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食管癌技术方案(2009修订)


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食管癌/贲门癌筛查及早诊早治技术方案 本技术方案用于食管癌及贲门癌的筛查及早诊早治。技术方案的核心 内容是:在食管癌/贲门癌高发地区,对高危人群采用内镜下碘染色及指示 性活检技术,同时对贲门癌高发位点(贲门黏膜脊根部的胃体侧区域)活 检,使筛查及诊断一步完成。筛查对象为食管癌/贲门癌高发区 40-69 岁的 人群。对发现的重度异型增生/原位癌及癌患者进行及时治疗。所有病变的 诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。技术方案根据实施的标准 又可分为两类:一类按照早诊早治示范基地的标准,适用于有多年食管癌/ 贲门癌防治工作基础的地区,在项目实施中设有对照人群,收集相关的流 行病学资料,可以进行评价;另一类按照防病治病项目点的标准,适用于 刚开展食管癌/贲门癌防治工作的地区,重点放在培训临床技能和开展工作 方面。两类技术方案的区别详见本章第二节。 技术方案(一)的评价指标为:任务完成率≥100%、顺应性≥70%、早诊 率≥70%、治疗率≥90%、诊断及治疗时效达标率≥95%。技术方案(二)的评 价指标为:任务完成率≥100%、顺应性≥50%、早诊率≥70%、治疗率≥90%、 诊断及治疗时效达标率≥95%。
注:1.任务完成率=实际筛查人数/任务人数; 2.顺应性=目标人群实际筛查人数/目标人群应筛查人数; 3.早诊率=(食管重度异型增生/原位癌+贲门高级别上皮内肿瘤+早期癌)/(食管重 度异型增生、贲门高级别上皮内肿瘤及以上病变) ; 4.治疗率=实际治疗例数/应治疗例数; 5.诊断时效达标率=(活检至病理报告≤1 个月者)/病理报告数; 6.治疗时效达标率=(病理报告至治疗≤1 个月者)/实际治疗例数; 7.早期癌:食管粘膜内癌及粘膜下癌,无淋巴结转移证据;贲门粘膜内癌及粘膜下 癌,无论有无淋巴结转移证据。

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第一节 一、人群的选择 (一)队列的建立

技术方案(一)

本项目是以人群为基础的早诊早治工作,项目开展前要明确筛查人群 以及对照人群,以便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得 目标人群、对照人群的总人口并建立数据库,随之开展项目覆盖的县(区, 乡)全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上,重点做好肿瘤发病及 死亡登记。肿瘤的发病及死亡登记按照《中国肿瘤登记工作指导手册》的 各项标准进行。 (二)筛查人群的选择 采取整群抽样的方法,确定食管癌/贲门癌发病率较高的乡或村作为筛 查人群,完成全人口注册登记。开展食管癌/贲门癌健康知识宣传,提高食 管癌/贲门癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。 根据以往现场研究,40-69 岁的高危人群约占总人口的 25%,按照参加 率为 70%计算,如每县(市)每年筛查 2000 人,3 年共 6000 人,筛查组覆 盖的总人口至少应为 34286 人。如每年筛查 1000 人,则相应减半。 (三)对照人群的选择 对该地区全人口进行以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测,以便 最终评价早诊早治的绩效。此外选取小样本对照人群进行危险因素的监测, 用以质控目标人群与对照人群的可比性。对照人群的各种情况(饮食习惯、 社会经济状况等)应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与干预人群同 时开展基线调查和危险因素的监测,内容包括人群的基本特征以及常见危 险因素等(表 2-2,2-3,2-4,2-5) 。对照人群的选取可按村进行分层随机抽 样。样本的大小根据各现场的实际情况决定,但原则上不少于 600 人,每 个年龄组(5 岁一个年龄组)不少于 100 人。对照人群和目标人群在地理上 要有一定的缓冲区,以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成
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的偏倚。 二、筛查程序 (一) 知情同意 所有参加筛查的群众都必须参加知情同意程序。该程序包括两部分: 首先召集参加筛查的群众,集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获 益和可能的危险,宣读知情同意书,回答群众的问题。然后由专人单独向 每一个参加筛查的群众说明筛查的相关情况,进一步回答不明白的问题, 最后在自愿的原则下签署知情同意书(第五节) 。 (二)流行病学调查 签署了知情同意书的群众接受基线信息调查。基线信息调查包括健康 知识调查、食管癌/贲门癌危险因素调查、以及医院诊治情况调查三部分, 统一由事先完成专业培训的调查人员进行。所有正式调查进行之前,应该 根据当地实际情况,进行预调查,以便熟悉调查项目,了解调查过程中可 能出现的其它问题,及时改进工作。基线信息调查是评价项目绩效的基准, 十分重要。 健康知识调查主要包括癌症的综合知识和食管癌/贲门癌的防治知识 两部分。癌症防治知识基线调查应该在早诊早治工作正式开展前完成,以 便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。健康知识调查表见 第六节表 2-4。 危险因素调查主要包括个人基本信息、食管癌/贲门癌的相关危险因 素、家族史以及简单的健康体检。危险因素调查表见第六节表 2-5。 当地基本情况、医院诊治情况调查主要收集当地医院食管癌/贲门癌收 治病人的基本情况,包括各期病人的比例、治疗方法等。相应调查表见第 六节表 2-2 和表 2-3。 以上基本信息基线调查表中的每一个项目,严格按照编码说明进行调 查和填写。每天完成的调查表,要求随机抽取 10%进行复查,复查后各项目
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的符合率不得低于 90%。资料要求两遍录入,然后以原始调查表为标准,校 对两遍录入的数据后,整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字 段及编码说明文件。 (三)内镜筛查 内镜检查记录表及填写说明见第七节表 2-6。 内镜检查的详细操作流程 见第二节。技术关键如下: 1、原则要求 (1)全部目标人群都进行内镜检查, 但应充分考虑内镜检查的禁忌症。 (2)对每例受检者,从口腔查到十二指肠球部。 (3)每例检查都用碘液染色。 (4)记录内镜下所见,表明距离(用距门齿 xx 厘米表示,贲门病变应 注明距离交界线的距离) 、部位以及侵及周径的位置(顺时针方位表示) 。 (5)高度可疑的病灶(碘染色前后)应照相,有条件者可录像。 2、检查程序 (1) 常规检查 1)表面麻醉,1%利多卡因 5-6 毫升,分三次喝下。 2)内镜插入后应缓慢前进,进镜观察是发现食管粘膜微细改变的重要 方法。 3)食管粘膜主要异常改变有:红区、白区、白斑、白脊、粘膜粗糙、 不规则、僵硬、糜烂、斑块、结节、出血、肿物、溃疡及狭窄等。 4)详细观察贲门区,特别是贲门脊根部(贲门癌高发点) 。注意充血、 水肿、糜烂、皱缩感、苔膜附着、出血、肿物、及溃疡等。 5)仔细观察胃粘膜和十二指肠球部,并记录阳性所见。 (2)碘染色 上消化道观察后,将内镜退至距门齿约 20cm 处,从活检隧道插入塑料 喷管,前端伸出内镜 2-3cm。用 20 毫升针管抽取 1.2%碘液 10ml,自上而
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下,边推进内镜,边注入碘液(或自食管胃交界线向上喷洒亦可) 。通常正 常粘膜上皮被染成棕黑色,病灶或异型增生呈现不同程度的黄色区域(即 阳性所见) 。一般 3-5 分钟后颜色消退。染色不满意时可重复染色。对阳性 区可照相或录像,然后活检。操作结束前内镜一定要进入胃内,吸净残留 碘液。 1.2%碘液 (Lugol 氏液) 制法: 12 克, 碘 碘化钾 24 克, 蒸馏水 1000ml, 混匀。用前以 6-8 层纱布过滤。 (3) 指示性活检 1)如果经内镜观察和碘染色后未发现可疑病灶,食管不取活检。但应 在贲门脊根部,交界线下 2cm 内,12 点钟到 3 点钟方位(胃体侧) ,咬取 一块活检。 2)如果在食管粘膜(特别是在染色后)或贲门区粘膜发现阳性或可疑 病灶,应咬取活检,咬取块数视病灶大小而定,如果病灶大而可疑,可适 当增加块数。 3)如染色后发现多处散在病灶,应尽可能将可疑病灶均咬取活检。 3、器械消毒 内镜清洗消毒严格按照卫生部卫医发〔2004〕100 号文件规定的《内镜 清洗消毒技术操作规范(2004 年版) 》进行。

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三、流程图
注册登记 40-69 岁居民

集体宣教、单独访谈,签署知情同意书

健康知识调查、危险因素调查 一般体格检查

内镜检查

食管轻度和中度异型增生;贲 门低级别上皮内肿瘤

食管重度异型增生/原位癌及粘 膜内癌; 贲门高级别上皮内肿瘤

食管粘膜下癌及以上病 变;贲门粘膜内癌及以上 病变

食管轻度和中度异型增生 3-5 年随访一次;贲门低级别上皮 内肿瘤每年至少随访一次

EMR / APC

手术、 放化疗

1 年至少随访一次

图 2-1

食管癌/贲门癌筛查及早诊早治图示

注:APC:氩离子束凝固术; EMR:内镜下黏膜切除术

四、标本处理与病理诊断 (一)食管癌标本处理与病理诊断 1、标本处理 活检标本处理方法:要求活检标本取出时,立即将活检组织展平,使 粘膜的基底层面贴附在滤纸上,置于 10%福尔马林或 80%酒精固定液中,
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固定时间大于 10 小时,去除滤纸,将组织片垂直定向包埋,连续切片 6 到 8 个组织片,常规 HE 染色,封片。 2、病理诊断标准 详细的病理诊断用表及其编码说明见第七节表 2-7。主要的病理诊断标 准如下: (1)轻度异型增生 异型增生细胞主要分布在鳞状上皮的基底部分,不超过上皮全层的下 1/3。 (2)中度异型增生 异型增生细胞累及上皮中层或不超过全层的下 2/3。 (3)重度异型增生(SD)/原位癌 为尚未突破基底膜的上皮全层的癌前病变。上皮全层或几乎全层被异 型增生的细胞所取代,上皮基底膜结构完整清晰。 (4)粘膜内癌 癌细胞突破上皮基底膜侵入粘膜固有膜,局限于粘膜肌层以内,淋巴 结转移率为 1%-5%。 (5)粘膜下癌 癌组织侵透粘膜肌层达粘膜下层,未侵及食管壁肌层,淋巴结转移率 为 10%-50%。 (6)早期食管癌 ,无淋巴结转移证据。 包括上述的粘膜内癌和粘膜下癌(T1N0M0) (二)贲门癌标本处理与病理诊断 1、标本处理 活检标本处理方法:要求活检标本取出时,立即将活检组织展平,使 粘膜的基底层面贴附在滤纸上,置于 10%中性福尔马林固定液中,固定时 间大于 10 小时。去除滤纸,将组织片垂直定向包埋于石蜡块内,连续切片
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6 到 8 个组织片,常规 HE 染色,封片。 2、病理诊断标准 (1)低级别上皮内肿瘤 粘膜内腺体结构呈轻度异型性:与周围正常腺体比较腺体排列密集, 腺管细胞出现假复层,可出现枝芽状或乳头状腺管,无或极少粘液,细胞 核染色浓重,出现核分裂象。 (2)高级别上皮内肿瘤 粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性/腺上皮原位癌: 腺管密集, 腺管细胞排列和极向紊乱显著,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现 共壁甚至筛壮结构,缺乏粘液分泌,核分裂象活跃,可见灶壮坏死,但无 间质浸润。 (3)粘膜内癌 异型腺体或孤立的异型腺细胞浸润粘膜固有层间质,浸润局限于粘膜 肌层以内。 (4)粘膜下癌 异型腺体或孤立的异型腺细胞浸透粘膜肌层达到粘膜下层,但未累及 胃壁肌层。 (5)早期胃癌 包括粘膜内癌和粘膜下癌,无论有无区域淋巴结转移证据。

五、治疗与随诊 (一) 食管癌及其癌前病变治疗与随诊

1、轻度和中度异型增生 此类病变发现率较高,其生物学行为不稳定,可进展亦可逆转。中度 异型增生中,部分病例可能演进为重度异型增生,因此对中度异型病变或 可采用氩离子束凝固术(APC)处理,但不宜应用粘膜切除术(EMR) ,避
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免过度治疗。 2、重度异型增生/原位癌和粘膜内癌 原则上应采用粘膜切除术处理。 3、粘膜下癌 粘膜下癌应施行食管切除术。某些病例虽属重度异型增生/原位癌或粘 膜内癌,但如病灶过大(一般直径大于 3cm) ,或侵及食管周径 3/4 以上, 或病灶多发等,可采取食管切除术治疗。 4、中晚期食管癌 可根据病情选择常规治疗手段(手术、放疗及化疗等) 。 5、随诊原则 重度异型增生/原位癌每年至少随诊一次。轻度和中度异型增生随诊间 隔为 3-5 年。随诊仍然采用内镜检查碘染色,并行指示性活检及病理诊断。 (二) 贲门癌及其癌前病变治疗与随诊

1、低级别上皮内肿瘤:随诊。一年至少随诊一次。 2、高级别上皮内肿瘤: (1)粘膜切除术,术后视粘膜切除标本基底切缘及侧切缘的情况决定 是否需根治手术。 (2)内镜粘膜下剥离术 3、 粘膜内癌: 临床处置方法与腺癌的组织学类型和分化程度密切相关。 (1) 高分化、中分化腺癌,可行内镜下粘膜切除术,术后视粘膜切 除标本基底切缘及侧切缘的情况决定是否需行根治手术。术后密切随访。 (2) 印戒细胞癌、低分化腺癌,不适合行粘膜切除术,应行根治手 术。 (3) 早期胃癌伴有一定的淋巴结转移率,因此,内镜治疗前应系统 全面检查,如有任何临床转移依据,建议行根治手术。内镜治疗后除定期 复查切除局部外,也应定期系统全面检查。
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4、粘膜下癌:根治手术。 六、队列随访 (一) 队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。 随访 的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记报告,减少漏报和错报, 特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用 ICD-10;诊断依据中组织学诊断的比例不低于 70%;死亡医学证明的比例 不高于 2%。 (二)各点除计算食管癌/贲门癌粗发病率、死亡率外,还应计算中国 调整率和世界调整率,结果写入年度报告中。中调率统一使用中国 1982 年 人口构成数据,世调率统一使用 1985 年世界卫生组织公布的世界人口年龄 构成。 七、质量控制 现场每个筛查对象的检查项目都要通过质量控制表反映出来,质量控制 表及其填写要求见第六节表 2-8。

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第二节 内镜检查流程及主要技术说明 1、内镜筛查重点推广内镜筛查+碘液染色+指示性活检技术,及贲门癌 高发位点的检查及活检技术。 2、适应症:40 岁以上身体健康,无心、肾等重要脏器官疾病者。禁忌 证:身体虚弱,或有重要脏器(如心脏等)疾病者。 3、内镜检查前准备:①充分解释内镜检查的重要性,操作过程的不适 和配合的方法。②询问病史和简单的身体检查。③家属或本人签署知情同 意书。 4、麻醉选择:内镜检查时通常用表麻。1%或 2%利多卡因 5ml 分三次 口服。 5、消毒:内镜消毒程序为水洗,酶洗,清洗,2%碱性戊二醛浸泡消毒 和清洗干燥。其它附件如活检钳,喷碘导管和牙垫等清洗和消毒备用。 6、内镜检查:受检者左侧卧位,医生同受检者简短而亲切地交谈,安 抚和鼓励受检者,以期配合检查。然后,在无痛无损伤情况下插入内镜。 从距门齿 16cm 开始,慢慢地推进内镜,仔细观察每 1cm 的食管粘膜状态。 观察未经内镜摩擦的正常粘膜和粘膜病灶的原始状态,谓之“进镜观察” 。 内镜进入贲门时,一定要找到贲门的粘膜脊根部(必要时逆时针转动) ,观 察该处胃粘膜状态。再推进内镜直到十二指肠球部。然后再缓慢拉出内镜, 边拉边看,仔细观察整个上消化道粘膜,谓之, “退镜观察” 。因本项目的 目的是筛查食管和贲门的癌前病变及癌,所以重点观察食管和贲门两个部 位。 7、食管观察:从食管入口到食管胃交界处,食管粘膜病灶有以下几种 状态;①红区:即边界清楚的红色灶区,底部平坦。②糜烂灶:多为边界 清楚的红色糜烂状病灶。③斑块:多为类白色边界清楚稍隆起的斑块状病 灶。④结节:直径在 1cm 以内,隆起的表面粘膜粗糙或糜烂状的结节病灶。
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⑤粘膜粗糙: 指病变不规则, 漫无边界的状态。 局部粘膜下血管网紊乱、 ⑥ 缺失或阻断等状态:这是伴随观象,附近应有粘膜增厚的病灶存在。 8、碘液染色:当“进镜观察”和“退镜观察”完成后,将内镜置于距 门齿 20cm 左右处。从活检隧道插入喷管,由助手从喷管注入 1.2%浓度的 碘液 10-15ml。边注边推进内镜,使碘液均匀的喷洒在全食管粘膜上(同样 也可以自下向上喷洒) 。然后向食管壁喷注 10ml 清水,冲洗残留碘液和粘 液后再吸出。观察食管粘膜,如果染色不满意,可再注入 5ml 碘液,强化 染色。标准的染色后表现,正常食管粘膜被染成棕褐色,糖原细胞呈深棕 色(即过染)而糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色。对碘染色的食 管粘膜,应仔细观察,注意粘膜上,边界清晰的黄色区(即不着色区) 。黄 色程度从淡黄到深黄不等,这取决于病灶细胞的恶变程度(参考中华肿瘤 杂志 2004 年 26 卷 6 期 342 页) 。详细记录黄色区的距门齿距离,直径,方 位和状态。然后,从高度可疑的病灶准确地咬取多块活检。如果食管粘膜 正常,按方案设计要求,在距门齿 25cm 处咬取活检一块。 9、贲门观察:内镜达贲门时,找到贲门粘膜脊和脊根部,观察该处粘 膜状态。异常粘膜表现为充血、出血、糜烂状、凹陷状和斑块状改变。如 果从前视位观察困难,内镜可以进入胃内并返转内镜,从胃内逆视位观察 贲门的全区,很容易发现病灶。前视位和逆视位均可咬取活检,视术者习 惯而定。如果贲门粘膜正常,可对贲门癌高发位点,即贲门粘膜脊根部的 胃体侧区域,咬取活检。

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第三节

技术方案(二)

技术方案 (二) 适用于初次开展食管癌/贲门癌筛查及早诊早治的地区, 筛查技术与技术方案(一)相同,但工作内容不包括设立对照人群、危险 因素调查、肿瘤登记及绩效和卫生经济学评价。其核心任务是培训人员, 提高技术,加强基层能力建设。两种方案的区别详见下表。 表 2-1 两种技术方案的比较
技术方案(一) 流行病学部分 目标人群 对照人群 基线信息调查 危险因素调查 全死因及肿瘤监测 绩效分析 临床部分(相同) 筛查人群 筛查技术 诊断治疗 评价指标 任务完成率≥100% 顺应性≥70% 早诊率≥70% 治疗率≥90% 诊断时效达标率≥95% 治疗时效达标率≥95% 技术方案(二) 流行病学部分 目标人群 对照人群 基线信息调查 危险因素调查 全死因及肿瘤监测 绩效分析 临床部分(相同) 筛查人群 筛查技术 诊断治疗 评价指标: 任务完成率≥100% 顺应性≥50% 早诊率≥70% 治疗率≥90% 诊断时效达标率≥95% 治疗时效达标率≥95%

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全人群

死因监测 肿瘤登记

目标人群

目标人群 资料

对照人群

对照人群 资料

筛查资料 筛查人群

对照样本

对照样本 资料

随访人群

随访资料

癌前病变 癌症患者

治疗资料

技术方案二

技术方案一

图 2-2 两种技术方案的图示比较

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第四节

并发症及处理

在开展食管癌/贲门癌筛查及早诊早治工作,执行内镜筛查和内镜治疗 过程中,由于受者体质差异和术者操作经验不同,有可能发生一些并发症。 因此,有必要明确并发症的诊断标准及处理规范。 一、内镜筛查过程中的并发症及其处理 (一)活检后出血 活检后出血是内镜检查常见并发症,多发生在贲门粘膜活检后,而食 管粘膜活检后出血较少见。内镜检查时,遇到食管静脉曲张和血管瘤等病 变时切忌活检。对有出血倾向的病灶和肿瘤,应谨慎考虑,是否一定要活 检。 1、贲门粘膜活检出血原因 (1)贲门区粘膜暴露不充分、图像不稳定,特别是高发位点显露较困 难。因此活检钳与粘膜常呈斜面(即切面)相交,在此位置上活检,易造 成粘膜撕裂伤。 (2)贲门区活检时,空间定位不太准确,加之腺上皮粘膜柔软,常易 导致活检较深。 (3)柱状上皮粘膜较脆。 (4)贲门区粘膜下血管丰富。 2、贲门粘膜活检出血的预防 (1)活检时,活检钳与拟咬取活检的粘膜区位置关系很重要。活检前 应设法调整好活检钳与粘膜的位置。高发位点在 12 点时钟方位时,活检钳 与粘膜的角度要大于 30 度。如果将高发位点转到 5 点钟方位,则活检比较 容易。 (2)活检不宜过深。第二次活检不得重复前次活检点,以免过深。 (3)活检时,活检钳伸出短一点较好,避免揪起粘膜成帐篷状,这样
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极易撕裂。 (4)要在直视下活检,不要盲目活检。首先应看准欲咬活检的粘膜位 置,咬住后要核实咬住的情况(位置,大小) ,然后抽出活检钳,内镜不要 离开,立刻检查一下活检后局部伤口的情况,有无撕裂出血迹象。上述一 连串技术性动作,实际上在几秒钟内完成(一瞬间) ,内镜医生应熟练掌握 技术,直至养成习惯。 3、贲门活检后内出血的诊断 内镜检查术及活检后出血,通常指活检后 4-8 小时内出现呕血或便血。 脉搏 100 次/分以上,收缩压<100mmHg,未稍血血色素和血球下降,全身 情况不佳,粘膜苍白等症状。并有进行性发展的迹象。出现以上情况可诊 断内出血。 4、贲门活检后出血的处理 (1)内镜检查术中,活检出血通常数秒钟后自动停止。如果不停可用 冷水冲压出血点,注射付肾素(在出血点) ,以及采取 APC 或电烧等措施止 血。 (2)如条件允许,可再进行内镜检查,寻找出血原因和出血点,如发 现出血点可采用前述止血方法处理。但常因食管和胃内充满血块无法观察。 (3)确诊内出血后应静脉补液,加入止血剂,卧床休息,禁食。因活 检出血,伤口小,系微小血管损伤,经及时处理后多很快止血。一般 2-3 天即可康复, 极少发生持续出血现象。 如果 24 小时以后仍有继续出血症状, 应住院治疗。 (二)呕吐造成贲门和食管下段粘膜撕裂出血 这种现象可发生于内镜检查后,胃内残留液体过多。引起剧烈呕吐, 造成贲门和食管下段突然膨胀,粘膜撕裂出血。这种损伤呕血量较大(因 混有大量胃内残留液体) ,且同活检出血不易鉴别。按常规内出血原则处理 (是否要输血或转上级医院治疗,宜谨慎!,待 2-3 天后病情稳定,行内 )
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镜检查,寻找出血原因。这种损伤通常发现贲门或食管下段粘膜存在纵行 梭形撕裂伤口,大多数病例在胃小弯侧,内镜检查时相当于 3-5 点钟方位。 预防措施,术者宜在内镜检查结束前,内镜再进入胃内吸净残留液体和气 体,使胃腔容积恢复正常。 (三)食管粘膜活检后出血 食管粘膜活检后出血比较少见。如果发生,处理原则基本相同。 (四) 个别受检者, 内镜检查后, 发生脑血管意外即脑溢血等突发病症。 这同内镜检查无直接关系,但易招致受检者不理解甚至抱怨。因此, 术前询问高血压、心脑血管疾病史以及测量血压十分必要。应酌情决定受 检者能否承担内镜检查,不必勉强。 二、关于碘过敏反应。 近年来国内外较广泛开展食管粘膜碘染色辅助诊断早期食管癌,但还 未见到肯定过敏反应报告。有些医生在工作中遇到一些现象如食管痉挛, 胃粘膜水肿和皮疹等,目前不好解释,尚需严密观察和积累经验。不过当 遇到食管痉挛时,不要强行拔除内镜,以免损伤粘膜,应设法缓解痉挛后 再拔除,如采用注入温水等。 三、内镜治疗相关并发症及其处理 内镜粘膜切除(EMR)术过程中,有 1%左右发生食管穿孔,10%左右小 动脉出血。术前宜检查有无手术禁忌证,出凝血时间等,以防不测。 (一)食管穿孔 食管穿孔有三种情况,分述如下。 1、食管全层及胸膜均被切除 此型穿孔很少发生。病情特点:食管腔与胸腔穿通,出现张力性气胸 症状,进行性皮下气肿,呼吸困难,紫绀、脉速、血压下降甚至呈休克状 态。 处理:立刻行胸腔减压措施,床旁胸腔引流(肋间插胶管,导尿管也
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可以,接密封水瓶) ,然后急诊食管切除手术。一经确诊,迅速手术,千万 不要拖延。 2、食管全层切除,未伤及胸膜。 绝大部分穿孔属此型。病情特点:因胸膜完整未受损伤,穿孔(或食 管腔)只与纵膈相通,临床症状为前胸和颈部皮下气肿,无全身症状或很 轻。因此,预防纵膈感染是治疗的关键。 诊断方法:如发现切除的粘膜标本内面有肌肉组织,内镜观查粘膜切 除的创伤面不是粉红色平整的肌层伤面,而是一个较深的黑洞,仔细观察 洞底可见胸膜 (识别方法: 可见胸膜下含有黑色碳末的肺组织随呼吸活动) , 同时有皮下气肿,可以诊断为穿孔。 处理措施:预防纵膈感染的关键是防止唾液和气体经穿孔处进入纵膈。 放置一胃管(或导尿管)在食管腔穿孔处上方 3-5cm 处(还可以放置第 2 支胃管于胃内) ,持续吸引,截住并吸走咽下的唾液和气体, 净化食管腔内。 同时禁食、输液、给抗生素等。治疗期间体温通常在 38-38.5 以下,术后 一周时做一次内镜检查,观察伤口情况,决定何时进食。一般 10-14 天穿 孔处可皱缩,封闭并痊愈。 预防方法:粘膜切除是一项微创技术,经验多了,操作将会熟练,并 发症将会减少,效果会更好。根据粘膜切除操作流程中,可能造成穿孔的 一些因素中,提出两点注意事项:① 黏膜下注射盐水时,要充分浮起病灶 范围的粘膜,并要超出病灶周围边缘。这样,吸入套帽内的粘膜是充分游 离于肌层的粘膜,避免带入肌层组织。②,根据病灶大小,选择套帽型号。 因为套帽大小即套帽内的容量,决定吸入的粘膜量。吸入套帽内的粘膜适 量,将会避免由于吸入粘膜过量,造成挟带肌层的机会。 3、隐性穿孔 即粘膜和部分内环肌层被切除。食管纵肌层保存完好。在无粘膜保护 的状态下,如果食管腔内气压过高,则纵肌层的肌纤维膨胀成栅栏状,气
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体有可能从肌纤维间隙被挤压至纵膈。此时,在 X-线照片上可见食管周围 有气泡状影像,但无临床症状。 隐性穿孔一般不需处理。如果 X-线片上气泡影较多,可放置一胃管, 在食管腔内, 持续吸引, 降低食管腔内气压, 避免气体继续外溢。 禁食 24-48 小时即可治愈。 (二)粘膜切除伤面出血 弥漫性静脉出血,易于处理。严重的是小动脉喷射性出血,应及时处 理。可用付肾素盐水向喷射状出血点处的肌层注射。最好采用氩离子束凝 固术(APC)或微波类器具对准出血点“灼”一下,止住即可,切忌过度操作, 因其易烧伤肌纤维等周围组织,会增加创伤。尽管是微小血管出血,因食 管腔很小,内镜下显得很严重,实际上出血量很小。不要紧张,冲洗和清 理食管腔内的积血,看清看准出血点再处理,不要盲目止血。 (三)粘膜切除术后食管狭窄 通常粘膜切除术后一个月开始下咽不顺,随后逐渐加重出现下咽困难 症状。食管狭窄多因切除单个病灶粘膜或两个以上病灶粘膜的综合创面超 过 3/4 周径。另外的原因是操作失误,有时粘膜切除时撕裂掉附近大块健 康粘膜或有时吸入全周粘膜,随即将其切除,造成环形狭窄。建议单个病 灶粘膜或拟切除的多个病灶粘膜面积超过 3/4 周径时,宜慎做。如果发生 食管狭窄,应术后早期扩张。即术后 2—3 个月,在肌层未纤维化时扩张治 疗。

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