亡。 3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复,最后形成瘢痕。因为心肌细 胞属于永久性细胞。 病例摘要: 患者男,37 岁,以“规律性上腹痛二年,加重一周”为主诉入院。 查体:上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡” 。经 给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗, 症状逐 渐缓解,6 周后复查胃镜见溃疡已愈合。

分析题: 在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生?其中哪些组织的再生属 完全再生?哪些是不完全再生?

参考答案: 该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏 死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层,深达肌层甚至 浆膜层,因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。溃疡修复 时,将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生,其中粘膜上皮 可完全再生,粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复,整 个过程需要 4-8 周时间。 病例摘要: 5 岁,10 天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处,该处皮肤上略有损 伤,事后小腿肿胀,疼痛难忍。第二天出现红肿热痛,第 3 天体温升 高达 39℃。第 4 天下肢高度肿胀,下达足背,最大周径为 48cm,疼 痛更甚,在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗,未 见效果。第 6 天,左足拇指呈污黑色。第 10 天黑色达足背,与正常 组织分界不清。随后到当地医院就诊,行左下肢截肢术。病理检查, 左下肢高度肿胀,左足部污黑色,纵行剖开动、静脉后,见动、静脉 血管内均有暗红色线状的固体物阻塞,长约 10cm,与管壁粘着,固 体物镜检为混合血栓。

分析题: 1、所患何病? 2、其发生机制是什么? 参考答案: 1、左足湿性坏疽 2、撞伤及感染损伤血管,形成血栓,血栓形成后阻塞了动脉供血, 同时也阻碍了静脉血液的回流,细菌大量繁殖并产生毒素,出现全身 中毒症状,细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液 体较多,故与正常组织分界不清。 病例摘要: 某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者 后因感染性休克而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。

分析题: 1、该患者血栓形成的原因是什么? 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点?

参考答案: 1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血 中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体:呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面

光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎。 镜下:在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状。 病例摘要: 一女性,25 岁,自然破膜,约 10min 后,出现寒战及呼吸困难,因 病情恶化,抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血,部 分区域实变, 切面红褐色, 多数血管内可见数量不等的有形羊水成分, 如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞,肺水 肿。

分析题: 1、羊水栓塞的发生机制是什么? 2、试分析产妇死亡的原因?

参考答案: 1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦,或进入破裂的子宫壁 静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管,经母体子宫静脉进入肺循环,在肺 动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是 ①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克; ②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管 痉挛; ③羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC。

病史摘要 患者,女,36 岁。8 年前四肢大关节游走性痛,时有心悸 感。3 年前劳累后即觉心悸、气急。1 年半前上述症状加重并有反复 双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰,痰中带血,伴高热。体 格检查:体温 38.5℃,脉搏 98 次/min,呼吸 35 次/min,口唇及指趾 发绀。颈静脉怒张,双肺湿啰音,心浊音界向左右扩大,心尖区有Ⅲ 级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下 3cm,脾刚触及,肝颈静脉征 阳性。治疗无效死亡 尸检摘要 心脏:心体积增大呈球形,重量 320g(正常 250g) ,左右 心房室壁增厚,心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状,瓣膜增厚变 硬,腱索增粗,乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。 肺:双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点,切面呈浅褐色较致密,亦见 黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚,毛细血管扩张充血,纤维组 织增生。肺泡腔变小,腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细 胞。 肝:体积增大,包膜紧张,边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状 结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张,充满红细胞,肝细胞体积变 小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾:体积增大,切面暗红色。 脑:脑回变平,脑沟变浅,有小脑扁桃体疝。 其他:双下肢肿胀,压之有凹陷;双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体 200ml 及 400ml。 [分析讨论]

1.请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2.各脏器的病变的本质及其发生机制? 3.哪些脏器的病变有联系?请用箭头将其联系起来。 病理解剖诊断 1.全心肥大 2.肺褐色硬变 3.慢性肝淤血伴肝脂变(槟榔肝) 4.慢性脾淤血 5.脑水肿,小脑扁桃体疝 6.双侧胸腔及腹腔积液 7.双下肢水肿 病史摘要 患者,男,27 岁,因车祸 3 小时急诊入院。 体格检查: 呈休克状, 双下肢严重挫伤, 左小腿皮肤、 肌肉撕裂出血。 X 线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院 24 小时后清醒。 住院第 6 天自述胸部疼痛,咯血痰,观察一天后胸痛自然减退,但时 感胸闷。住院第 15 天,用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧,随即发绀, 脉搏快弱,面色苍白,经抢救无效死亡。 尸检摘要 1.左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞,表面干燥可见灰 白色条纹。 2.右髂静脉呈索状,切开见有暗红色团块状物,中有灰白色条纹,

质松脆,局部与血管壁粘连,其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块 物由粉红色及红色两种成分构成,前者呈分支小梁状。 3.左腘静脉亦呈条索状,切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似, 但部分呈灰白色,与静脉壁紧密粘连。 4.双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区,其边缘部呈淡红及灰白色。 镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓,细胞核消失,肺泡腔内可见红 细胞或淡红染小泡(红细胞轮廓) ,淡红色区为新生毛细血管及纤维 母细胞,中有较多白细胞,灰白色区为胶原纤维。 讨论 1.请给上述病变作出病理诊断,及诊断依据。 2.患者死亡原因及机制。 3.肺内病变形成过程及机制。 4.本例的基本病变是什么?其形成因素有哪些?其作用机制为何? 病理解剖诊断 一、病理解剖诊断 1.右髂静脉,右腘静脉混合血栓形成 2.左、右肺动脉血栓栓塞 3.双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因:左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要: 女,30 岁,农民。 主诉:间歇性心悸,气短 1 年,伴下肢浮肿、少尿一个月。

现病史:于 1 年前开始出现劳动后心悸、气短,休息后好转,1 个月前因着凉而发热、 咽痛, 心悸、 气短加重, 同时出现双下肢浮肿, 少尿,右上腹部胀痛,食欲减退,不能平卧,治疗无效收入院。 既往史:10 年前常有咽痛、关节疼痛病史。 查体: 半坐卧位, 慢性病容, 四肢末稍及口唇发绀。 颈静脉怒张, 两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩 大。心率 110 次/分,血压 110/70mmHg,心律不整。心尖部有雷鸣样 舒张期杂音,Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下 3 厘米,剑突下 5 厘 米,质韧,轻度压痛,肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。 。 检查:尿常规:尿蛋白(+)、红细胞 1-2 个/高倍视野,透明管型 1-2 /高倍视野 X 线检查:心脏向左右扩大,双肺纹理增强 临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题: 1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么? 2、根据临床特点,你认为此病人有哪些病变? 参考答案: 1、(1)左心衰(肺淤血):半坐卧位,心界向左扩大,两肺背部中、 小水泡音,心尖部舒张期震颤,雷鸣样舒张期杂音,Ⅲ级吹风样收缩 期杂音。 (2)右心衰(肝淤血):肝肋下 3cm,剑突下 5cm,质韧,颈静脉怒 张,心界向右扩大,肝、颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷性水肿。

2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。 病例摘要: 男性,50 岁,教师,因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有 风湿病史三十余年, 因心慌气喘三年, 诊断为” 风心、 二尖瓣双病变” , 于四年前行二尖瓣置换术。入院检查:心脏扩大,心尖区舒张期杂音 III 级,死亡前夜,气急加重,出冷汗,咳出粉红色泡沫状痰,心电 图示房颤。 以后神智不清, 血压下降, 出现室颤, 经抢救无效而死亡。

分析题: 1、患者有风湿病史三十余年,心慌气喘三年,推测此时病人心及肺 脏已发生哪些变化? 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛,说明可能出现什么病变?怎 样发生的? 3、临终前,患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系?

参考答案: 1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血,肺褐色硬化 2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼 痛,神智不清与脑栓塞有关。 3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。 病史摘要 死者,男,57 岁。10 年前起常感头昏头痛。当时检查发现 血压在 200/100mmHg 左右。经休息、治疗情况好转。5 年前又出现

记忆力减退、心悸等症状,虽经治疗,效果不佳。近 1 年来出现劳动 后呼吸困难、不能平卧,咳嗽及咳泡沫痰,双下肢水肿。近 4 月来又 感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍,不能活动,皮肤渐变黑、 感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭,抢救无效死亡。 尸检摘要? 心脏体积增大,重 452 克。左心室壁厚 1.4cm,乳头肌及 肉柱增粗。四个心腔均扩张,尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜 见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状 动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或 灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞,与 管壁粘连紧。双肺体积增大,色棕褐,质较硬韧。光镜见部分肺组织 实变,肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁 血黄素的巨噬细胞。 肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素 沉着。肝大,重 1800 克,切面红、黄相同,似槟榔。光镜见肝小叶 中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血,该区肝细胞数量减少,体积缩 小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大,色淡红。 切面实质增厚,混浊无光。光镜见肾,近曲小管增大管腔狭窄而不规 则, 上皮细胞体积增大, 胞浆丰富淡染, 其内可见多数红色细小颗粒, 核居中央。脾淤血体积增大,光镜见脾小体数目减少,脾中央动脉管 壁增厚,均质红染,管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增 生,其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健 康皮肤分界清。脑重 1180 克、脑沟加深,脑回变窄。 [讨论](结合上述病史及尸检发现)

1、 哪些脏器发生了什么病变 (即作出诊断) ?其发生原因各为什么? 2、各脏器病变有何联系(请用箭头联系)? 病理解剖诊断 1.高血压性心脏病(失代偿期) (1)全心肥大 (2)慢性肺淤血 (3)慢性肝淤血 (4)慢性脾淤血 (5)脾中央动脉玻变 (6)肾小管上皮细胞水肿 2.动脉粥样硬化症 (1)主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 (2)右胫前动脉内血栓形成,右足干性坏疽 (3)脑萎缩 病史摘要 患者,男,23 岁,医务工作者,×年 7 月 1 日入院。7 月 3 日死亡。主诉:右足拇跌伤化脓数天,畏寒发烧二天。入院前数天 右足拇趾跌伤感染化脓,在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引 流。入院前二天即感畏寒发烧,局部疼痛加剧,入院当天被同宿舍职 工发现高烧卧床,神志不清,急诊入院。 体格检查:体温 39.5℃,脉搏 130 次/min,呼吸 40 次/min,血压 80/50mmHg。急性病容,神志模糊,心跳快,心律齐,双肺有较多湿 啰音,腹软,肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑,散在各处,右小腿

下部发红肿胀,有压痛。实验室检查:血常规:红细胞 3.5×1012/L, 白细胞 25.0×109/L,分类计数:嗜中性粒细胞 0.75,单核细胞 0.02, 淋巴细胞 0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素,输血二次,局部切开引流。入院后 12 小时血压下降,处于休克状态,病情持续恶化,经多方抢救无效, 病员于入院后第三日死亡。 尸检摘要 患者发育正常,营养中等,躯干上半部有多数皮下瘀斑散 在,双膝关节有大片瘀斑,右下肢踝关节内下有外科切开引流切口, 从足底向上 24cm,皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一 1.5cm 之外伤 创口,表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加,广泛充血、 变实,有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿,切面 肺普遍充血,有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性 病灶,右上叶硬结内有一 0.8cm 大之空洞,镜下见空洞壁由类上皮细 胞,朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成,近腔面有干酪样坏 死,抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血,心、肝、肾、脑实质细胞变性,心外膜、消 化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 [分析讨论] 1.死者生前患有那些疾病(病变)? 2.这些疾病(病变)是如何发生、发展的?

3.通过讨论,请归纳出炎症的结局有哪些,本例属于何类结局? 一、病理解剖诊断 (一)脓毒血症 1.右拇趾急性化脓性炎(外伤创口长 1.5cm) 。 2.右小腿急性蜂窝织炎,右踝内下手术切口。 3.双肺多数出血性梗死,细菌性栓塞伴脓肿形成(败血性梗死) 。 4.躯干、双膝多数性瘀斑。 5.心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6.全身脏器充血,心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7.肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌 (二)双肺继发性肺结核病,右肺上叶空洞形成;双肺上叶后份陈旧 性胸膜炎。 二、死亡原因:呼吸循环衰竭。 病史摘要: 1.女性,55 岁,上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎 症症状。

分析题: 1、请问何为卡他? 2、何为浆液性炎? 3、浆液性炎的好发部位及其结局?

参考答案: 1、卡他:是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。 2、浆液性炎:以浆液渗出为特征,浆液性渗出物以血浆成分为主, 含有 3%-5%蛋白,主要为白蛋白,有少量中性粒细胞和纤维素。 3、浆液性炎好发部位:浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组 织。 4、浆液性炎的结局:浆液性炎一般较轻,易于消退。但如果渗出物 过多可导致严重后果 病例摘要: 男性,42 岁,慢性阑尾炎患者,突发性右下腹部疼痛,行阑尾切除 术。病理学检查:阑尾肿胀,浆膜面充血,可见黄白色渗出物。阑尾 腔内充满脓液。 分析题: 请问该阑尾发生了什么性质的炎症? 其镜下的病理变化是什么? 参考答案: 1、该阑尾发生了化脓性炎症(蜂窝织炎性阑尾炎) 2、镜下的病理变化是:阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润, 并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒 细胞覆盖,即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。 此外,该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理 变化。

病例摘要: 男性,13 岁,发烧、咳嗽,诊断为小叶性肺炎,虽经抗炎治疗,但 体温不降,皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。

分析题: 1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症? 2、其病理变化是什么? 3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大?

参考答案: 1、小叶性肺炎为化脓性炎症。 2、小叶性肺炎的病理变化为:肺组织内散在一些以细支气管为中心 的肺组织化脓性炎。 3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现,表明病人病情恶化, 细菌入血大量繁殖并产生毒素,即合并了败血症。 病例摘要: 女性,4 岁,因发烧,头痛和出现脑膜刺激症,被诊断为流行性脑脊 髓膜炎。

分析题: 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么? 2、化脓性炎症可分为几种类型?其各自特点是什么?

参考答案: 1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中 性粒细胞渗出为主,伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液 化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型 ①表面化脓和积脓:表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎,深部组 织无明显中性粒细胞浸润。 积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜 化脓。 ②蜂窝织炎:疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、 阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒 细胞弥漫性浸润。 ③脓肿:局限性的化脓性炎症,伴有组织坏死、溶解,形成充满脓液 的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。 病例摘要: 男性,40 岁,颈部患“疖” ,红、肿、热、痛,10 天后局部红肿发展 至手掌大,体温 38℃,局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头 痛,次日体检发现病人轻度黄疸,肝脾肿大,体温 39.5℃,WBC 计 数 21.0×109/L。 思考题: 用所学的炎症知识,作出病理诊断并解释上述临床表现? 参考答案:

1、炎症局部临床表现:红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应: 发热 39℃,白细胞改变,21.0×109/L。 2、败血症:切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温 39℃、 轻度黄疸。 病例摘要: 女性,36 岁,腹痛、腹泻,最初为稀便,以后为粘液脓血便,偶见 片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题: 1、病人患的是什么病? 2、临床表现与病理变化有无联系? 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物? 参考答案: 1、病人患的是细菌性痢疾。 2、其临床表现与病理变化的联系是:病变初期是急性卡他性炎,临 床表 现为稀便。以后是纤维素性炎,临床表现为粘液脓血便。由于 炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌, 导致病人出现里急后重 感。 3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素 性炎。 病例摘要: 男性,28 岁,突然出现黄疸和昏迷,三天后死亡。尸体解剖证实为 急性重症肝炎。

分析题: 1、急性重症肝炎的病变性质是什么? 2、肝脏有何改变? 3、其临床表现与病理变化有无联系? 参考答案: 1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。 2、其肝脏的改变:弥漫性大片肝细胞坏死,仅小叶周边残留少数变 性的肝细胞。可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小,切 面呈红色或黄*色。 3、其临床表现与病理变化的联系:由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。 ② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要: 女性,61 岁,因手部外伤后感染,局部出现红(最初为鲜红,以后 变为暗红) 、肿、热、痛、功能障碍。

分析题: 病人手部出现这些表现的病理学基础是什么?

参考答案: 炎症的局部表现为以下五大特征: 1、红:最初的鲜红色为动脉性充血,以后的暗红色为静脉性充血。

2、肿:主要为炎性水肿及充血和渗出。 3、热:动脉性充血时血流量增加,血流速度加快。 4、痛:炎症介质的刺激(前列腺素、缓激肽) ;组织水肿, 张力增 加,牵拉神经末梢。 5、功能障碍:组织损伤,渗出压迫及疼痛。 病例摘要: 患者 男 56 岁 养路工人。颈部包块一月。一月前,家人发现其左颈 部稍隆起,扪之有葫豆大结节,质地较硬,无红、热现象,无压痛, 未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至 3×3cm,仍不红,无压痛。 分析题: : 1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变? 2.可以做何种检查以确定诊断? 3.这些病变的镜下特点是什么? 1.炎症:淋巴结炎症,结核,肿瘤(原发恶性淋巴瘤,转移性癌) 2.活组织检查. 3.详见理论技术版块相应内容。 病例摘要 高某,女,15 岁。1 年前开始出现左大腿间歇性隐痛,后转为持续性 疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒,左下肢不能活动。体检:左大腿 关节上方纺锤锤形肿胀。X 线检察诊断为左股骨下段骨质溶解,病理 性骨折。经牵引治疗无效,行截肢术。病理检查,左股骨下段骨皮质 和骨髓腔大部分破坏,代之以灰红色、鱼肉样组织,镜检肿瘤细胞圆

形、梭形、多边形。核大深染,核分裂象多见。细胞弥漫分布,血管 丰富,可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。 出院后 4 个月出现胸痛、咳嗽、咯血,实验室检查血清碱性磷酸酶升 高,截肢局部无异常。

分析题: 1、本例左大腿肿块属什么性质病变?请根据病理特点做出诊断。 2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的?截肢术后 4 个月,出现胸 痛、咳嗽、咯血又如何解释?

参考答案: 1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。 2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生 肺转移,引起胸痛、咳嗽、咯血。 病史摘要 患者,男,41 岁,农民。因上腹部疼痛 5 月,持续全腹胀痛 3 月, 加重 20 天人院。入院前 5 月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛,每次 持续半小时,伴畏寒。此后食欲下降,全身无力,仍能坚持劳动。3 月前腹痛转至全腹,食欲更差,咳嗽,咳脓痰,头痛。20 多天前自 觉腹胀,不能进食,卧床不起。近 2、3 天嗳气、呕吐咖啡色液,每 天 10+ 次,每次 4ml~5ml,病后明显消瘦,过去史无特殊。体格检 查:全身情况差,慢性重病容,消瘦,左锁骨上扪及淋巴结,约黄豆

大,中等硬,无压痛,活动。心肺(-) 。腹部膨隆,蛙腹状。腹壁静 脉可见,腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧,扪及蚕豆大之 皮下结节 2 个,活动,中等硬,轻压痛。腹软,轻压痛,肝脾均未扪 及,肝上界在锁骨中线第五助间,明显腹水征。余无异常。实验室检 查: 血常规: 红细胞 1.89×1012/L、 血红蛋白 86g/L、 白细胞 31.3× 109/ L,嗜中性粒细胞 0.84,单核细胞 0.05,嗜酸性粒细胞 0.02,嗜硷性 粒细胞 0.02,淋巴细胞 0.07。尿常规:脓细胞及白细胞少许,颗粒管 型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白细胞 0.66×106/L,红细胞 5.1×106/L, 嗜中性粒细胞 0.29, 淋巴细胞 0.71, 蛋白 34.1g/L, Rivalta 试验(+) ,细菌培养(-) 。人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等, 患者-直不能进食,不断呕咖啡色液,日益衰竭死亡。

尸检摘要 死者全身营养差,左锁骨上淋巴结长大,腹部膨隆。腹腔内有黄*色 混浊液 3330ml,大网膜与胃、横结肠粘连成一硬条,表面有灰白结 节,肠系膜和腹膜粗糙,有灰白色结节和纤维蛋白,腹腔脏器和腹壁 间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一 10cm×7cm×2cm 大之肿瘤,表 面高低不平,有溃疡形成,并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索 状,瘤细胞大小不等,胞浆少,核大深染,分裂象可见。间质多少不 等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网 膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节,镜下亦 为上述肿瘤,周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿,后份变实,镜下见支

气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔 虫及鞭虫。

[讨论] 1.患者所患疾病及诊断依据。 2.疾病发生发展过程及相互关系。 3.患者死亡原因。 一、病理解剖诊断 (一)溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。 1.胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。 2.胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。 3.大网膜胃癌转移。 4.肝胃癌转移。 (二)双肺小叶性肺炎 (三)肾小管上皮细胞水肿 (四)肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因:全身衰竭 病史摘要: 患者,男,61 岁,工人。因上腹隐痛一年余,加重伴头昏、乏力 4 月, 黑便 3 周入院。 疼痛与进食无关, 曾在院外服中药治疗效果不佳, 疼痛加重,并进行性消瘦。体格检查:体温 370C,脉搏 84 次/min, 呼吸 20 次/min, 血压 130/70mmHg。 消瘦, 严重贫血貌。 腹部稍丰满,

上腹软,明显压痛,未扪及包块。肝在肋下 2cm。余无异常发现。实 验室检查: 红细胞 1.92×1012/L, 血红蛋白 60g/L, 白细胞 4.1×109/L, 嗜中性粒细胞 0.88,淋巴 0.10,单核细胞 0.02。粪:隐血试验阳性。 X 线钡餐: 胃内有大小不等充盈缺损及龛影。 考虑: 胃小弯有大溃疡。 入院后给予止血、 抗感染、 输血、 输液及其它对症处理, 病情无好转。 入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染,贫血加重,意识模 糊,病情继续恶化,终因全身衰竭死亡。

尸检摘要 死者发育正常,营养欠佳,全身皮肤、黏膜、巩膜黄染,浅表淋巴结 未触及, 双下肢踝部有凹陷性水肿。 腹腔积草黄*色澄清液约 2000ml, 胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下: 胃 胃小弯距幽门 2cm 处,黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡,面 积约 6cm×5cm。溃疡深达肌层,底部凹凸不平,边缘隆起呈结节状。 溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检: 溃疡的边缘及底部有大量异常细胞,该细胞体积较大,呈柱状,胞浆 丰富,核大透亮,核仁清楚,核分裂象较多见。这些异常细胞多排列 成形状不一,大小不等的腺腔,被数量不等的纤维组织所分隔,少数 则作片状浸润,同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其 它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生,尤以靠近细胞团边缘部分为明 显。 十二指肠 上部及降部肠壁增厚,黏膜隆起,表面呈颗粒状。镜检:

肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润, 尤以黏膜下层及肌层 为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏,并侵及浆膜,累及胰腺。 胃小弯及幽门下淋巴结肿大,体积约黄豆至蚕豆大,有的互相融合, 切面灰黄*色。镜检:淋巴结内有大量上述的异常细胞。 胰腺 胰头体积增大,质较硬,切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹 散在。镜检:胰头实质内有上述异常细胞浸润,其它部位未见异常。 胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成,呈灰白色,部分表面染有胆 汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检:肿块由上述异常细胞组成,其 形态与胃内所见者相一致。 肝脏 重 1300g,表面光滑,呈浅黄绿色,有多个圆形的结节,切面 颜色与表面相同,结节为灰白色,周界清楚。镜检:肝细胞浆及毛细 胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域,肝细胞显变 性坏死。结节为上述异常细胞。 门静脉血管内有巨大血栓形成,管腔几乎被完全堵塞,其长度上至肝 门,下至肠系膜上静脉约 0.5cm,肠系膜下静脉约 1cm。血栓部分区 域与管壁粘连。镜检:大体上所见血栓于镜下见为混合血栓,其中未 见杂有上述异常细胞。 胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大,体积约玉米至蚕豆大。镜检:淋 巴结组织被破坏,有大量上述异常细胞。 讨论: 1. 诊断及诊断依据。 2. 疾病的发生发展过程。

3. 各脏器病变的关系。 4. 死亡原因。 一、病理解剖诊断 (一)溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1.胃小弯窦部溃疡型胃癌。 2.胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3.肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 (二)门静脉混合血栓形成 (三)其他 1.全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2.双下肢水肿。 3.腹腔积液。 二、死亡原因:全身衰竭 病例摘要: 某患者,女性,54 岁,慢性胃病 18 年,最近发现腹部包块,消瘦贫 血,腹胀,查体左锁骨上淋巴结肿大,胃镜检查发现贲门部溃疡与灰 白色半透明胶冻状物质,显微镜下见到印戒状细胞。 分析题: 请做出诊断并试述其病变可能的扩散。 参考答案: 诊断:胃粘液性腺癌。 可能的扩散:

(1)直接蔓延

瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神

经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。 (2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,被带到他处而 继续生长,形成与原发瘤同类型的肿瘤,这个过程称为转移。 常见的转移途径: ①淋巴道转移: 通常先转移到局部引流区淋巴结, 如胃及周围淋巴结, 再向远处如左锁骨上淋巴结,最终经胸导管入血。 ②血道转移:最容易转移到肝,其次是肺、骨及脑。 ③种植性转移:癌细胞浸润至胃浆膜后,可脱落到腹腔,种植于腹壁 及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌,称 Krukenberg 瘤。 病史摘要: 某女,38 岁,上腹部隐痛 2 年余,经胃镜、钡餐等检查为浅表性胃 炎。近半年来腹部疼痛加剧,经常呕吐,食欲极差。近半个月来出现 低热而收入住院。 体检:消瘦,面色苍白,体温 37.8℃,脉搏 80 次/min,血压 13.3/10.7kPa(100/80mmHg),两侧颈部、左锁骨上 及腋窝淋巴结肿大,两肺可闻及湿哕音。肝大,脐下两指。 生化检 查:血红蛋白 90g/L,血浆总蛋白 42g/L,白蛋白 14g/L。 胸透:双 侧肺叶上可见大量直径 1~3cm 大的致密阴影,边界清楚。 B 超:肝 组织上有数个直径 2cm 左右的结节,边界清楚。 入院后经抗感染、 抗结核治疗均不见好转,仍有持续低热。半小时前排黑色大便,呕吐 大量鲜血,昏迷,经抢救无效,死亡。

尸检摘要: 胸腹腔内分别有 500ml 及 600ml 淡黄*色澄清液体,双侧肺叶表面可 见数个直径 2cm 大小灰白色肿块,质硬,边界清楚。胃贲门处有一 4cm×4cm×5cm 肿块,灰白色,质硬,沿胃壁浸润生长,表面有溃 疡,出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大,质硬,切面灰白 色。肝大,表面可见数个 lcm×lcm×2cm 的灰白色肿块,质硬,与 周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙,可见数个直径 0.5~lcm 的结 节,灰白色。 镜下观:胃部肿瘤细胞形成大小不等,形态不一的腺 腔样结构,腺上皮细胞多层,排列不规则,失去极向,核大小不一, 核分裂象多见。胃周围、颈部、锁骨上及腋窝淋巴结的正常组织结构 消失,代之以与胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节 的镜下结构亦与胃部肿块结构相同。 分析题: 1.本例的病理诊断是什么?直接死亡原因是什么? 2.如何解释患者出现的临床症状? 3.肺部及肝部的肿块是什么?如何鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤? 4.腹膜上的结节是如何形成的? 参考答案: 1.从尸体解剖的结果不难看出,本例的病理诊断为胃贲门部高分化 腺癌,肉眼为溃疡型。该肿瘤已发展到晚期,已有广泛的淋巴结转移 (胃周围、颈部、锁骨上、腋窝)及血道转移(转移至肝、肺)。直接造

成患者死亡的原因是上消化道大出血,失血性休克。出血原因是由于 肿瘤组织坏死、脱落、形成溃疡,造成大血管破裂出血。 2.患者上腹部隐痛已 2 年余,但以往胃镜检查未发现异常,这是由 于肿瘤早期体积较小,常不引起明显的形态学改变,加之患者年龄较 轻,肿瘤的部位又在贲门部(胃部肿瘤好发于小弯侧及胃窦部,贲门 部较少见),因此,在检查时往往被忽略。随着肿瘤逐渐长大,腹部 疼痛加剧。贲门是胃的入口处,肿块的形成造成贲门部的狭窄,使食 物经过受阻,患者出现呕吐及食欲减退等症状。癌早期易发生淋巴道 转移,淋巴结转移首先出现在肿瘤周围淋巴结,然后由近及远,转移 至远处淋巴结,胃癌晚期,癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结。 局部转移的几个淋巴结可相互融合成团块,因此,患者在颈部、锁骨 上、腋窝可触及肿大的淋巴结。恶性肿瘤,由于其分化不成熟,生长 迅速,浸润破坏组织器官的结构和功能,因此,肿瘤除引起局部的压 迫和阻塞症状外,还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼 痛,这是由于肿瘤生长较快,浸润、压迫或牵拉局部神经而引起;肿 瘤细胞一些特殊的合成产物、 组织的坏死、 合并感染等均可引起发热; 恶性肿瘤细胞由于生长速度快, 其中心部的组织往往由于营养供应不 足而发生坏死,坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外,恶性肿瘤晚 期,患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、感染、发热、睡 眠不足等原因,以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱,消耗 机体大量营养物质, 患者表现极度消瘦、 无力、 贫血、 血浆蛋白减少。 3.瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,被带到他处继续生

长,形成与原发瘤同样类型的肿瘤,这个过程称为转移,所形成的肿 瘤称为转移瘤或继发瘤。本例中,肺及肝部肿瘤的组织类型与胃原发 性肿瘤相同,因此,应分别称为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。很显 然,这两个部位的肿瘤是经血道转移来的。肿瘤栓子常来自于静脉, 由于静脉管壁较薄,压力较低,肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行 途径与血栓栓塞的途径相同,胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉,因 此胃部肿瘤首先转移到肝脏,之后可转移到肺和其他脏器。 原发性 肿瘤与继发性肿瘤的鉴别有以下几点:①转移瘤往往体积较小,呈圆 形,与周围组织界限清楚;②转移瘤往往是多发,有多个小病灶;③ 转移瘤常分布于所转移器官的表面; ④转移瘤的组织学与原发瘤是完 全一致的。以上四条中④是最重要的,因各个器官的原发性肿瘤中也 有很多种类型,那些弥散型的原发性肿瘤即与转移瘤不易区分。 4.在肿瘤的转移方式中我们还提到过种植性转移,即体腔内器官的 肿瘤蔓延至器官表面时, 瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔和 体腔内各器官的表面,形成多数的转移瘤,此种转移多见于腹腔器官 的恶性肿瘤。本例中腹膜上的结节经镜检证实为腺癌,是胃腺癌播散 到腹膜上引起的。当然,肝脏表面的转移瘤可能部分是由血道转移来 的,部分是由种植转移引起的。患者腹腔中发现有 600m1 积液,这 是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞, 或者是浆膜受到肿瘤细 胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。 病例分析 王某,女性,36 岁,上腹部隐痛 3 年余,1 年前腹痛加剧,经常呕吐,

两个月来, 面部及手足浮肿, 尤以左上肢显著, 尿量减少, 食欲极差。 半小时前, 排黑色大便, 呕吐大量鲜血, 突然昏倒而急诊入院。 体检: 消瘦,面色苍白,四肢厥冷,血压 60/40mmHg,心音快而弱。两侧 颈部、左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大,血红蛋白 85g/L,血浆总蛋 白 42g/L,白蛋白 14g/L。抢救无效死亡。尸检:左上肢极度水肿, 两下肢及背部也见水肿。 胸腹腔内分别有 1000ml 及 500ml 淡黄*色澄 清液体。 胃小弯幽门区 4cmX3cmX5cm 肿块, 质硬, 表面溃疡、 出血。 镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。肝肿 大,淡黄*色,质较软,肝细胞内充满圆形空泡,核被挤在一侧。肾 小管上皮细胞内充满粉红色颗粒。 分析题: 1、病人入院时的情况说明什么?是什么原因引起? 2、本例水肿与积水的原因是什么?肝脏与肾脏有何病变?分析其原 因。 3、试按疾病发展过程写出病理诊断。 参考答案: 1、恶病质。严重消耗、食欲极差、出血、感染、发热、毒物吸收、 疼痛等引起。 2、水肿与积水的原因有:低蛋白血症使血浆渗透压降低、肿瘤细胞 阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。 肝发生了脂肪变性,原因是营养不良、缺氧等;肾小管上皮细胞玻璃 样变性,原因是由原尿中重吸收蛋白质。

3、胃小弯幽门区溃疡型腺癌,胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结癌 转移,水肿、胸腔积液、腹腔积液,恶病质,肝脂肪变性,肾小管上 皮细胞玻璃样变性,消化道出血。 病例摘要: 李某,男,46 岁,因肩背部疼痛 2 月余,加重 20 天,发热半个月入 院。病初为右肩部酸胀痛,不红肿,伴轻度畏寒,针灸后疼痛缓解。 但以后疼痛逐渐加重,且有时感到剑突下及右下腹疼痛,入院前 1 个 月开始食欲下降,体重逐渐减轻。17 年前患肝炎。体检:双腋下扪 及黄豆和蚕豆大小淋巴结数个。 肝区有压痛, 血清碱性磷酸酶 5.5U/L, 甲胎蛋白(-),胸部 X 线透视右膈肌升高,运动稍受限,超声波检查 肝大,肝内有多个小液平段,疑为胆囊疾患及多发性肝脓肿。肝穿未 见癌细胞,腹腔穿刺获血性腹水,查见癌细胞,次日 X 线摄片两肺 多数不等结节状阴影。

分析题: 1、本例诊断是什么?依据何在?并据 X 线检查推测肺部为何病变。 2、病人肩背部疼痛说明什么?其发生机制是什么? 参考答案: 1、诊断:①胃癌、肺转移;②肝脓肿; 诊断依据:①病人有剑突下疼痛,食欲下降,体重减轻,腹腔穿刺液 为血性,检出癌细胞。X 线检查两肺多数不等结节状阴影②病人有肩 背部疼痛,畏寒发热,食欲下降,体重减轻,胸部 X 线透视右膈肌

升高,运动稍受限,超声波检查肝大,肝内有多个小液平段。 肺部病变:胃癌肺转移。 2、肝脓肿刺激膈肌,引起右肩部牵涉痛。 病例摘要: 患者,女,23 岁,学生。4 年前出现发冷发热,干活易累,走路快时 出现心跳气短。10 天前出现发热、腰痛。体温 38.1℃,脉搏 140 次/ 分, 血压 110/70mmHg。 急性病容、 全身皮肤有多处出血斑及出血点。 两侧扁桃体肿大,两肺湿性啰音,心尖区可闻及双期杂音,肝下缘位 于右锁骨中线肋下 2.5cm 处,脾未触及,肾区叩压痛(+),两下肢水 肿,血 WBC9.8X109/L,中性粒细胞 0.84,淋巴细胞 0.16。

分析题: 1、分析该病的发展过程? 2、试解释临床主要症状和体征。

参考答案: 1、诊断:亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及 关闭不全)基础上,扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜,细菌毒 素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血, 血栓栓塞于肾引起叩击 痛。心瓣膜病引起心功能不全,表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝 大)。 2、链球菌感染→扁桃体肿大;细菌毒素入血→出血;肺淤血→湿性

啰音;二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音;感染→外周血白细胞↑; 肝淤血→肝大;肾栓塞→肾区叩击痛。 病例摘要: 患者,女,23 岁,学生。4 年前出现发冷发热,干活易累,走路快时 出现心跳气短。10 天前出现发热、腰痛。体温 38.1℃,脉搏 140 次/ 分, 血压 110/70mmHg。 急性病容、 全身皮肤有多处出血斑及出血点。 两侧扁桃体肿大,两肺湿性啰音,心尖区可闻及双期杂音,肝下缘位 于右锁骨中线肋下 2.5cm 处,脾未触及,肾区叩压痛(+),两下肢水 肿,血 WBC9.8X109/L,中性粒细胞 0.84,淋巴细胞 0.16。

分析题: 1、分析该病的发展过程? 2、试解释临床主要症状和体征。

参考答案: 1、诊断:亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及 关闭不全)基础上,扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜,细菌毒 素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血, 血栓栓塞于肾引起叩击 痛。心瓣膜病引起心功能不全,表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝 大)。 2、链球菌感染→扁桃体肿大;细菌毒素入血→出血;肺淤血→湿性 啰音;二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音;感染→外周血白细胞↑;

肝淤血→肝大;肾栓塞→肾区叩击痛。 病例摘要: 患者女性,16 岁,学生,因发热、游走性关节痛、出红斑 3 天而入 院。入院前 6 天开始发热、畏寒、体温达 39.5℃,但不规则,伴全身 疲乏,食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前 5 天出现双膝、踝关节 发热、肿痛、行走困难。入院前 3 天,四肢内侧和躯干出现红斑。患 者三年前曾有类似发病四次。体检 39℃,脉搏 138 次/分,血压正常。 双下肢内侧和躯干见环状红斑, 心尖搏动位于左锁骨中线外侧第 6 肋 间,心浊音界向两侧扩大。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和 舒张早期隆隆样杂音。血沉 50mm/1h,抗“O”为 700 单位,咽喉拭 子培养有溶血性链球菌生长。X 线检查,心脏向左下扩大。 分析题: : 请为患者作出临床诊断。 参考答案: 患者因有发热、关节游走性疼痛、皮下环行红斑,听诊二尖瓣区有舒 张期和收缩期杂音, 故可诊断为风湿病急性发作期、 慢性心瓣膜病 (二 尖瓣狭窄并关闭不全) 。 病史摘要 患者,男,53 岁,干部。因心前区疼痛 6 年,加重伴呼吸困难 10 小 时入院。 入院前 6 年感心前区疼痛, 痛系膨胀性或压迫感, 多于劳累、 饭后发作,每次持续 3~5 分钟,休息后减轻。入院前 2 月,痛渐频 繁,且休息时也发作,入院前 10 小时,于睡眠中突感心前区剧痛,

并向左肩部、臂部放射,且伴大汗、呼吸困难,咳出少量粉红色泡沫 状痰液,急诊入院。体格检查:体温 37.8℃,心率 130 次/min,血压 80/40mmHg。呼吸急促,口唇及指甲发绀,不断咳嗽,咳粉红色泡沫 状痰液,皮肤湿冷,颈静脉稍充盈,双肺底部可闻有湿鸣,心界向左 扩大,心音弱。实验室检查:外周血白细胞 20×109/L,嗜中性粒细 胞:0.89,尿蛋白( +) ,血中尿素氮 30.0mmol/L,CO2 结合力 16.0mmol/L,入院后经治疗无好转,于次日死亡。 尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起,部分有钙化、出 血,腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬, 腔狭窄。冠状动脉:左冠状动脉主干壁增厚,管腔Ⅲ度狭窄,前降支 从起始至 2.5cm 处管壁增厚,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄,左旋支管腔Ⅱ~Ⅲ 度狭窄;右冠状动脉距起始部 0.5cm~5cm 处管壁增厚,腔Ⅲ~Ⅳ度 狭窄,室间隔大部,左心室前壁、侧壁,心尖部,右室前壁内侧心肌 变软、变薄,失去光泽,镜下有不同程期的心肌坏死,右室后壁亦有 多个灶性坏死区。肝 900g,表面弥漫分布着细小颗粒,切面黄褐相 间,似槟榔状,右肺 600g,左肺 550g,双肺弥散性曲菌感染伴小脓 肿形成,左胸腔积液 400ml,四肢末端凹陷性水肿。 [分析讨论] 1.本病例的主要疾病是什么?死因是什么? 2.患者临床症状及体征的病理改变基础是什么? 一、病理解剖诊断 (一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭

1.冠状动脉粥样硬化,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄 2.心肌梗死贫血性 3.心源性肝硬化 4.四肢水肿 5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 (二)双肺曲菌感染小脓肿形成,左胸腔积液。 二、死因:冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。 病例摘要: 患者,男,45 岁,干部。2 年前出现头痛、头晕,健忘等症状,血压 150/95mmHg,服用降压药后自觉上述症状缓解,2 天前出现剧烈头 痛、视物模糊,呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,急性病 容、血压 140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+) 。 分析题: 1、做出病理诊断及根据? 2、分析各种病变的关系? 3、试解释临床主要症状和体征? 参考答案: 1、原发性高血压缓进型,右侧脑桥出血。依据:高血压病史,剧烈 头痛、视物模糊,呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,血压 140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+) 。 2、高血压-心脏肥大-心力衰竭;高血压-脑出血;高血压-肾功 能不全。

3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊,呕吐;右脑桥出血→右侧面 神经麻痹及左侧上下肢瘫痪; 心功能不全→双下肢水肿、 颈静脉怒张; 肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。 原发性高血压:脑出血 | 伴动脉粥样硬化 | 病史摘要 患者,男,62 岁,工人。因头痛,心慌 1+月,尿少伴神志恍惚、语 言不清 3 天入院。入院前 1 个多月感头晕、头痛、心慌,伴恶心、呕 吐,食欲明显下降,服中药后呕吐停止。入院前 3 天上述症状加重, 同时出现视物模糊,尿少、神志恍惚,反应迟钝,语言不清而急诊入 院。体格检查:体温 37.3℃,脉博 72 次/min,呼吸 18 次/min,血压 190/112mmHg,慢性病容,神志恍惚,反应迟钝,答非所问,双瞳孔 等大, 对光反射不明显, 眼底视神经乳头边界不清, 视网膜动脉变细, 视网膜可见散在片状出血。双肺(-) ,心尖区第二心音亢进,心电 图:左室肥厚,左室侧壁陈旧性梗死。尿:蛋白(++) ,红细胞(+) , 颗粒管型 1 个/高倍,血像:血红蛋白 40g/L,白细胞 8.6×109/L,肾 功: 非蛋白氮 95mmol/L~190mmol/L (正常 14.5mmol~25.0mmol/L) , CO2 结合力 15.7mmol/L(正常 20.2mmol~29.2mmol/L) 。入院后经 一系列降压及对症治疗,病情无好转且进行性加重,出现烦躁不安, 尿量减少甚至无尿,于入院后 2 周呼吸心跳停止。 尸检摘要 心脏重 420g,左室壁厚 1.8cm,右室壁厚 0.6cm,左室侧 壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域,直径 0.3cm~1.5cm。双 肾体积缩小,表面呈细颗粒状,切面肾实质变薄,皮质和髓质分界不 精简

清,主动脉明显粥样硬化,以腹主动脉粥样硬化面积最广,左冠状动 脉前降支粥样硬化。右冠状动脉粥样硬化,双颈内动脉、脑底动脉、 肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩,脑回变窄, 脑沟增宽。镜下,细小冠状动脉、肾入球动脉,脾中央动脉及脑细小 动脉透明变性,肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。

讨论 1.死者生前患哪些疾病?死亡原因是什么? 2.临床症状和体征的病理改变基础是什么? 3.如何防止此病的发生、发展和不良结局? 一、病理解剖诊断:原发性高血压伴动脉粥样硬化 (一)原发性高血压 1.全身细动脉透明变性、小动脉硬化; 2.双肾高血压性肾固缩; 3.高血压性心脏病 (二)动脉粥样硬化伴冠心病 1.主动脉,颈内动脉,脑底动脉,肾动脉,肠系膜动脉粥样硬化; 2.冠状动脉粥样硬化,心肌梗死; 3.脑缺血性萎缩; 二、死因:肾功能衰竭。 病例摘要: 男性,62 岁,患高血压 10 年。死后尸体解剖发现心脏重量增加,体

积增大,左室肥厚达 1.5cm, 左室前壁见坏死灶,心冠状动脉管壁 增厚管腔狭窄。肺表面见大小不等的囊泡,镜下部分肺泡扩张,部分 肺泡壁毛细血管扩张充血,肺泡腔有水肿液。肝表面和切面 可见槟 榔样改变。 脾体积增大, 双肾对称性缩小, 表面有细颗粒、 皮质变薄, 镜下,大部分肾小球纤维化、玻璃样变,肾小管萎缩、间质结缔组织 增生,另有部分肾 小球肥大,肾小管扩张,肾小球入球动脉管壁变 厚,管腔变窄。脑可见软化灶。

思考题: 请问,死者生前患了哪些主要疾病、死因是什么?

参考答案: 本例的主要疾病为:高血压、冠心病、心肌梗死、主动脉和冠状动脉 粥样硬化、原发性颗粒性固缩肾、脑软化、肺淤血、水肿、肝淤血脂 变、老年性肺气肿,死亡原因为心肌梗死所致的心源性休克。 病例摘要: 患者,男,49 岁,司机。1 年前出现胸痛,并放射到左肩、左臂,休 息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。1 天前因情绪激动,出现心前 区持续性疼痛,服用硝酸酯后无缓解,急诊入院,心电图显示左心室 前壁、心尖部及室间隔前 2/3 心肌梗死。 分析题: 1、做出病理诊断及根据。

2、试解释临床主要症状和体征。 参考答案: 1、诊断:心肌梗死。依据:既往心绞痛病史;诱因情绪激动;持续 疼痛;服用硝酸酯后无缓解;心电图。 2、心绞痛时,心肌缺氧代谢产物增加致胸痛并放射,休息或服用硝 酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加,因此症状缓解消失;而心 肌梗死,疼痛持续并加剧,休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。从 心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。 病史摘要 患者,女性,60 岁。因反复咳嗽、咳痰 11 年,伴气促、心悸 3 年, 下肢水肿 2 年,腹胀 3 月入院。11 年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。 以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰,有时为脓痰,反复加重。3 年来,在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2 年前开始反复下肢凹 陷性水肿。3 月前受凉后发热、咳嗽加重,咳脓痰,心悸气促加剧并 出现腹胀,不能平卧,急诊入院。体格检查:体温 37.4℃,脉搏 98 次/min,呼吸 28 次/min,血压 102/79mmHg。慢性病容,端坐呼吸, 嗜睡,唇及皮肤明显发绀,颈静脉怒张,吸气时胸骨及锁骨上窝明显 凹陷,桶状胸,呼吸动度降低,叩诊呈过清音,双肺散在干湿啰音。 心率 98 次/min,心律齐,心浊音界缩小。腹部膨隆,大量腹水征, 肝在肋下 7.5cm,较硬,双下肢凹陷性水肿。实验室检查:血常规: 血红蛋白 98g/L,白细胞 6.7×109/L,其中嗜中性粒细胞占 0.89,淋 巴细胞 0.11。入院后病人突然抽搐,极度烦躁不安,继之神志不清,

心率增到 156 次/min,抢救无效死亡。 尸检摘要 左右胸腔积液各 200m1,腹腔积液 2000ml 呈淡黄*色,透明,比重 1.012。双肺各重 750g,体积增大,极度充气膨胀,切面见双肺散在 灶性实变,呈灰白色,部分呈灰白与暗红相间,且以双肺下叶为甚。 镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张,肺泡壁变薄、部分壁断裂; 灶性实变区见充血,肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充 填,部分上皮细胞坏死脱落;支气管黏膜上皮内杯状细胞增多,部分 鳞状上皮化生,个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子,管壁黏液腺 增多并肥大,管壁软骨灶性钙化及纤维化,纤维组织增生,淋巴细胞 和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重 300g,右心室壁厚 0.35cm,右心 腔明显扩张,肉柱及乳头肌增粗变扁,肺动脉圆锥膨隆,左心及各瓣 膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。 讨论 1.根据主要临床表现,作出诊断,并说明诊断依据。 2.该患者的疾病的发生发展过程。 3.请用尸检发现解释患者的症状和体征? 一、病理解剖诊断 (一)慢性支气管炎、肺气肿,慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭; 1.慢性支气管炎。 2.肺气肿。 3.慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。

(1)心源性肝硬化。 (2)其他脏器淤血、变性。 (3)多浆膜腔积液。 (二)双肺支气管肺炎 二、死亡原因:多器官衰竭 病例摘要: 死者,男性,25 岁,生前患有慢性咳嗽气喘 10 余年,伴反复水肿及 腹胀 3 年。尸检发现腹腔内积液 3000 毫升,色淡黄。双肺体积肿大, 大部分区域可扪及捻发感,质软、弹性差,部分区域有实变。切面各 级支气管均扩张,呈圆柱状,支气管壁增厚。镜下,支气管壁纤维组 织增生及慢性炎细胞浸润,并见少量嗜酸性粒细胞,大部分肺泡呈不 同程度的扩张,部分肺泡腔有水肿液,肺泡壁毛细血管扩张。心体积 大于死者手拳,右心室明显扩张,壁厚达 7mm。左心房、左心室无 明显改变,右心房扩张。镜下,右心室心肌纤维肥大,核大而深染, 肌间有水肿。肝呈槟榔样改变。肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大 小不等的空泡,肝窦扩张、淤血,中央带肝细胞萎缩。 分析题: : 请做出诊断并说明疾病的发展经过。 参考答案: 患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症,最终导致慢性肺 源性心脏病,进一步发展成全心衰,以右心衰为主,肝淤血、脂变, 腹水等。

病例摘要: 患者,男,清洁工,59 岁,因心悸、气短、双下肢浮肿 4 天来院就 诊。15 年来,患者经常出现咳嗽、咳痰,尤以冬季为甚。近 5 年来, 自觉心悸、气短,活动后加重,时而双下肢浮肿,但休息后缓解。4 天前因受凉病情加重,出现腹胀,不能平卧。病人有吸烟史 40 年。 体格检查:消瘦,有明显发绀。颈静脉怒张,桶状胸,叩诊两肺呈过 清音,双下肢凹陷性浮肿。实验室检查:WBC 12.0X109/L,PaO2 73mmHg,PaCO2 60mmHg。

分析题: 1、根据所学的病理知识,对病人作出诊断并说明诊断依据。 2、根据本例患者的症状、体征,推测肺部的病理变化。 3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。 4、你学过的疾病中,有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。

参考答案: 1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据:心悸、 气短、双下肢浮肿;病史吸烟史;咳嗽、咳痰;体格检查:颈静脉怒 张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿;实验室检查:白细胞增高, PaO2 降低,PaCO2 升高。 2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。 3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后

慢性肺源性心脏病发生。 4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、 石棉沉着症)。 病例摘要: 患者杨某,男,20 岁,学生。酗酒后遭雨淋,于当天晚上突然起病, 寒颤、高热、呼吸困难、胸痛,继而咳嗽,咳铁锈色痰,其家属急送 当地医院就诊。听诊,左肺下叶有大量湿性啰音;触诊语颤增强;血 常规:WBC:17X109/L;X 线检查,左肺下叶有大片致密阴影。入 院经抗生素治疗,病情好转,各种症状逐渐消失;X 线检查,左肺下 叶的大片致密阴影缩小 2/3 面积。病人于入院后第 7 天自感无症状出 院。冬季征兵体检,X 线检查左肺下叶有约 3cmX2cm 大小不规则阴 影,周围边界不清,怀疑为“支气管肺癌” 。在当地医院即做左肺下 叶切除术。 病理检查, 肺部肿块肉眼为红褐色肉样, 镜下为肉芽组织。 分析题: 1、患者发生了什么疾病?为什么起病急、病情重、预后好? 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多? 3、患者为什么会出现咳铁锈色痰? 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影? 5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变? 是如何形成的? 参考答案: 1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出

性炎,细菌繁殖快,不破坏肺泡壁结构,患者多为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。 3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬,崩解后形成含铁血黄素 混入痰中,使痰液呈铁锈色。 4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等, 使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症:肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细 胞过少,渗出纤维蛋白过多,肉芽组织长入病变肺组织,发生机化, 病变肺组织呈褐色肉样。 病史摘要 患儿,男,3 岁。因咳嗽、咳痰、气喘 9 天、加重 3 天入院。体格检 查:体温 39℃,脉搏 165 次/min,呼吸 30 次/min。患者呼吸急促、 面色苍白,口周围青紫,神萎,鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性 啰音。心率 165 次/min,心音钝,心律齐。实验室检查:血常规:白 细胞 24×109/L,分类:嗜中性粒细胞 0.83,淋巴细胞 0.17。X 线胸 片:左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断:小叶性肺炎、心力衰竭。 入院后曾用抗生素及对症治疗,但病情逐渐加重,治疗无效死亡。 尸检摘要 左右肺下叶背侧实变,切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶 融合成蚕豆大,边界不整齐,略突出于表面,镜下病变呈灶状分布, 病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润, 管腔中充满大 量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。 病灶周围的肺泡腔内可见浆液和

炎细胞。 讨论 1.你是否同意临床诊断?根据是什么?死因是什么? 2.根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别? 3.根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿 性啰音及 X 线影象等表现 1、病理解剖诊断:小叶性肺炎。依据:小儿;咳嗽、咳痰、气喘、 呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动;两肺湿性啰音;白细胞升高;X 线片所见。死亡原因:呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎:化脓性炎;大叶性肺炎:纤维素性炎 3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰;病灶细支 气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、 发绀;病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音;以细支气管为中 心的化脓性炎, 病灶大小不一散在分布→X 线左右肺下叶可见灶状阴 影 病例摘要: 女性,3 岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹,口唇发绀,肺体 积肿大,各肺叶有大量散在的实变病灶,病灶大小不一,由粟粒至胡 桃大,形状不规则,色暗红带黄,质实。镜下,病灶区肺泡内充满浆 液脓性渗出物,病灶中央可见到发炎的细支气管,管壁充血,嗜中性 粒细胞浸润,管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞,未 见肺泡腔内有透明膜形成,亦未可见多核巨细胞。其余脏器未见明显

病变。 分析题: : 请对死者作出病理诊断。 参考答案: 患儿先发生麻疹,后因抵抗力进一步下降,上呼吸道化脓菌向纵深发 展侵犯肺小叶,形成小叶性肺炎,最后尸检诊断为麻疹合并小叶性肺 炎。 病例摘要: 患者 男 52 岁,某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前, 发现颈、腰部酸胀疼痛,临床考虑为慢性腰肌劳损,服止痛药物可缓 解。之后,疼痛逐渐加剧,经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中,患 者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健,嗜烟酒。X光检查发现: 颈部及腰部椎骨有骨质破坏;左肺门处见 5×5cm 的占位性病变。 分析题: : 1.该患者可能患的是什么病? 2.颈、腰椎骨的病变性质如何?镜下的病理改变有何特点? 参考答案: 1.左肺癌(中央型肺癌) 2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌,癌细胞有明显 的异型性,排列呈巢状,可见细胞间挢及角化珠。 病史摘要 患者,男,38 岁,医生。突然上腹剧痛,并放射到肩部,呼吸时疼

痛加重 3 小时,急诊人院。20 多年前开始上腹部疼痛,以饥饿时明 显,伴返酸、嗳气,有时大便隐血(+) 。每年发作数次,多在秋冬之 交和春夏之交,或饮食不当时发作,服硷性药物缓解。5 年前疾病发 作时解柏油样大便,人软,无力,进食后上腹痛加剧,伴呕吐,呕吐 物为食物,经中药治疗后缓解。人院前 3 天自觉每天 15 时~16 时及 22 时上腹不适,未予注意。人院前 3 小时突然上腹部剧痛,放射到 右肩部,面色苍白,大汗淋漓人院。 体格检查 脉搏 110 次/min,血压 13.3/8kPa。神清,呼吸浅快, 心肺(-) ,腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛。腹部透视:双 膈下积气。临床诊断:十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除 术。

分析题: 1.你同意临床诊断吗?为什么? 2.若在十二指肠溃疡处作一组织切片,镜下可见哪些病理变化? 3.用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征,以及所 发生的并发症。

参考答案: 1、同意。病史;周期性上腹部疼痛,表现为饥饿痛、午夜痛;反酸、 喛气;餐后疼痛加剧、伴呕吐;突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、 反跳痛;腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。

2、镜下病变:由内向外分 4 层:渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、 瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎;溃疡底部神 经节细胞及神经纤维变性断裂,神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部,前壁或后壁。溃疡小,直径多 在 1cm 以内。形态与胃溃疡相似。 3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐;胃内容物排出困难使 食物在胃内发酵及消化不良→喛气; 溃疡底部毛细血管破裂→大便隐 血(+);穿孔→上腹部突然疼痛;穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹 膜炎→腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛;穿孔气体溢出→双 膈下积气。 病例摘要: 患者,男,32 岁,教师。周期性节律性上腹部疼痛 5 年,突然剧烈 疼痛伴呕吐1h 入院。 5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛, 天气转暖后缓解,疼痛多发生在上午 11 时左右,下午4-5时,进 食后缓解,常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐 后突然上腹部剧烈疼痛,伴恶心呕吐,吐出胃内容物,急诊入院。半 年前曾做纤维胃镜检查, 十二指肠球部溃疡, 椭圆形, 中心覆盖白苔, 周围潮红,有炎症性水肿。入院体检:体温 37.2℃,脉率 100 次/分, 呼吸 22 次/分,血压 124/80mmHg。急性病容,板样腹,上腹部压痛 明显,有反跳痛。叩诊肝浊间界消失。实验室检查:血常规:白细胞 计数 14.0X109/L,白细胞分类计数,嗜中性粒细胞 0.85,腹部 X 线 透视膈下有游离气体,经外科急诊手术治愈出院。

分析题: 1、请做出诊断并说明诊断依据? 2、叙述消化性溃疡的病理变化、临床表现及合并症? 参考答案: 1、十二指肠溃疡穿孔合急性弥漫性腹膜炎;依据:病史;周期性上 腹部疼痛,表现为饥饿痛、午夜痛;反酸、烧灼感;餐后疼痛加剧、 恶心呕吐, 板样腹, 上腹部压痛、 反跳痛; 白细胞计数和分类都升高。 X 线膈下游离气体。 2、 肉眼病变:胃溃疡常为单个,圆形或椭圆形,直径常<2.5cm,边 缘整齐,周围粘膜皱襞呈放射状,溃疡底部平坦,深达肌层甚至浆膜 层,呈斜漏斗状。 镜下病变:由内向外分 4 层:渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢 痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎;溃疡底部神经 节细胞及神经纤维变性断裂, 神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十 二指肠溃疡多发生在十二指肠球部,前壁或后壁。溃疡小,直径多在 1cm 以内。形态与胃溃疡相似。 临床表现:周期性上腹部疼痛、反酸呕吐、龛影。 合并症:出血、穿孔、幽门梗阻和恶变。 病例摘要: 某患者,48 岁,腹痛腹泻,钡灌造影 X 光检查显示,结肠出现溃疡 病变。

思考题: 试分析能造成肠溃疡的常见疾病有哪些?在病理上如何鉴别诊断。 参考答案: (1)消化性溃疡病:部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径 多小于 2.5cm(胃)或 1cm(十二指肠) 。溃疡呈圆形,周围粘膜邹 壁呈放射状,一般较深,边缘整齐,状如刀切,底面较干净。 (2)肠道恶性肿瘤:好发于胃,大肠癌以直肠最常见,直径长大于 2.5cm,边缘隆起,如火山口状,周围粘膜邹壁中断,溃疡较浅,底 面常有坏死。 (3)肠结核:好发于回盲部,可见多个环形带状溃疡,常有干酪样 坏死,周边不整,溃疡长径与肠轴垂直,溃疡相对的浆膜面可见多数 灰白色粟粒大小结节。 (4)肠伤寒:回肠下段椭圆形溃疡,其长径常与长轴平行。 病史摘要 患者,男,22 岁,学生。因反复闷油、纳差、乏力 3 十年,加重伴 黄疸 1+周,于×年 10 月 11 日入院。3 十 年前因闷油、纳差、乏力、 黄疸及肝功异常,住院治疗 45 天后症状消失,肝功恢复正常而出院 休息。一年后复学,因过度劳累,上述症状复发并加重,经住院治疗 2 月后好转出院,但 SGPT 仍高于正常。3 十月前因功课重,劳累过 度,上述症状再次加重入院。 体格检查:皮肤、巩膜深度黄染,面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。 心肺(-) 。腹膨隆,肝肋下刚触及,剑下 1cm,质硬。脾肋下刚扪及。

移动性浊音(+) .肝功:总胆红素 545μmol/L(正常 1.7μmol 一 17μmol/L) ,清蛋白 27.0g/L、球蛋白 30.6g/L,TT13u(正常 0— 6u) .HBsAg(+) .入院后经各种治疗病情无好转,8 天前进入昏迷, 3 天前呕吐咖啡色液体,抢救无效于 12 月 17 日死亡。 尸检摘要 全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水 1800m1,胸水 900m1,均为黄*色清亮液体。肝重 1000g ,质硬,表面及切面呈灰 绿色,满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见正常肝小叶结构消失, 代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死,库 普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆 管及结缔组增生。肝细胞及胆管淤胆。脾重 310g,质硬。胃肠腔内 有咖啡色液,黏膜水肿,点状出血。双肺镜下均见散在灶性肺泡内有 浆液及嗜中性粒细胞浸润。脑重 1550g,充血水肿明显。 讨论 1.患者所患疾病及诊断依据。 2.疾病的发生发展过程。 3.死亡原因。 4.用主要脏器病变解释患者的临床表现。 一、病理解剖诊断 (一)慢性重型肝炎 1.小结节性(门脉性)伴肝细胞广泛变性坏死。 2.门脉高压:肝硬化 (1)淤血性脾大;

(2)胃和肠淤血、水肿伴出血; (3)胸腹腔积液。 3.皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。 4.脑水肿。 (二)小叶性肺炎 二、死亡原因:肝功能衰竭。 病例摘要: 患者,男,61 岁,退休工人。突然呕血 1 小时入院。患者去年 7 月 份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期” ,患者于 1 小时前进食晚餐后 出现恶心,呕出鲜红色血液,量约 300ml,无血凝块。伴头晕、心悸、 口干。入院后又呕鲜血约 500ml,头昏、乏力,次晨共解柏油样便 2 次,每次约 150g。患者有乙肝病史多年,确诊“肝硬化”1 年余。入 院体检: 体温 36.9℃, 脉率 80/min, 呼吸 22/min, 血压 105/70mmHg, 慢性病容,颈侧见 2 处蜘蛛痣,巩膜清,有肝掌、腹膨软,肝肋下未 及,脾肋下 3cm,腹部移动性浊音阳性。实验室检查:肝肾功能:总 蛋白 48.1g/L,白蛋白 27.6g/L,球蛋白 20.5g/L,A/G 1.3,总胆红素 27.9μmol/L,直接胆红素 8.5μmol/L,谷丙转氨酶 120U/L,尿素氮 8.10mmol/L,肌酐 120μmol/L,葡萄糖 7.60mmol/L。乙肝标志物测 定(ELISA 法):HBsAg 阳性、HBcAg 阳性、抗 HBc 阳性。胃镜:食 管中下段静脉中-重度曲张。B 超:提示肝硬化,门静脉高压,脾肿 大,中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理:未见癌细胞。住院 后因再次大出血抢救无效死亡。

分析题: : 1、根据提供的病史及检查结果,你诊断是什么?诊断依据。 2、肝硬化的概念,了解发病机制? 3、门脉性肝硬化的病理变化如何?叙述其临床病理联系。

参考答案: 1、门脉性肝硬化;依据:病史;呕血、柏油样便;蜘蛛痣、肝掌、 脾大、腹水;实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B 超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼:早中期体积正常或稍大,质地稍硬;后期变小、变硬;表 面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下:形成假小叶。门脉高压症:脾 肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成;肝功能不全:性激素紊乱(肝 掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。 病例摘要: 患者,男,61 岁,退休工人。突然呕血 1 小时入院。患者去年 7 月 份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期” ,患者于 1 小时前进食晚餐后 出现恶心,呕出鲜红色血液,量约 300ml,无血凝块。伴头晕、心悸、 口干。入院后又呕鲜血约 500ml,头昏、乏力,次晨共解柏油样便 2 次,每次约 150g。患者有乙肝病史多年,确诊“肝硬化”1 年余。入 院体检: 体温 36.9℃, 脉率 80/min, 呼吸 22/min, 血压 105/70mmHg, 慢性病容,颈侧见 2 处蜘蛛痣,巩膜清,有肝掌、腹膨软,肝肋下未

及,脾肋下 3cm,腹部移动性浊音阳性。实验室检查:肝肾功能:总 蛋白 48.1g/L,白蛋白 27.6g/L,球蛋白 20.5g/L,A/G 1.3,总胆红素 27.9μmol/L,直接胆红素 8.5μmol/L,谷丙转氨酶 120U/L,尿素氮 8.10mmol/L,肌酐 120μmol/L,葡萄糖 7.60mmol/L。乙肝标志物测 定(ELISA 法):HBsAg 阳性、HBcAg 阳性、抗 HBc 阳性。胃镜:食 管中下段静脉中-重度曲张。B 超:提示肝硬化,门静脉高压,脾肿 大,中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理:未见癌细胞。住院 后因再次大出血抢救无效死亡。

分析题: : 1、根据提供的病史及检查结果,你诊断是什么?诊断依据。 2、肝硬化的概念,了解发病机制? 3、门脉性肝硬化的病理变化如何?叙述其临床病理联系。

参考答案: 1、门脉性肝硬化;依据:病史;呕血、柏油样便;蜘蛛痣、肝掌、 脾大、腹水;实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B 超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼:早中期体积正常或稍大,质地稍硬;后期变小、变硬;表 面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下:形成假小叶。门脉高压症:脾 肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成;肝功能不全:性激素紊乱(肝 掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。

病史摘要 患者,女性,19 岁。因头痛 5 小时,呕吐、昏迷 0.5 小时 于 1957 年 2 月 23 日入院。5 小时前开始头痛,半小时前出现呕吐、 全身酸痛、 呼吸短促、 昏迷。 体格检查: 体温 39.8℃, 脉搏 128 次/min, 呼吸短促,昏迷,瞳孔散大、对光反射消失,膝腱反射消失。实验室 检查:外周血白细胞 43.0×109/L,其中嗜中性粒细胞 0.92。临床诊 断:脑膜炎?入院后经急救治疗无效于入院后 2 小时死亡。 尸检摘要 死者身高 156cm,发育、营养良好;双侧瞳孔散大(直径 0.8cm);双侧扁桃体大;右肺 500g,左肺 460g,双肺下叶散在实变; 肝 1730g,表面和切面呈红色与黄*色相间;左肾 160g,右肾 130g, 左肾皮质散在直径 0.2cm 的黄白色、圆形病变;脑 1460g,脑膜、脊 膜血管扩张,左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物,脑底部有较多 黄绿色液体。光镜下:肺实变区以细支气管为中心,肺泡壁毛细血管 扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填,细支气管壁、肺泡壁和肺泡腔内 嗜中性粒细胞浸润;肝窦变窄,部分肝细胞浆呈空泡状、并将细胞核 挤向胞膜下、 形似脂肪细胞; 左肾灶性区域肾小球和肾小管结构破坏、 消失,代之为嗜中性粒细胞;蛛网膜下腔血管扩张,大量蛋白渗出和 嗜中性粒细胞浸润,革兰染色查见革兰阳性球菌,部分神经元变性。 [分析讨论] 1.死者生前患有哪些疾病?其诊断依据是什么? 2.死者的死亡原因是什么? 3.死者所患疾病是怎样发生、发展的? 一、病理解剖诊断

1.急性化脓性脑脊膜炎(G-球菌) ; 2.左肾脓肿形成; 3.支气管肺炎; 4.双侧急性扁桃体炎; 5.肝细胞脂肪变性。 二、死亡原因:急性化脓性脑脊膜炎(G-球菌) 。 病例摘要: 患者 男 7 岁。头痛、高热 2 天伴全身皮肤出现淤点和淤斑 1 天。患 儿于入院前一天感发烧,继之头痛,呕吐呈喷射状,次日高热不退, 神志不清,手臂、胸、腹及下肢等处出现红色、紫红色淤点和淤斑。 T 39.5℃,P 155 次/分,R 30/分,BP 90/50mmHg,烦躁不安,意识朦 胧,疃孔等大,对光反射灵敏,颈强直不明显。面部、胸腹部及上下 肢见大小不一的淤点和淤斑,呼吸困难,双肺满布湿罗音,肝肋下 7cm,剑突下 5cm。 实验室检查: 粒细胞总数 15.0×109/L , 中性 0.78; 红细胞 3.59×109/L,血红蛋白 85G/L。凝血时间 5 秒 (正常 11~14 秒) 。入院后积极抢救,终因病情严重于次日早晨心跳、呼吸停止而 死亡。 分析题: : 1.患儿生前患的是什么病?该病的发生有何特点? 2.如进行尸体解剖可有哪些发现? 3.所发现的病变与临床表现有何联系? 参考答案:

1.诊断:暴发性脑脊髓灰,即沃-弗综合征。发病特点:儿童,冬春季 发病,起病急,以高热起病。以败血症为主要表现,然后出现血压下 降,休克及全身广泛淤点、淤斑,即沃-弗综合征。 2.脑膜仅有轻度的化脓性炎症;肾上腺出血、坏死伴全身各内脏出血 伴微血管内透明血栓形成。 3.脑膜病变轻—临床表现出较轻的脑膜刺激症;全身广泛出血及透明 血栓形成—败血症引起的弥漫性血管内凝血(DIC)。 病史摘要 患儿,女性,6 岁,因发热伴畏寒、呕吐、抽搐、两侧肋 部疼痛 3 天,于 1956 年 8 月 13 日入院。体格检查:急性重病容,颈 项强直,瞳孔对光反射迟缓,肺呼吸音粗糙、心率快,腹壁反射、膝 腱反射、凯尔尼格征(+) ,左肘部和左膝部有创伤、已结痂。实验室 检查:外周血白细胞 20.3×109/L,其中嗜中性粒细胞 0.89,淋巴细 胞 0.07, 嗜酸粒细胞 0.01, 单核细胞 0.03。 脑脊液: (+) 糖 蛋白 , (++) , 细胞 575×106/L、其中嗜中性粒细胞 0.96。尿液检查:红细胞(++) , 上皮细胞(+) ,脓细胞(+) 线检查示双肺纹影增多。临床诊断: 。X 乙型脑炎?脓毒血症?入院后经抗感染、对症和支持治疗等。死亡前 昏迷,呕吐 6~7 次,发绀,治疗无效于入院后 18 小时死亡。 尸检摘要 死者身高 103cm; 右肺 230g, 左肺 190g, 双肺散在暗红色、 实变区,约 0.2cm×0.3cm~2cm×2cm,光镜下见此区肺组织结构的 轮廓保存,但细胞核呈固缩、或碎裂、或溶解,大量红细胞充填于肺 泡腔和支气管腔内。这种病变区的中央或边缘见直径 0.1cm、呈灰白 色或黄白色区、 光镜见组织结构破坏、 代之以大量嗜中性粒细胞浸润、

并查见革兰阳性球菌;心脏 90g,右心室前壁脏层心包增厚,约 2cm ×2cm 大,呈灰白色;肝 620g,表面和切面呈暗红色与淡黄*色相间, 亦见多个直径 0.1cm~0.3cm 的黄白色、圆形或卵圆形病变,镜下见 大部分肝细胞胞浆呈空泡变, 卵圆形病变区肝组织结构消失为大量嗜 中性粒细胞和细胞碎片所代替;脑 1470g,蛛网膜下腔有黄白色渗出 物,镜下见由大量嗜中性粒细胞和细胞碎片等构成,脑组织内散在有 大小不等的软化,血管内并查见细菌性(革兰阳性球菌)栓子;左膝局 部皮肤急性炎症;急性脾炎;急性扁桃体炎;肾上腺充血和出血;局 限性慢性心包炎;陈旧性肺结核。 讨论 1.死者生前患有哪些疾病?其诊断依据是什么? 2.其死亡原因是什么? 3.本病例死者所患疾病是怎样发生、发展的? 一、病理解剖诊断: (一)脓毒血症(G+球菌) 1.化脓性脑膜炎和脑梗死 2.双肺多发性出血性梗死伴脓肿形成 3.肝多数性脓肿 4.急性脾炎 5.急性扁桃体炎 6.肾上腺充血和出血 7.左膝局部急性炎

(二)局限性慢性心包炎 (三)陈旧性肺结核。 二、死亡原因:多器官衰竭 病史摘要: 患儿,男,4 岁,于 7 月 23 日送达本院,入院时家长述患儿晨起自 述头痛,高热不退,嗜睡,于中午开始呕吐,颈部发硬。 体温 40℃,面色苍白无光泽,神志不清,时有惊厥,两侧瞳孔不等 大,光反射迟钝,呼吸深浅不均,节律不齐,听诊肺部有湿性啰音。 1 小时后患儿忽然一阵强烈抽搐,立即呼吸骤停,抢救无效死亡。 抽取脑脊液呈微浊状,压力增高,白细胞总数增多。中性粒细胞略有 增高。 肉眼可见脑组织膨隆,血管充血。镜下可见血管扩张充血,其周有大 量的淋巴细胞浸润,神经细胞部分出现变性和坏死,并可见部分区域 有软化灶形成。

分析题: 1、本病的病理诊断是什么?依据是? 2、如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎? 参考答案: 1. 流行性乙型脑炎;依据:高热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐;神志 不情、惊厥、瞳孔不等大等;脑脊液检查所见;病理所见。 2. 比较如下表:

比较项目

流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 乙型脑炎病毒 变质性炎(变性、坏死) 脑脊髓实质 呼吸道、冬春季 蚊虫传播、夏秋季

病因 脑膜炎双球菌 炎症性质 累及部位 化脓性炎 脑脊髓膜

传播途径及流行季节 脑脊液

压力升高、混浊、大量脓细胞、蛋白多、糖减少、涂片或

培养可查见脑膜炎双球菌 澄清或微混, 白细胞数和蛋白质仅轻度增 高,糖和氯化物一般正常。 临床表现 昏迷。 发热、头痛、呕吐,皮肤粘膜淤点、淤斑,烦燥不安、 高热、剧烈头痛、反复呕吐、嗜睡,呼吸加深、加快,昏

迷。一般皮肤无淤点、淤斑。 病理 脑脊髓膜表面大量脓性渗出物,脑沟变浅,血管纹理不清;血 管高度扩张,蛛网膜下腔充满脓性渗出物;脑脊液循环障碍致使脑室 扩张。 镜下: 脑脊髓膜腔内有大量中性粒细胞浸润, 脑实质不受侵犯。 脑回变宽,脑沟变浅,血管充血。 袖套状浸润、神经细胞卫星现象、嗜神经细胞现象、筛网状软化灶、 胶质结节 病例摘要: 患者 男 12 岁 ,发热、头痛,呕吐腹泻 2 天。2 天前患者食欲不振, 倒床,发热。呕吐 1 次.腹泻 2 次。今日体温稍降遂来院就诊。检查: T 38℃ P 110 次/分 R 21/次.BP 120/80mmHg,神清合作。诉头痛、背 脊痛及肢体疼痛。左下肢肌张力明显减弱。脑脊液无色透明细胞数正

常,糖及氯化物正常。 分析题: : 1.患者最可能的诊断是什么? 2.本病的发生与临床有何特点? 3.患者可能留下什么后遗症? 参考答案: 1.诊断:脊髓灰质炎。 2.发病及临床特点:多见于 1-6 岁儿童、经消化道感染、常出现发热 及腹泻、发病 1-2 周进入恢复期并出现肢体瘫痪等后遗症。 3.后遗症:肢体瘫痪。 病史摘要 患者,男,21 岁,农民。主诉身软乏力 1+月,双上肢麻木 瘫痪 3 天。入院前 1 月感身软乏力,食欲减退,服药后好转。入院前 半月感双腿疼痛,以休息睡觉时为甚,行走时较轻。在当地医院按风 湿治疗无效。3 天前双下肢麻木强硬,伴腰痛,行走困难。1 天前不 能行走。既往史无特殊。 体格检查 体温 37℃~39℃,脉搏 76 次/min,呼吸 20 次/min,血压 120/81mmHg。发育营养好。左胸第一、二肋间有一包块,硬,不活 动,左胸上份叩诊呈浊音,呼吸音正常,无干湿啰音。心(一) 。腹 软。左手握力下降,舌尖向左歪斜,腹壁反射消失。 实验室检查:血常规:血红蛋白 98g/L,白细胞 11.0×109/L,原粒细 胞 0.29,早幼粒细胞 0.04,骨髓:原粒细胞 0.65,早幼粒细胞 0.12, 脑脊液:蛋白 6.4/L,C1 203mmol/L,细胞 8×106/L。

入院后经抗感染及对症治疗无效死亡。 尸检摘要 左侧胸膜近第二肋处,有一圆形肿瘤结节,切面绿色。第 二、三、六肋骨处亦有 1cm~2cm 大之绿色肿瘤。右胸膜脏壁层广泛 粘连。两肺充血水肿。主动脉内膜有少量黄*色脂质沉着。肝肿大, 边缘钝,切面右叶中心有一圆形绿色结节 2cm 大。脾大,质软,切 面灰红色。胃底有花斑状出血。膀胱黏膜出血。硬脑膜上亦有数个黄 豆至蚕豆大之绿色结节。脑干及脊髓灶性软化,有黄豆大之浸润灶。 股骨干之骨髓呈灰白色。 镜下见:股骨干及胸骨骨髓内粒细胞增生,主要为原始粒细胞。肝窦 内原始粒细胞浸润,部分形成结节。脾窦内原始粒细胞浸润。胸膜、 硬脑膜上的绿色结节均为未成熟的粒细胞。腹膜后淋巴结、脑干、胸 腰段脊髓的硬膜外、双肾、睾丸等均见瘤细胞浸润,腰脊髓前角神经 细胞变性坏死。双肺充血水肿,灶性嗜中性粒细胞浸润,肺泡壁中亦 有原始粒细胞浸润。 [分析讨论] 1.诊断及诊断依据 2.死亡原因 3.胸膜、硬脑膜的肿瘤结节为什么呈绿色?此种结节有何意义? 4.用病理所见解释临床症状。 一、病理解剖诊断 (一)急性粒细胞性白血病 1.股骨、胸骨、骨髓原始粒细胞增生。

2.左二肋胸膜、第二、三、六肋骨、肝、硬脑膜绿色瘤。 3.肝、脾、腹膜后,脑干、腰段脊髓硬膜外、睾丸、瘤细胞浸润。 4.胃、膀胱粘膜出血。 5.腰脊髓前角神经细胞变性坏死。 (二)小叶性肺炎、陈旧性胸膜炎 (三)主动脉内膜脂质沉着 二、死亡原因:全身衰竭 病例分析 患者,男,22 岁,以发热、盗汗、体重减轻入院。体检:颈部淋巴 结和锁骨上淋巴结肿大,尚可活动,为无痛性。淋巴结活检,镜下见 淋巴结结构消失, 其内细胞成分多样, 有大量嗜酸性粒细胞、 浆细胞、 组织细胞,淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润,并有多种瘤巨细胞,体 积大,直径约 15-45μm,椭圆形或不规则形;胞浆丰富,双色性或 嗜酸性;核大,核内有一嗜酸性核仁,周围有一透明晕。 分析题: 1、做出病理诊断。 2、本病有何临床特点。 3、本病有哪些组织类型及其病变特点。 参考答案: 1、霍奇金淋巴瘤混合细胞型; 2、淋巴结无痛性肿大,颈淋巴结肿大最常见;部分有原因不明发热、 体重减轻、盗汗、全身瘙痒;晚期免疫功能低下,贫血、黄疸、腹水、

下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。 3、有淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型 四种类型。 ①淋巴细胞为主型:淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞, 呈弥漫性浸润或形成结节状; 少量典型 R-S 细胞、 多数不典型的多个 核仁的变异型 R-S 细胞。 ②混合细胞型:最多见。多种细胞混合而成,淋巴结结构消失,在多 数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞等,可见多数典型 R-S 细胞。 ③结节硬化型:纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状,多数陷 窝细胞和多少不等的 R-S 细胞,较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒 细胞、浆细胞、中性粒细胞等。 ④淋巴细胞消减型:淋巴细胞数量减少而变异型 R-S 细胞相对较多。 有两种类型:A、弥漫性纤维化,淋巴结内细胞少 B、网织型或肉瘤 型,细胞丰富,由多数高度未分化的多形性细胞组成。 具体特点参看霍奇金淋巴瘤。 病史摘要 患者,女,43 岁,孕 6,产 4+2。 主诉:阴道不规则流血及臭水 9 月。 现病史:入院前 9 月生小孩后一直阴道不规则流血,白带多而臭,伴 下腹部及解大便时疼痛,人渐消瘦。 体格检查 全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬,表面坏死,阴道穹 窿消失,双附件(-) ,入院用镭治疗,但病情进行性恶化,于入院后

4 个多月死亡。 尸检摘要 恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替,向下侵及阴 道穹窿,向上侵及整个子宫,向前侵及膀胱后壁,致双输尿管受压, 右侧更甚, 向后侵及直肠, 向两侧侵及阔韧带, 并与子宫穿通。 子宫, 直肠,膀胱,输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁,左髂及主动脉淋 巴结肿大,发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界 清楚之灰白色球形结节。左肾盂扩大,为 5cm×2.8cm,皮髓质厚 1.6cm,有轻度充血,右肾盂显著膨大成囊,切开有液体流出,肾皮 髓质厚 1.2cm,输尿管变粗,横径 1.2cm,积液。左耳下区有 5cm× 3.5cm 大小的病灶,切开有黏稠之脓液及坏死组织,未见清楚的脓肿 壁,此病灶与表面皮肤穿通,形成窦道。左扁桃体稍大,左咽侧壁与 左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水肿。 取子宫颈、肝、肺病灶镜检,见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列, 瘤细胞大小不等,核大、深染、易见病理性核分裂,有的区域瘤细胞 有向鳞状上皮分化,但未见角化珠,间质多,有淋巴细胞浸润。肿大 淋巴结亦见上述肿瘤。 讨论 1.诊断和依据,疾病的发生发展过程及其相互关系是什么? 2.解释病人出现的症状和体征。 一、病理解剖诊断 (一)子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移 1.子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠,

子宫直肠瘘; 2.腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移; 3.肝、肺癌转移; 4.恶病质。 (二)左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。 (三)慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。 二、死亡原因:全身衰竭。 病例摘要: 女性,15 岁,血尿、少尿、反复咳血,三周后死于肾功能衰竭。 分析题: 请问病人患的可能是什么病? 此病人的临床症状与肾脏病理变化有 何关系? 参考答案: 此病人患的是肺出血肾炎综合症,属Ⅰ型快速进行性肾小球肾炎。其 临床症状与肾脏病理变化的联系是: 1、血尿的产生是由于基底膜损伤,通透性增高所致。 2、少尿则与肾小球囊内毛细血管丛周围形成的新月体阻塞球囊腔有 关。 3、反复咳血是因为此病人的抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反 应,故出现反复咳血。 4、出现新月体的肾小球比例若超过 80%则可导致肾功能衰竭。 患儿,男,7岁,因眼睑水肿、尿少 3 天入院。1 周前曾发生上呼吸

道感染, 体格检查: 眼睑浮肿, 咽红肿, (-) 血压 126/91mmHg。 心肺 , 实验室检查:尿常规示,红细胞(++) ,尿蛋白(++) ,红细胞管 型 0-3/HP; 尿量 350ml, 24h 尿素氮 11.4mmol/L, 血肌酐 170umol/L。 B 超检查:双肾对称性增大。 1、请做出诊断? 2、描述患者肾脏的病理变化? 3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。 答案要点: 1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎(急性弥漫性增生性肾小球 肾炎).依据:儿童,感染病史,水肿,高血压,血尿,蛋白尿,管 型尿,少尿,氮质血症,双肾肿大. 2、镜下:肾小球体积增大,细胞数目增多,主要为系膜细胞和内皮 细胞增生肿胀,可见中性粒细胞浸润;肾小管上皮细胞发生细胞水肿 和脂肪变管腔内形成管型;肾间质轻度充血水肿,炎细胞浸润。 肉眼:双肾体积增大,包膜紧张,表面光滑,因明显充血而色泽 红润,呈大红肾;若肾小球存在毛细血管破裂出血,表面可见散在出 血点,呈蚤咬肾;切面皮质增厚,皮髓质界限清楚。 3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致 GFR 下 降,小尿或无尿,进而出现氮质血症;毛细血管壁损伤,通透性增加 致蛋白尿、血尿、管型尿;GFR 下降和变态反应引起的毛细血管通 透性增加致水肿,轻度时眼睑水肿,重者全身水肿;水钠潴留和血容 量增加致高血压.

病例分析 患者,男,48 岁,因间断性眼睑水肿 3 年,血压持续升高 2 年,多 尿、夜尿 2 月,尿量明显减少 3 天入院。自述 10 岁时曾患“肾炎” , 经住院治疗痊愈。体格检查:血压 192/135mmHg。实验室检查:血 红蛋白 70g/L,尿:密度 1.008,蛋白(+++),颗粒管型(+),脓细胞(-)。 血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗,于第 5 天出现嗜 睡及心包摩擦音, 7 天出现昏迷, 8 天死亡。 第 第 尸体解剖主要所见: 左肾重 37g,右肾重 34g;两肾体积明显缩小,表面呈细颗粒状,但 无瘢痕;切面见肾实质变薄,皮髓质分界不清,肾盂粘膜稍增厚但不 粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化,肾小管萎缩。间质纤 维组织明显增生及淋巴细胞浸润; 残留肾小球体积增大, 肾小管扩张; 间质小动脉壁硬化,管腔狭小。心脏重 450g,心包脏层粗糙,有少 数纤维蛋白附着,并有少量出血点,左室壁增厚,左右心室稍扩张。 脑重 1600g,脑回增宽,脑沟变浅。 分析题: 1、做出本例病理诊断并给出诊断依据。 2、结合病理改变解释临床表现。 3、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。 参考答案: 1、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。依据:病史;眼睑水肿、 高血压、多尿夜尿、少尿;嗜睡(尿毒症性脑病)、心包炎(尿毒症性心 包炎)、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿);低蛋白血症、蛋白尿、管型尿;

继发性颗粒性固缩肾。 2、肾纤维化及肾细小动脉硬化→肾缺血→肾素分泌增加→高血压→ 心肌肥厚; 早期部分肾单位健存→多尿、夜尿等;晚期大量肾单位 破坏肾小球滤过率明显下降→少尿、等渗尿;尿毒症性心包炎(纤维 素性炎)→心包摩擦音;脑回增宽脑沟变浅(脑水肿) →嗜睡昏迷(尿毒 症性脑病) 3、慢性肾炎→慢性肾功能衰竭→尿毒症(死因)→死亡 病例分析 患者,女,43 岁,反复尿频、尿急、尿痛 10 年,间歇性眼睑水肿 3 年,阵发性腰痛伴夜尿增多 1 年,加重 10 天入院。体格检查:血压 158/106mmHg,双肾叩击痛。实验室检查:尿白细胞(++),蛋白(++), 尿密度 1.010,尿培养大肠杆菌生长,血肌酐 470μmol/L。B 超检查 示:双肾不对称缩小,变形明显。 分析题: 1、做出本例诊断。 2、描述其可能的镜下病理改变,并结合病理解释病人的临床表现。 3、思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。 参考答案: 1、慢性肾盂肾炎;依据:膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水 肿、腰痛、夜尿;高血压、肾叩痛;蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质 血症;B 超所见。 2、肾间质:炎细胞浸润、纤维组织增生;肾小管:部分萎缩坏死,

部分扩张、充满胶样蛋白管型;肾小球:球囊周围纤维化或球囊壁纤 维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。 肾小管病变显著→肾小管 功能障碍明显→浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍→等渗尿;肾纤 维化小血管硬化→肾素分泌增加→高血压; 肾单位严重破坏→氮质血 症、肾功能衰竭。 3、肾小球肾炎:病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性 炎症、发病与免疫复合物有关;肾盂肾炎:病变主要在肾间质及肾小 管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与细菌感染有关(主要为大 肠杆菌)。 病例摘要: 男性,61 岁,主诉无痛性血尿。膀胱镜检查见膀胱粘膜表面有典型 的乳头状突起。 组织学检查见乳头表面被复的细胞较正常的移性上皮 层次增多,细胞大小不一,核大深染,但极性无明显紊乱。 分析题: 请问病人患的是膀胱移行细胞癌几级?其它两级的主要病理变化是 什么? 参考答案: 病人患的是膀胱移行细胞癌Ⅰ级。其它两级的主要病理变化为: 膀胱移行细胞癌Ⅱ级:肿瘤呈乳头状、菜花状或斑块状。细胞异型性 较明显,可见瘤巨细胞。瘤细胞可侵及肌层。 膀胱移行细胞癌Ⅲ级: 肿瘤呈菜花状或扁平斑块状。 细胞异型性明显, 瘤巨细胞多见,可见病理性核分裂。瘤细胞可侵及肌层深部,并可达

邻近的器官。 病例摘要: 患者 女 48 岁。乳房包块 1 年,生长速度加快月余。1 年前无意中发 现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块,无疼痛,局部不红不热,未引 起重视。近一月生长速度较快,现已长大至拇指大,乃就诊入院。体 检:双乳不对称,左侧外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变, 乳头略向下凹陷。扪之发现一个 2.5cm 直径的包块,质地较硬,边界 欠清楚,较固定。左侧腋窝可触及 2 个黄豆大淋巴结。临床诊断:乳 腺癌伴左腋下淋巴结转移。 手术中病理发现:肿瘤直径约 2cm,呈浸润性生长,状如蟹足,质灰 白,有浅黄*色小点。镜下,见瘤细胞成巢状排列,与间质分界清楚。 瘤细胞呈条索状,无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一,核深染可见 病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增生,其中见到新生 的小血管。 分析题: : 1、本病的病理学诊断是什么? 2、乳房皮肤的局部表现是怎样形成的? 3、腋下淋巴结可能有何病变? 4、肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何关系? 参考答案: 1.乳腺癌,类型:硬癌 2.表面皮肤:由于肌成纤维细胞有收缩功能,可导致乳头下陷、回缩;

皮肤呈橘皮样,由于淋巴管阻塞而发生局部水肿。 3.腋下淋巴结转移。 4.由于癌组织浸润性生长,手术时应扩大切除范围;淋巴结转移后应 扩大根治而将该区域引流的淋巴结及其周围组织切除。 病例分析 张某,女,26 岁。发现下腹部肿块 1 个月入院。手术中见肿块位于 左侧卵巢,临床诊断为卵巢肿瘤,切除后送病理检查。肉眼观:肿瘤 为灰白、灰红色碎片组织,总体积 4cmX4cmX2cm,中间参杂骨样物 质,有大小不等囊腔,可见毛发、油脂、骨及软骨。镜下观:肿瘤由 3 个胚层的组织构成, 有分化不成熟组织及恶变上皮成分。 分化成熟, 表现良性的组织有鳞状上皮、各种腺上皮、骨及软骨等,分化不成熟 的组织为幼稚间叶组织,软骨及大量原始神经上皮。部分鳞状上皮恶 变成分为鳞癌。 分析题: 1、做出病理诊断。 2、组织中含有几个胚层成分,分别说明? 3、根据病理所见,指出肿瘤的良性和恶性成分。 参考答案: 1、卵巢畸胎瘤;依据:下腹部肿块;肉眼:有大小不等囊腔,可见 毛发、油脂、骨及软骨;镜下:由 3 个胚层的组织构成。 2、内胚层:腺上皮;外胚层:鳞状上皮、原始神经上皮;中胚层: 骨及软骨、幼稚间叶组织。

3、良性:鳞状上皮、腺上皮、骨及软骨;恶性:幼稚间叶组织、软 骨及大量原始神经上皮、部分鳞状上皮恶变。 病史摘要 患者,女,24 岁,农民,孕 3 产 1+2。 主诉:流产 1 年多,阴道不规则流血,痰中带血 3 月,头痛 1 月,呕 吐 3 天。 现病史:1 年前,因停经 5 月后自然流产,流出物似“烂肉一堆” , 未见胎儿成份,当时未清宫,以后月经正常。3 月前开始阴道不规则 流血,时多时少,1 月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭“肉块” ,同时有咳 嗽,痰中带血,头昏头痛。近 3 日来,头昏头痛加重,并出现剧烈呕 吐。去某院妇科门诊求治,在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷,四 肢小抽搐,急诊入院。 体 格 检 查 神 志 不 清 , 脉 搏 90 次 /min , 呼 吸 16 次 /min , 血 压 129/90mmHg,心肺(-) ,肝脾未扪清,子宫底在耻骨联合上 4 指, 外阴水肿,阴道前后壁有 4 个紫红色结节,小者直径为 0.5cm,最大 者直径 5cm, 掉出阴道之外。 子宫 2 月孕大, 前位, 活动, 双附件 (-) , 入院后 1 小时,呼吸骤停,抢救无效死亡。 实验室检查:入院前 20 天,胸部 X 线照片见双肺有结节状影。查血: 血红蛋白 38g/L,白细胞 15.3×109/L,嗜中性粒细胞 0.86,淋巴细胞 0.13,大单核细胞 0.01,尿妊娠试验(+) 。 尸检摘要 子宫长大如拳头,表面有黄豆大结节数个,子宫底右侧有 5cm×5cm×6cm 大包块,表面有坏死,溃烂,切面呈紫红色,边界 不清, 已侵及肌层和浆膜, 阴道前壁有 4 个大小不等的紫红色结节 (同

前) ,子宫旁有数个蚕豆大小的结节,双附件(-) 。双肺内可扪及多 个黄豆大小的硬结节,切面为深紫红色,中心有坏死;双侧胸膜脏壁 层有局灶性纤维性粘连。 脑重 1230 克, 左顶颞部硬膜下有血块约 10cm ×6cm×0.6cm,左侧脑室后角有核桃大小紫红色结节,右额极也有 3cm×2.5cm 之紫红色结节。有明显小脑扁桃体疝形成。另胃、十二 指肠及空肠内有多条蛔虫。 镜检:取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现:在明显 出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞, 一种瘤细胞呈多 角形,胞浆丰富、淡染,细胞界限清楚,核圆形,核膜清楚,核染色 质较深染,病理性核分裂易见;另一种瘤细胞,体积较大,胞浆较红 染,呈合体性,形状不规则,核深染,多核。此两种瘤细胞互相混合 在一起, 呈条索状或片块状排列, 没有间质和血管, 亦未见绒毛结构。 请讨论: 1.死者主要患什么疾病?为什么? 2.死者死因是什么? 3.请用尸检所见解释临症状和体征。 一、病理解剖诊断 1.子宫绒毛膜上皮癌,伴阴道、子宫旁、双肺及脑多发性转移,小 脑扁桃体疝。 2.双侧局灶性陈旧性胸膜炎。 3.肠蛔虫症。 二、死亡原因:子宫绒毛膜上皮癌脑转移,小脑扁桃体疝。

病例分析 患者,女,46 岁,家住北方农村,颈部肿物已多年,近来体积逐渐 增大,并出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状而入院就诊。体格检查 发现,甲状腺明显肿大,表现触及多数结节,检测甲状腺功能无明显 变化。行甲状腺切除术,标本送病理检查:肉眼见肿大的甲状腺表面 及切面有大小不一,数目不等的结节,境界清楚,无包膜。镜下可见 甲状腺滤泡大小不一,有高度扩张充满胶质的滤泡,有不含胶质的小 滤泡,间质纤维增生。 分析题: 1、根据以上资料给病人做出诊断,并提出诊断依据。 2、病人患病的原因是什么? 3、病人为什么会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状? 4、甲状腺出现结节的疾病还有哪些? 5、本病与甲状腺瘤如何区别? 参考答案: 1、单纯性甲状腺肿(结节期);依据:颈部肿物、吞咽困难、声音嘶 哑;甲状腺肿大、甲状腺功能无明显变化;病检所见。 2、缺碘。 3、肿大甲状腺压迫食管→吞咽困难;压迫喉返神经→声音嘶哑。 4、纤维性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。 5、甲状腺瘤:有完整包膜、压迫周围组织,瘤内组织结构较一致, 其形态与周围甲状腺组织不同。

病例分析 患者,女,28 岁,因心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重 减轻来院诊治。体格检查:体温 37℃,脉率 99/min,眼球突出,睑 裂增宽, 双侧甲状腺弥漫性对称性肿大。 基础代谢率+57%(正常范围: -10%-+15%)。T3、T4 水平升高,甲状腺摄 131I 率增高。入院后行甲 状腺次全切除术,标本送病理检查:肉眼见甲状腺弥漫性肿大,表面 光滑。切面质实,色灰红,呈鲜红牛肉状外观。镜下可见甲状腺滤泡 弥漫性增生,上细胞呈柱状,并形成乳状状结构突向滤泡腔。滤泡腔 较小,腔内胶质少而稀薄,靠近上边缘有成排的吸收空泡。间质血管 丰富,明显充血,有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。

分析题: 1、病理诊断及依据; 2、分析临床病理联系。 3、除本例外,还有哪些疾病能导致甲状腺弥漫性肿大。

参考答案: 1、甲状腺功能亢进症(毒性甲状腺肿)。依据:心悸、怕热多汗、食 欲亢进,消瘦无力,体重减轻;突眼;心率增高、基础代谢率升高、 T3 和 T4 升高、摄 131I 率升高;病理检查所见。 2、滤泡增生→对称弥漫性肿大;甲状腺激素分泌增加→甲亢(高代谢 →产热多→皮肤温暖、多汗、心输出量增加,易饿多食、体得减轻;

交感神经兴奋→心悸、易激动、震颤);免疫损伤球后软组织水肿、 淋巴细胞浸润及眼肌肿胀→突眼。 3、桥本甲状腺炎、单纯性甲状腺肿。 病例摘要: 某患者,29 岁,多饮多食多尿,消瘦,易感染,血糖升高多年,近 期出现肾功能衰竭,失明。

分析题: 1、请做出诊断?依据? 2、试述胰岛、血管、肾脏、视网膜病变。

参考答案: 1、Ⅰ型糖尿病。依据:三多一少(多饮多食多尿、消瘦);年龄;血 糖升高;失明、肾功能障碍。 2、胰岛:不同类型的糖尿病及其不同时期,病变差异很大 Ⅰ型:早期胰岛呈炎症改变以淋巴细胞为主的炎细胞浸润,后期胰岛 数目减少破坏、消失、纤维化。 Ⅱ型:早期常规方法见不到变化,后期 B 细胞可减少。 血管病变:动脉粥样硬化、细动脉玻变。 肾病变:肾小球硬化(弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化) 。动 脉硬化性肾硬化、急性和慢性肾盂肾炎、肾近曲小管远端上皮细胞有 糖原沉积。

糖尿病性视网膜病:背景性视网膜病、增殖性视网膜病、白内障。


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