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判断冠脉狭窄病变功能意义的方法


判断冠脉狭窄病变功能意义的方法:血流储备分数和瞬时无波型比率 2012-03-20 15:55 来源:365 心血管网 作者:香港大学 侯江涛 冠脉造影是评价冠脉狭窄性病变的"金标准",但是它不能反映冠脉血管功能的情况,往往不 能明确显示狭窄的冠脉是否与病患者的心肌缺血相关、 是否与病患者的症状相关。 如果血管 狭窄与病患者的心肌缺血无关、 与症状无关, 那为什么要对这病变作介入治疗?病患者胸痛 的症状可能是有别的诱发原因。 如果血管狭窄与病患者的缺血相关、 与症状相关, 那我们当然要对病患者作出适当的介入处 理。目前,在临床上常用来判断冠脉狭窄病变功能意义的方法,主要是以压力导丝检查得出 的血流储备分数(Fractional Flow Reserve,简称 FFR)这种技术。 Pijls 等于 1993 年率先提出了 FFR 的概念,并将其定义为在存在狭窄病变的情况下,该冠脉 所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量之 比。换句话说,就是当狭窄性病变存在时冠脉可获得的最大血流量,和该冠脉不存在狭窄性 病变时预期可达到的正常最大血流量值的分数来表示。 FFR 真正描述了狭窄病变对血管的功能影响的一个指标;当 FFR 为 0.6 时,就意味着该冠 脉的狭窄程度是使通过此冠脉的最大血流量减少到正常的 60%。 当作了介入治疗以后, FFR 的数值从 0.6 增加到 0.9,即是说,作了介入治疗以后,现在的血流量对比作介入治疗之前 增加了 50%。 FFR 真实反映了血管因阻塞而收窄对功能的影响,它可以表示为下列的计算公式: FFR = Pd/Pa Pd:最大充血状态下狭窄病变远端冠脉平均压。Pa:最大充血状态下主动脉平均压。 冠脉狭窄病变远端的压力能通过 0.014 英寸的压力导丝测定,冠脉狭窄病变近端的平均压通 过测定导引导管顶端的压力得到,并同时采用冠脉扩张药物腺苷或三磷酸腺苷(ATP)诱导 最大充血反应。传统上,在冠脉内用药的剂量,右冠脉是 12-18μ g,左冠脉是 18-24μ g, 但是现在有很多临床的研究显示,用药的剂量是越高越好,因为如果用药的剂量不够,血管 就没法完全扩张,那测到的 FFR 就偏高了,因而低估了血管狭窄的严重性。 FFR 具有几个特点:能应用于单支和三支血管病变;不受心率、血压和心肌收缩力等血流动 力学因素变化的影响。 理论上,任何一个病人,任何一支冠脉其 FFR 的正常值均为 1.0。FFR 在正常和病变值有很 明确的分界:0.75,可用以判断冠脉的狭窄病变和它对血管功能的影响,并考虑是否对这个 病变位置进行血管重建术。 在临床方面,压力导丝检测得出的 FFR 最有应用价值之处,在于对临界病变的评价。Pijls 在对 45 名冠脉中度狭窄有不明原因胸痛的病人进行心肌缺血评价的研究。

他们的结果显示,FFR 界值定为 0.75 时,它在诊断可逆性心肌缺血的精确度达到 95%,高 过了运动试验、核素灌注显像和负荷超声心动图。然而,当 FFR<0.75 时,至少其中之一的 无创性检查会检测到心肌缺血的存在。当 FFR>0.75 时,推迟介入治疗是安全的。FFR 检测 到的心肌缺血相关性病变的敏感性和特导性分别是 88%与 100%。 此外, FFR 也可用于指导、 评价介入治疗以及对介入治疗远期预后的判断。有研究显示,球囊血管成型术(PTCA)后 残余直径狭窄少于 35%和 FFR 多于 0.90 的病人,其 6 个月、1 年和 2 年再狭窄发生率和无 临床事件的生存率,明显优于未达到此两项指标者。在 303 个病例中,为冠脉造影显示中度 狭窄的病人作 FFR 的检测,其中 FFR 数值少于 0.75 的病人,则会进行 PTCA 血管重建术。 对于那些 FFR 大过 0.75 的病人,会随机分成两组:PTCA 组(n=87)和 PTCA 延迟治疗组 (n=76) 。 研究结果发现,对于 FFR>0.75 的病人,无论有否进行 PTCA 介入治疗,心脏事件的发生率 和临床症状改善程度均无明显差别,进一步明确了 0.75 可作为 FFR 的正常和病理值之间明 确的分界,对于 FFR>0.75 的病人可不进行介入治疗。 这个研究进一步阐明了,0.75 的值可作为 FFR 的正常和病理之间明确的分界。 在 750 例冠脉支架植入后,冠脉造影显示结果良好的病人,根据测到的 FFR 的数值分成 5 个小组,并进行 6 个月的随访,结果显示 FFR>0.95 的病人,不良心脏事件发生率只有 4%, FFR<0.8 的病人,不良心脏事件发生率高达 37%。 腺苷或者是 ATP 是进行压力导丝测量 FFR 评估时常用的血管扩张药物。许多研究表明,腺 苷或者是 ATP 可以在很短的时间内(5-10 秒)产生最大的血管扩张效果,并且在 30 秒内 消失。此外,相对于罂粟碱,静脉注射腺苷或者是 ATP 与其药理效果等同,并无显着的副 作用,如 QTc 延长等。 但是,在 IC 团注腺苷或者是 ATP 时应注意,其一应快速注射,并且在注射后以生理盐水冲 洗导管。这是因为,IC 团注腺苷或者是 ATP 所导致的最大化充血反应只能持续很短的时期 (短于 10 秒) 。即使我们建议的剂量为右冠脉(RCA)12-18μ g,左冠脉(LCA)18-24μ g, 但是仍有证据建议,在一些病患者中,需要高剂量注射后才会有较好的充血反应。但是,对 于病患者来说,有一部份病患者并不适合使用腺苷等血管扩张药物,例如那些是患有哮喘、 低血压或房室传导阻滞的病人。 因此, 在临床上对这部份病患者就没办法作采用冠脉扩张药 物腺苷或 ATP 诱导最大充血反应的压力导丝检测的 FFR。此外,在介入手术中使用血管扩 张药物会肯定增加了介入手术的时间,也会同时增加了介入手术的整体费用。 最新的研究显示,一种不需要腺苷等血管扩张药物即能检测血管内压力的新技术 - 瞬时无 波型比率 (Instantaneous Wave-free Ratio,简称 iFR)能提供和压力导丝检测的 FFR 相类似 的冠脉内压力测量方法。 这项新的技术应该会适用于更多的心血管病患者, 特别是那些不能耐受腺苷等血管扩张药物 的病患者。相对于目前常规的 FFR 检测方法,这项新的压力导丝检测的 iFR 技术也能同时 改善导管室的工作流程, iFR 方法简化了整个 FFR 技术的操作过程和工作流程并且明显减少 了常规检测 FFR 所需要的时间。在刚过去的 2011 年经导管心血管治疗(TCT)学术年会的最

新临床试验会议期间, 发表了来源于不需要利用腺苷等血管扩张药物作压力导丝检测的 iFR 评估(ADVISE- ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation Study)研究的数据。 经过多年的研究和压力导丝测量技术不断的改进, ADVISE 的研究团队现在巳经能识别在心 动周期过程中当心脏舒张的时侯, 这一段时间来至冠状动脉内微血管的阻力相对是稳定而最 低的, 而在不需给心血管病患者使用腺苷等血管扩张药物的情况下, 基于常规使用的压力导 丝技术,并且用了一种特别的波型幅度计算法(Wave-intensity Analysis) ,计算出冠状动脉 的血管内压力。在无波型期间(wave free period)测量到的瞬间压力梯度,也就是被定义为 瞬时无波型比率 (iFR) , 在这一段时间冠状动脉内微血管的阻力在心动周期中相对是最稳定 而最低的。 iFR = PdWave-free period/PaWave-free period PdWave-free period:在无波型期间狭窄病变远端冠脉平均压。PaWave-free period:在无波型 期间主动脉平均压。 在 ADVISE 的研究中,研究者们证实了在静息无波形期间,冠状动脉内微血管阻力的稳定 性或且是强度,和腺苷血管扩张药物所做成的冠脉充血期间达到的平均阻力相类似。然后, 分别利用了 iFR 和常规的 FFR 测量技术,对 157 例病患者的冠状动脉内压力,来比较这两 种测量方法对判断冠脉狭窄病变功能意义的结果是否结果相当。这个研究的分析结果显示, iFR 和 FFR 有很好的相关性(r=0.90)。而在调整了 FFR 的变异性后,iFR 的诊断精确性达到 了 95%,阳性预测价值为 97%,阴性预测价值为 93%,而且敏感度和特异性分别为 93%和 97%。从这个研究的结果中可以看到,这种新的 iFR 测量方法,简化了我们目前常规以压力 导丝检查得出的 FFR 在临床上用来判断病变功能意义的技术,有了 iFR 这个测量方法后, 相信 FFR 的检测将会在心血管病介入手术中发辉更大的作用。


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