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高危新生儿的营养支持


高危新生儿的营 养支持

胃肠道的发育和功能
?

胃肠道的形态结构发育在20周基本完成 此时胃肠道的动力,消化和吸收功能不成熟

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吸吮和吞咽
?吞咽动作在宫内就有,吞咽的量
?近足月时– 20% of BW

?小胎儿时 – 5-10% of BW
?平均来说,胎儿每天吞咽大约450 mL 羊水

?吞咽可以促进胃肠道的生长和发育

吸吮-吞咽协调动作发育的分期
1.

口期 – 只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作(28 周左右)

2.

不成熟的吸吮-吞咽动作节律– 每1-1.5秒中有4-7
次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生

在吸吮的暂停间隙中(32周左右)

? ? ? ?

早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟 吞咽和呼吸不同步 短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行 短阵吞咽时经常发生呼吸暂停,心动过速和 氧饱和度下降

3. 成熟的吸吮-吞咽动作节律– 吸吮动作长 而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同 时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律

?协调的吸吮动作
?~ 28 周

?有效的吸吮动作
?~ 30 周

?成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养 ~ 32-34 周 ?成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合
?~ 36 周

人工喂养
1、经口喂养:适用于34周以上,具有完善吸吮能力

2、管饲喂养: 适应症: ① <32周早产儿,或吸吮和吞咽功能不全不能经奶 瓶喂养者。 ② 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。 ③ 作为奶瓶喂养不足的补充
?

管饲方式选择
1. 鼻胃管喂养:容易放置,是管饲营养 的首选方法。喂养管应选用小内径而柔 软的硅胶或聚亚安酯导管

1)推注法(Bolus):适合于较成熟、 胃肠道耐受性好的新生儿,但不宜用于 胃食管反流和胃排空延迟的患儿


管饲方式选择
?

2)间歇输注法(Intermittent drip):采用微泵输
注,每次输注时间可以持续30min~2hr。适合于胃 食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿

?

3)持续输注法(Continuous drip):连续20至24 小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两 种管饲方法不能耐受的新生儿(国外<26周均采取 持续输注法)

管饲方式选择
?

跨幽门管饲(胃管内钢丝,X线引导) 适应症:胃食道返流的患儿,可以减少吸入 的发生 缺点: 操作不易,患儿需右侧卧位 减少脂肪的吸收 某些肠道激素(胃泌素,缩胆囊素) 细菌种植 并发症:穿孔,腹膜炎

管饲方式选择
?

2. 空肠穿刺置管喂养:选择专用的小儿空肠穿 刺造口管
适应症:外科消化道手术时估计短期内(10天 内)不能恢复经口喂养的患儿 置管方法:外科手术中经皮穿刺法,喂养管的 开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其 他部位

空肠喂养方法:采用微泵间歇输注法或持续输 注法

管饲喂养的添加速度与用量
出生体重(g) 开始用量(ml/kg.d) 添加速度(ml/kg.d)

<800 800-1000 1001-1250 1251-1500 1501-1800 1801-2500 >2500

10 10-20 20 30 30-40 40 50

10-20 10-20 20-30 30 30-40 40-50 50

肠内营养的制剂选择
? ?

母乳:最佳选择 早产儿配方乳:胎龄<35周 (渗透压低) 体重<2kg 喂养不耐受的 足月儿

?

婴儿配方乳:适合于胃肠道功能发育正常的足 月新生儿

肠内营养的制剂选择
?

水解蛋白婴儿配方乳:适合肠道功能不全(如 短

肠和小肠造瘘)和对蛋白
质过敏的婴儿
?

无乳糖配方乳:适合于腹泻>3天,乳糖 不耐

受的新
生儿,如短肠综合征等

肠内营养的监测项目和指标
机械性项目:
? ? ?

喂养管的位置:q8h 鼻腔护理:q8h 胃/空肠造瘘口护理:qd

肠内营养的监测项目和指标
胃肠道性:
?
?

胃潴留量:每次喂养前
(残奶<1/3,继续;>1/2,停一顿;咖啡色,禁食、摄片)

?

大便的频率和性质: qd 隐血试验:prn

肠内营养的监测项目和指标
代谢性:
? ? ? ? ? ?

液体进出量:qd 能量摄入(kcal/kg):qd 蛋白质摄入(g/kg):qd 特殊营养物供给(u):qd 尿比重:prn 血液检测 电解质、血糖:qd,prn(稳定 后) 肝肾功能、血浆蛋白、血常

肠内营养的监测项目和指标
人体测量:
?
? ?

体重(g):qd 身长(cm):qw 头围(cm):qw

肠外营养支持
新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉 供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂 肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生 长发育需要的营养支持方式

?

肠外营养适应症
原则: 1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上; 2、原有营养不良,目前经胃肠道摄入不能达到所需 总热量的70%者 常见疾病: 先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等; 获得性消化道疾患:短肠综合症、坏死性小 肠结
肠炎、顽固性腹泻等 早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体 重儿)

肠外营养支持途径的选择
输注途径分为: 经周围静脉 经中心静脉(少用) 经周围静脉进入中心静脉(PICC)(维持1
月)

周围静脉
?

由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合 短期(<2周)应用或肠外营养开始时 优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:长期应用会引起静脉炎 注意点:葡萄糖浓度<13%

经中心静脉
?

经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉 优点:置管时间长(1个月以上),可输入高渗液体

缺点:可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓 等 注意点:①导管需有专人管理 ②不允许经输入营养液的导管 抽血或推注 药物 ③每24-48小时更换导管插入处

经中心静脉
?

脐静脉插管:脐静脉位于脐横断面周边部, 导管插入方向稍偏右上方约30℃,插入深度 约进入脐轮5-6cm,操作简单,可迅速建立给 药通道,留置时间较长,但插管过深易造成 心律失常,引起门静脉系统产生反压,影响 血流,产生肠管缺血及坏死。(脐静脉插在胰
腺附近,可致胰岛素升高,低血糖)

经周围静脉进入中心静脉(PICC)
?

:由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置 管进入上腔静脉 优点:比其它经中心静脉置管的操作简单,置管 时

间更长,并发症较少
缺点:可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等

经周围静脉进入中心静脉(PICC)
注意点:
①导管需有专人管理,每天测量双侧上臂围

②不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物

③每24~48小时更换导管插入处的敷料
④每天以淡肝素(1U/ml)维持

肠外营养的并发症和防治
机械性 ? 气胸 ? 血管损伤 ? 导管移位,断裂 防治 专人操作,技术熟练,导管材料的选择

肠外营养的并发症和防治
感染性
导管相关感染,一旦发生,及时拔管,加用广谱抗 生素,用至体温正常后一周 防治 导管专人护理 不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅输注TPN 每24-48小时更换导管插管处敷料一次 插管期间出现不能解释的发热,考虑导管感染可能 拔管时常规作血培养和导管末端培养
?

肠外营养的并发症和防治
代谢性
? ? ? ?

?
?

高血糖 渗透性利尿,脱水,抽搐,昏迷 防治 输注葡萄糖从小剂量开始,最大剂量 早产儿〈8mg/kg/min,足月儿〈12.5mg/kg/min 输注中监测血糖和尿糖(允许+)

肠外营养的并发症和防治
高脂血症 ? 脂肪超载综合征:呕吐,贫血,血小板下降, 凝血酶原时间延长,自发 性出血,DIC和肝功能损害等 ? 防治 TPN中脂肪〈3g/kg/d,24小时均匀输注,监测血脂 (国外3.5~4g/kg.d)
?

肠外营养的并发症和防治
TPN相关的胆汁淤积:病因尚不明确,多因素
? ? ? ?

?
?

早产儿,低体重儿 禁食时间过长:胆汁流动减少,缩胆素分泌不足 感染:NEC,中心静脉导管 长期高能量 氨基酸的量和成分:牛磺酸(成人氨基酸不含牛磺酸) 其他:PDA,IVH,低蛋白血症等等

肠外营养的并发症和防治
? ? ? ? ?

防治 尽早经胃肠道喂养 选择小儿专用的氨基酸溶液 TPN时能量控制在80kcal/kg/d左右 积极预防和治疗肠道感染

微量喂养
?

生后早期给予:总量<20ml/kg/d 或持续喂养<1ml/kg/h 增加<1ml/kg/h

?

微量喂养
优点
? ?

促进肠道结构和功能的恢复 增加黏膜的厚度和绒毛的高度

?
?

提高血浆中胃肠肽的浓度
促进肠道正常菌群的繁殖 院时间,不增加NEC的发病率

总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住

营养支持的目标
给早产儿提供最适合的营养使他 的生长能达到或等同于宫内的生

速率

Days to regain birth weight
1401 -1500 1301 -1400

Birth weight (g)

1201 -1300 1101 -1200 1001 -1100 901 -1000 801 -900 701 -800 601 -700 501 -600

0

5

10

15

20

Days

早产儿能量需要
?

胃肠道内营养: 110-130 kcal/kg/d

?

胃肠道外营养:80-100 kcal/kg/d

提供热量目标
(经口,TNP时少10~15%)

? ELBW (< 1000 g)
?第1周 – 80-85 kcal/kg/day ?第2周 – 105-115 kcal/kg/day LBW (< 2500 g) ?第1周– 65-80 kcal/kg/d ?第2周– 95-105 kcal/kg/d

?30–34 周非机械通气
?第1周– 65 kcal/kg/day ?第2周– 85-95 kcal/kg/day

100ml
能量(kcal)

早产儿配方乳

足月儿配方乳

母乳 早产 足月

蛋白(g)
脂肪(g) 碳水化合物(g) 钙(mg) 磷(mg)

钠(mmol)
铁(mg)

DHA,AA

Wyeth 83 2.1 4.5 8.8 81 43 1.5 0.82 有

Nestle 70 2.0 3.4 7.9 70 45 1.1 1 无

NAN 1 67 1.5 3.4 7.6 42 21 0.75 0.8 有

70 1.3 3.9 7 25 15 1.1 0.3 有

70 0.9 4.1 7.3 29 14 0.5 0.02 有

早产儿配方乳的特点
? ? ? ? ?

蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性维生素含量高 微量元素和钙,磷含量高 渗透压低:210-220mOsm/L(67kcal/100ml) 250-270mOsm/L(80kcal/100ml) 290-300mOsm/L(足月儿奶/100ml)

MCT:中链脂肪酸,易吸收利用,但不利于储存,且长链脂肪 酸有利于视网膜及神经髓鞘的形成)

早产儿母乳的供给
母乳的优点 ? 免疫活性成分,多种生长因子 ? 乳清蛋白含量高 ? 钙磷比例适当 ? 促进神经,精神发育 ? 社会因素 ? 冷藏保存24h,冷冻3月,需水浴复温,不能用微波 炉肤温。

早产儿母乳的供给
早产儿母乳和足月儿母乳不同 ? 适合早产儿,减少喂养不耐受 ? 冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失 ? 仍不能满足早产儿追赶生长的需要 ? 母乳强化剂(HMF)的使用
?

早产儿胃肠外营养
碳水化合物
? ? ?

较少的葡萄糖贮存,较高的葡萄糖需要量

早期提供足够的碳水化合物
补糖速度 耐受后, 至: :4-6 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min/d 12-16 g/kg/d(<11mg/kg/min)或

提供的热卡〈60%总热卡

早产儿胃肠外营养
蛋白质
? ? ? ? ? ?

较高的生长率和蛋白转化率

摄入不足,增加蛋白分解
摄入过多,诱发代谢性酸中毒和神经系统损害

必需氨基酸〉45%
最大量3.5-4 g/kg/d 氨基酸供给平衡(木桶效应)

必需氨基酸
?

成人:8种 异亮氨酸,亮氨酸,赖氨酸,蛋氨酸, 苯丙氨酸,苏氨酸,色氨酸,缬氨酸 新生儿:10种 胱氨酸,酪氨酸

?

早产儿胃肠外营养
脂肪
?

选用20%的脂肪乳剂

?
? ?

含有MCT:耐受性好
开始剂量 0.5-1g/kg/d

最大剂量 3g/kg/d

早产儿胃肠外营养
? ?

维生素和矿物质 水溶性维生素(1周内需供给)

?
?

脂溶性维生素
微量元素(生后1周可不急于补充)

?

钙,磷

条件必须营养素
牛磺酸:有利于大脑和视网膜的发育,促进 脂肪的吸收,降低长期肠外营养所致的胆汁 淤积的发生率,促进听神经发育 ? 谷氨酰胺:对小肠的结构和功能上的维持起 着重要的作用 ? 胆碱,肌醇,肉毒碱和半胱氨酸
?

坏死性小肠结肠炎(NEC)的营养支持
? ? ?

禁食,胃肠道减压 支持治疗 胃肠道营养(开奶):从少量(5-10ml/kg/d) 开始,尽量采用母乳或接近母乳的配方乳,可 以稀释配方乳

机械通气患儿的营养支持
目的 ? 提供每天所需的能量 ? 阻止肌肉消耗 ? 纠正呼吸肌群损害 ? 避免过度CO2产生 ? 逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症 ? 保证新生儿正常生长发育和智力发育 ? 能耐受最大程度的活动

机械通气患儿的营养支持
?

能量
?合适的能量: 过少 肌肉蛋白消耗

过多 过量CO2产生 一般60-80kcal/kg/d

机械通气患儿的营养支持
?

碳水化合物:呼吸商高

?
? ?

过多: 高碳酸血症,营养性糖尿病
葡萄糖最大输注速率:6-8mg/kg/min 占总能量 〈50%

机械通气患儿的营养支持
? ?

蛋白质 提供充足的氨基酸,阻止肌肉分解,促 进蛋白合成,维持机体功能 过多会引起氮质血症 选择小儿专用氨基酸

? ?

其他特殊情况
? ? ? ?

BPD和先天性心脏病 液量的限制 能量的需求增加 脂肪

采用高热卡奶方:(加浓奶),国外加特殊


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