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冠状动脉微血管病变研究进展


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69 ? 2  

P CC V J P D  Ap i 2 1 . V 1 1   No 4 r  0 1 l o. 9 . 

?

前 沿 进展 ?  

冠 状 动 脉 微 血 管 病 变 研 究 进 展 
徐 宁 
【 摘要】 目前有很 多胸痛经常会发生在没有明显 的冠脉 粥样硬化的病人 中,或者发生在冠脉 粥样斑块病 变较轻   
的病 人 ,还 有 些 心肌 梗 死病 人 在 成 功 P I 病 变血 管没 有发 现 残 余 狭 窄 ,但 仍 出现 慢 血 流 现 象或 持 续 的 胸 病 等 缺 血 症  C后 状 。 目前认 为这 些症 状 与 冠脉 微 血 管病 变有 关 。本研 究对 冠 脉 微 血 管 病 变 的 病 因 、 临床 表 现 、 临床 指 标 及 治 疗 进 行 综 
述 。  

【 关键 词】  

冠状动脉 ;微血管 ;冠心病 

【 中图分类号】R5 14 【  4 .  文献标识码 】A 【   文章编号 】10 5 7 2 1 )0 0 9 0  0 8— 9 1(0 1 4- 6 2- 3
临 床常 见 许 多胸 痛 经 常 会 发 生在 没 有 明显 的冠 脉粥 样 硬 化  的 病 人 中 ,女 性 病人 尤 其 多 见 ;或者 发 生 在冠 脉 粥样 斑 块 病 变 
较 轻 的病 人 ,还 有些 心 肌 梗 死病 人在 成 功 P I C 后病 变 血 管 没 有 

本文简要叙述 目前有关冠脉微血管病变的病因 、临床表现 、临  床指标和治疗 的观点。  
1 冠 脉微 血 管 病变 的病 因    1 1 慢 性 炎 性疾 病 如 风 湿 病 和 系 统 性 红 斑 狼疮 等 可 以增 加形   . 成 冠状 动 脉 粥样 斑 块 的 危险 性 ,引起 血 管 内皮 损伤 ,影 响 血 管 

发 现残 余 狭 窄 … ,但 仍 出现 慢 血 流 现 象 或 持 续 的 胸 痛 等 缺 血  症 状 。 目前 认 为 这 些 症 状 与冠 脉 微 血 管 病 变 (ooaym c — crnr i o   r 
vsu r i ae MD) 有关 。 a l   s s ,C c ade   ’  

扩张 ,影响血流  ;粘连性 关节炎可明显降低 冠脉血流储备 ,  
从 而影 响 冠 脉微 循 环 功 能  。   12 肥 厚 性 心肌 病 . 肥 厚 性 心肌 病 除 外 肥 厚 程 度 、流 出 道 梗  阻 程度 、相关 壁 的 压 力 ,还 有血 管外 压 力 均 可 引起 微 血 管 功 能  失 调 ,后 者 起 重 要 的 作 用  。 由 于 减 少 毛 细 血 管 的 密 度 ,血   管结 构 重 塑 ,从 而 影 响微 血 管 功 能失 调 。 由于 流 出道 梗 阻 影 响 

冠 脉循 环 涉 及冠 状 动 脉 的 各级 血 管 ,包括 心 外 膜冠 状 动 脉  ( 径 2~ . m 直 75 m) 及 其 主 要 分 支 ( 2 m) 1— m ,冠 状 动 脉 小 动 
脉 (0 50~l0 u 、微 动 脉 ( 0 1 、心 肌 组 织 毛 细 血 管  O0 m) <50 m) x

( 均8 平  m) 和微 静 脉 (< 0 1 。冠 脉 微 循 环是 指 由微 动  50.  ̄ m) 脉 、毛细 血 管 和 微静 脉 构 成 的微 循 环 系 统 。冠 状 动脉 主 干 及其   主要 分 支 血 管 的 内 弹性 膜 和 中膜 平 滑 肌 发达 ,具 有较 强 的 收缩 

冠脉血流储备 。心内膜下层灌注明显减少  。  
13 高血 压 、糖 尿 病 由 于 破 坏 血 管 内皮 平 滑 肌 细 胞 ,从 而影  .

力 ,能使管腔明显地缩小或扩大 。从而调节和分配到心脏各部  位的血流 。而小 动脉和微动脉 ( 亦称外周阻力血管 ,特别 是直 
径 < 0 u 微 动 脉 ) 仍 属 肌 性 动 脉 ,其 收 缩 和扩 张 可显 著 影 响  30 r n 心肌 血 流 量 和 冠状 动 脉 阻 力 的变 化 ,其 中冠 脉 微循 环 网是 冠状  动 脉 主要 的 阻 力 血管 床 和 心 肌代 谢 场 所  。  
冠 脉 微 血管 功能 失 调 引 起胸 痛 不 适等 症 状 ,血 管 功 能 失调 

响冠脉微循环  。   14 绝经后女性 由于雌激素受体  的表达 ,破坏血管 内皮 功  . 能 ,引起冠脉微血管病 变  。  
2 冠 脉微 血 管 疾病 的 临 床 表现 

2 1 急性 冠 脉综 合 征 ( 明 显 冠 状 动 脉 粥 样 斑 块 ) 冠 状 动  .  无   脉造 影 示 冠 脉正 常 或 接 近 正 常 ,而 有 明 显 的胸 痛 症 状 的病 人 ,   尤其 是 损 伤 内皮 功 能 的这 组 病 人 其预 后 不 好 。 近来 报 告 发 作 急  性 冠脉 综合 征 但 没 有 阻塞 性 冠状 动 脉 疾病 的 病 人 ,1年病 死 率 
2 4 — 2 3. 2 3  

分 为 内皮 依 赖 型 和 非 依 赖 型 ,最 常 见 的 是 内 皮 功 能 失 调  。  
作者单位 :3 05 04 7天津市 ,天津泰达国际心血管病 医院 C U C 

1   Blc   7 o k GA, Ra g  g iP, Bels  l iA, e  . Mo tl y e e to  o o a yc l a ta 1 rai  f c  fc r n r   a? t   cfc to   n   h s h t  i d r c oc  n i c d n  e d ay i p te t i a in a d p o p ae b n e   h ie i  n i e th mo i ss a in s i l    

2  A e iS 1 b d A,T ra n MK,N k j a i M   a mi z   a ha n  R,e a. E e to e a v t 1 f c  f rn     l
ta s ln a i n o   o o a y a tr   ac f a in i  e d ay i  a in s r n p a t t   n c r n r   r y c i c t   n h mo i s sp te t  o e l i o l


[] inyIt 07,7 :4 8~4 1 J .Kde  ,20 n 1 3 4.  
1   Ket lr M , R x M , F n S, e  . Ef c c   n   oe a ii   fs v l 8 tee   i  a  ta 1 f a y a d tlr blt o   e e - i y   a rc r n t n h p r h s h tmi p t ns wh   a e c r n c k d e   me  abo a e i   y e p o p a e c a i t  o h v   h o i  i n y   e

[ ] rnpa t r ,2 0 ,4 7 :2 9—2 1 J .Ta sln  o 0 9 1( ) 2 Pc 3.  
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cc ctni d li adtnp n ptn J . Npr  i  a i ao    iys n r sl t aet lf i n a s  i a a   i s[ ] eh lDa o l
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ptns[ ] eho Da Tasl t 0 6,2 :10 aet J .N p rl i rnpa ,20 i   l n 1 4 7—11 . 42  
2   Va   s C 0 n Ep   L, J f ' s J , An e s n J , e  . Mi e a  tb l m , e i  K i e d ro   A ta 1 n r me a oi   l s
b n   it mo p o t ,a d v s u a   a cf ai n i   h mae n g tF e   o e h so r b mel n   a c l rc i c t  n a e t  i h l — 3 l i o o

praa yo i [ ] N pmlg (C ro ,2 0 , 1 ( : e rt ri s J . e h oy p h dm al n) 0 9 4 5)  t
4 8—4 2. 8 9  

( 收稿 1期 :2 1 — 1— O  3 01 0 2)

tma he da s J . N prlg C ro ) 07,1 ( : u l amoiyi   l s[ ] ehooy( a t ,2 0 ln 2 3) 

实用 心 脑 肺 血 管病 杂 志 2 1 0 1年 4月第 l 9卷第 4期 
较 高 ,大 约 可 达 到 10   。其 发生 机 制 还 有 待 进 一 步研 究 。 .%  

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6 93 ?  

34 临 床 活 体显 微 镜 .

微 循 环 评 估 可 以 通 过 临 床 活 体 显 微 镜 

22 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 ( 影 示 冠 状 动 脉 血 管 光 滑 正 常 ) . 造   X综 合 征 的 定 义 : ( ) 劳 力 性 心 绞 痛 ; ( ) 典 型 运 动 试 验 阳  1 2 性 ; ( ) 冠 脉 造 影 冠 脉 血 管 正 常 。 这类 病 人 有 微 血 管 功 能 失  3 调 ,也 被称 为 微 血 管 型 心 绞 痛 … 。微 血 管 功 能 失 调 与 高 血 压 、     心 力 衰竭 和糖 尿 病 有 关 ,早 期 动 脉 粥样 硬 化 也 与 内皮 功能 失 调 
有 关 ,但 微 血 管 内皮 功 能 失 调 仅 可 定 义 一部 分 病 人 ,如心 脏 移  植 病 人 由于 心 脏 微 血 管 收 缩 功 能异 常也 可 以 出现 心绞 痛 ,它 是 

观 察 微 血 管 的 网络 结 构 ,选 取 的 活体 组 织 如 甲沟 、齿 龈 、舌 下 

或 口腔黏膜 ,通过活体显微镜直接观察毛细血管的形态 、毛细  血管的密度、毛细血 管血 流速度 ,由此评估 微循 环 的功能情 
况  。  

3 5 冠脉 血 流 储 备 .

静 息 血 流 充 血 峰 值 的 比率 .利 用 心 脏 超 

声进 行 测 定 ,是 评 价 冠 脉 微 血 管 功 能 的 重 要 指 数 之 一  。 但 
由于 它 受 到 血 流动 力学 的情 况 和 心 功 能 的 限制 ,有 一 定 的局 限 

与 炎  质 有 关 。有 些 病 人 对 疼痛 反应 过 度 敏 感 ,表 现 为 恐 慌  性递 或焦 虑  。所 以对 于 无 冠脉 狭 窄 的心 绞 痛 要 明确 其 病 理 生理 ,  
这样有助于针对性治疗。   2 3 成 功 血 运 重 建 后 持 续 或 反 复 心 绞 痛  与 药 物 治 疗 相 比 , .  

性 ,尽 管 通 过 静 息 状 态 的 心 率 和 血 压 来 标 化 这 个 参 数 ,C R F 
仍然 是 不 完 全 的  。   4 冠脉 微 血 管 疾 病 的治 疗 

4 1 血 栓 切 除术 .

急 性 心 肌 梗 死 病 人 急 诊 做 P I ,做 血 栓  C时

急 性 心 肌梗 死病 人经 过 P I C B C 或 A G术 血运 重 建 后 ,可 以 明 显  缓 解 心 绞 痛 ,改 善心 功 能 。但 是 也 有 相 当一部 分 病 人 血 运 重建  后 仍 有 持续 的胸 痛 症 状 ,甚 至 死 亡  。 这 种 情 况 可 能 是 由 于  微 血 管 出现 持续 性 缺 血 改 变 所 致 。   24 无复流 . 急性 心 肌 梗 死 病 人 ,成 功 血 管 重 建 后 没 有 足 够  的血 液 灌 注 ,与 不 利 的 心 血 管 事 件 有 关 ”  。 有 研 究 发 现 无 复  流 现象 出现 是 由于 有 收 缩 期 有 血液 回流 ,收 缩 和 舒 张期 流速 峰 

切 除 术 ,为 防止 血 栓 脱 落 人 血 ,同时 加 用 滤 器 ,可 以防 止 末 梢 
栓 塞 ,进 行球 囊 扩 张 ,置 入 支架 ,改 善 梗 死 局 部 心 肌 灌 注 ,同 

时使用糖 蛋白 Ⅱb Ⅲa / 受体拮抗剂抗凝 治疗 ,使病变血管 TMI ]  
血 流 达到 3级 ,预 防 因微 小 栓 子 脱 落 至 远 端 ,引 起远 端 微 血 管  痉 挛 或栓 塞  j 。   4 2 药 物治 疗 . 钙 拮 抗 剂 通 过 阻 断 钙 离 子 T通 道 ,可 改 善 冠  脉慢 血 流 ,以缓 解病 人 心 绞 痛症 状 ;A E 改 善 微 血 管 内 皮 功  CI 能 ,能够 改 善 血 流 介 导 的 血 管扩 张  ; 他 汀 类 能 够 改 善 x 综 

值 消失 ,舒张期 血流 时 问迅速下 降 ,舒张 期收缩 期速率 比减 
小  , 由于 严 重微 血 管 损 伤 引 起 心 肌 内 出 血 ,引 起 再 灌 注 延  迟 ,出现 无 复 流 现 象 ;也 有研 究 认 为无 复 流 考 虑 没有 明显 的微  血 管 或 微 血 管无 完 整 的 解 剖 结 构  。 前 者 是 可 逆 的 ,后 者 与 

合征 的心功能  ,近期有 文献报道 普伐他 汀参 与内皮依 赖性  N O机制 ,从而改善内皮功能  ;有试 验证明雌激素 替代治疗  可 以减少 x综合征病人心绞痛发作频率  ;此外有 些 X综合  征的病人对疼痛刺激反应过度强烈 ,引起心 绞痛发作 ,故适 当  
应 用 止 痛 剂 和行 为疗 法 可 以 缓 解 心 绞 痛 症 状   。此 外 冠 脉 造  影 正 常 的 胸 痛 的 病 人 ,利 用 心 脏 MR 可 明 确 心 内 膜 下 缺 血 , I   使 用 抗 缺 血药 物如 硝 酸 酯 等 ;如 果 没有 明确 的缺 血 证 据 ,多 种  方 法 联合 应 用 如 1 体 阻 滞 剂 、丙 咪 嗪 和 增 氧 健 身 疗 法 ,可  3受 以取 得 良好 疗 效  。   4 3 非 药物 治疗 . 临 床 发 现 有 的 病 人 因 服 用 镇 痛 药 物 时 间过  长及 服用 过 多 药 物 不 能 耐 受 ,另一 方 面 由于 严 重 胃肠 反应 而停   药 的病 人 ,这 些 病 人 可 以 通过 非药 物 手 段 进 行 治 疗 如 :运 动训  练 、认 知 行 为 治 疗 、经皮 电神 经 刺 激 或 脊 髓 刺 激 治疗 等可 缓 解 
胸 痛 症 状  。  

明确 的 组 织 破 坏 有关 ;有 研 究 提 示 由于 纤 溶 系 统激 活后 自 由凝  血 酶 增 高 ,激 活 的凝 血 细胞 释 放 血 管 活 性 递 质 可 以破 坏 局 部 血  流 ( 血 管痉 挛 ) 微 ,从 而 引起 无 复 流 现 象 ;心 外 膜 血 管 阻 塞 后 
可 以产 生大 量 的 氧 自由基 可 抑 制 N O释 放 ,这 样 破 坏 内皮 介 导 

的 血 管扩 张 或 直 接 引 起 微 血 管 痉 挛 ;由 于 白细 胞 黏 附 或微 血 管 
内皮 损 伤   可 以 影 响 血 流 。有 研 究 认 为 急 性 心 肌 梗 死 做 急 诊 

P I , 由于 末 梢 大 小 栓 塞形 成 ,影 响 心 肌 灌 注 , 出现 无 复 流  C后 现 象 。 目前 还 没 有 明 确 的 方 法 可 以 预 防或 改 善 无 复 流 现象 。  

2 5 冠脉慢血流现象 .

最初定义为 x综合 征的部分病人 ,冠 

脉 造 影 示 冠 脉 血 管 正 常 ,但 发 现冠 脉 血 流 缓 慢 。一些 研 究 已经  证 实 这 类 病 人 冠 脉 微 循 环 的结 构 和 功 能 均 异 常 Ⅲ 。 由 于 它 与   
x综 合 征 在 临 床 特 征 方 面 有 明 显 不 同 ,所 以考 虑 为 另 一 种 微 血  管病变。  

目前 对 冠 脉 微 血 管 病 变 的 认 识 仅 限 于 临 床 经 验 和 理 论 推  断 , 尚无 广 泛认 可 的病 理 生 理 知 识 和 诊 断依 据 。  
参考 文 献 
1 Ga t n   tn o L nz   e a o An o i  a a, Fi p o C e . P i r  o n r   c a c lr l p   ra i rmay c r a y mi mv s u a   o

3 冠脉 微 血 管 疾 病 的 临 床 指 标   

3 1 皮下活检 .

取 皮下脂肪 或臀肌样本进 行组织 分析 ,通 过 

活检组织分析 ,获得小动脉血管壁厚度与管腔 的比值 ,同时结 
合 眼 底血 管 的 改变 程 度 ,可 以评 估 微 循 环 的 功 能情 况 。   32 心肌充 血评分 . 心 肌 充 血 评 分 的分 级 标 准 :0级 没 有 心 
肌 充 血 ;1 少 量 的 心 肌 充 血 ;2级 中 度 的 心 肌 充 血 ;3级 正  级

d su ci n l i a p e e tto y f n t  c i c l r s n ai n, p t o h so o y, a d o n a h p y i lg n  ma a e n  n g me t

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3   J h  F, B ha . Ad a cs n oo ay on e rme v n e i c rn r mimv sua  yf n t n c ac lr d su ci   o

常的心肌充血 ”  。M G是常规 有效 评价 心肌再 灌注 的指标 , B  
它可 反应 心 肌 微 血 管 病 变 严 重 程 度 ,M G越 低 说 明微 血 管 损  B
伤越 严 重 ,它 是 长 期 死 亡 评 价 的 独 立 预测 因子  。  

[ ] er,L n n   i uai ,20 J .H at u gadCr l o c t n 0 9,1 :1 7  8 9—2 .
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a d c r n r   c a c l rd su c in i   ai n swi o trs  a tr o   n   o a mimv s u a   y f n to  n p t t o y e   t u   i fc o sf r h k

33 微血管阻力指数 .

冠脉收缩压 乘 以平均充 血时间 ,它可 

以粗 略 地 估 算 微 血 管 抵 抗 指 数 。 由 于 冠脉 压 力 变 化 与 受损 冠 脉  血 流 的平 方 呈 函数 关 系 ,所 以 它 的 改变 可 以说 明微 循环 功能 发 
生 变 化  。  
5  

crnr at   i ae [ . E rpa H atJun ,20 ooay r r ds s J] u e n er ora 0 9,3     e y e o   l 0:
13 8 7一l 4   8 3. Mu tf Caik n, Do a  E d g . h p ie  c r n r mir v s ua   saa l s a g n r oa n n ar d o o a y c o a c lr

?

6 94 ?  

P CC VD Ap i 2 1 ,Vo , 1   No 4 J P   rl 0 1   1 9 . 

a d l f v nrc l rd a t l  u c in   n p t ns wi   n y o i g s o 一 n   e   e t u a   iso i f n to s i  ai t  t a k l sn   p n   t i c e h

my c r i   l s   r d s san n o a a b u h g a e , t i i g, a d s v r   f r v s u a   a g   dl n   e e e n c a e l d ma e io r
at rp ma   e u a e u   oo a y n e v n in: a su y e ome   f   r r p r tn e i y e o s c r n r i tr e to   t d  p r r d f i h c n rs —e h n e   g ei r s n n e i   a e c n e u i   e  w t  o ta t — n a c d ma n t   e o a c  n a] g   o s c t e s ? c r v

@ l s [ ] teoe rs ,20 ,16:3 6—32  i J .A hrsl oi 08 9 t f e s 0 1.
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r so  aet J .A r a  er Jun ,2 1 ,19 ( : i  fpt ns[ ] me cn H at ora 0 0 5 6)  e i i   l
】 2 —1 3 . 】4 l 2 

wt hpro hcc do ypty[ ] h ora o N c a  d— i y etp i a im oa h r  r h J .T eJun   f ul rMei l   e  
cn ,2 0 ,4 ( ) 0 0—19 . ie 0 8 9 7 :19 07   7 Pu  nae ,Ter emas D tr i ns f ooa   eoael     al ap n jedG r n. e m n to  rnr mi v ua K e a   c y r s r

2   P u  a p n a l G. Co n r   co a c l   e it n e: me h d   0 a l Kn a e  P o o o r ay mir v s u a r s a c r s to s

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P y i lHe r Ci   h so ,2 0 h s   a t r P y il o   e 0 8,2 4: 9 6—9 3  9 8 9 . 8 Xin   a g— Ya g Z u, E e a D g i i My c r i lmir v s u a  u ci n n  h ln   a hn. o a d a  co a c l f n t   r o d rn   c t  o o a y a e y s n ss e e t o  y e e so   n   y e - u g a u e c r n r  r r   t o i : f c  f h p r n i n a d h p r i t e t  

v s u a  u c in i  io u ig c p l r s o y, pe h s g a h   n  a   a c l f n t  n v v   sn   a i a o c p r o l l t y mo r p y a d l -

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2  SenQ ,C r  n ek. Mir acl  bt ci  sam jrd— 3 ti r  n odMahne co sua osu tn i   a   e v r r o   o  
t r i a to n a c  e i g a d s b e u n  e   e t e l   mo eln   e m n n  fif th a n   n   u s q e tl f v n r u a r r l t i r e d li g

p c di h ma[ ] ora o  eA r a  ol eo ado g , et   ce i J .Junl ft   me cnCl g fC rioy  e s   h i e l
2 1 0 0,2 2: 2 2 8 5—2 3   8 2. 1   L ga d VM ,S n'y  W , Un e   1 e rn   e o sP g rF, e  . Th e ta 1 r e—y a  u c me.- e ro t o ,  f i trc r n r   tn i g v ru   y a ss r e   o h  r ame t fmu v s e   o a y se t   e s s b p s  u g r f rt e t t n    hie — o n y e o  

flwn r a   ectnoscrnr it et n [ ] uoen oo igp m r pruaeu oo a  ne ni l i y y v r o J .E rpa 
He r J u n l 0 9,3 a t o r a ,2 0   0: l 7 9 8— 1 8   9 5.

2   Maian n Sii s 。 C aaj  ia. A jnte trmbe m   4 nvna  r v a n an hrni Rh1 duci   h t v o et y o
a d dsa   r tci n i   r r   ec tn o sc r n r  n e e t n i   n   i lp oe t  n p ma p r u a e u   o o a it r n i  m— t o i y y v o

sl i ae [ ] i uai ,2 0 ,19:11 e ds s J .Cr l o 0 4 0   e c tn 14—12 . 10 
1   Ax lR. P e , He mu  b z t . A r ve o   t o sfr a s s me t 2 e  i r s l tHa a et 1  e iw  fme h d     e s n   o s o   o o a   c v e l   ie e i  o h c i ia  n   x e i na  e- fc r n r mi r a ua d s a  n b t   l c a d e p rme t ls t y o s r s n l  

pc o mcoacl  pr s n n oto e [ . Cruai   at n irvsua e ui  a d ucm s J] i l o   r f o c tn
Ma c r h,2 0 0 9, 1 0: 1 1 3 1—1 1 . 3 9 

2   Ch giCh n, J nJa g Reit   erae  x rsin o n oh l   5 n a y  e u  in . ssi d c s sep eso  fe d tei n e l a
n t c o i e s n h e tr u h o ia ie sr s  n h ma   o n r    ̄e   i i   x d   y t a   h o g   xd t   t s i  u n c r ay a r r s v e o y

t g [ ] C ri acl   eerh 0 8 0:15—14 i s J . a o sua R sac ,2 0 ,8 n dv r 6 7.  
1   Ga tn     L' z   3 ea o A. i3 a MD ,Ano i o B f n MD. Rea in b t e n s s   t 5 tnn   u o   l t   e w e  t s o e r
— —

edtei e s[ ] m JP yil er Cr Pyi ,2 1 ,29: n o ll H J .A   h s   a  i   hs l 0 0 9   h ac oH t c o
1 3 —2 1  9 0 .

i d c d my c r ilp ru i n d fc so   a d o a c lrma n tcr s - n u e   o a d a  e f s   ee t  n c r iv u a   g ei  e o  o s

n n e a d c rn r  eo a c l   y f n t n i   ai n s wi   ad a   a c   n   o o a y mir v u a d su c i   n P t t  t c r i c s r o e h

2   Ka i eo l  , P y i  . Be e t  fsa i r ame ti   a ic s n   6 y k i gu M a zn S n f s o  ttn t t n   n c r a   y — i e d

sn rm   [ ] ora o te A e cn C l g  fC ril y  ydo ex J .Ju l f h  m r a  oee o  a oo , n    i l d g
2 0 ,5 ( ) 6 4 3 0 8 1 4 :4 6— 7 .  
1   Se e   s h, I g   ie  4 t f n De c n o E t lMD. E e to   o o a y c l tr l  n mir — f c  fc r n r   o l e as o   c o  a

d m — [ ] u  e t , 0 3 4 9 9 2 0 . r e X J .E r a   2 0 ,2 :19 — 0 5 o H rJ  
2   Gh f r N , Ke n d   . Pa a tt  n ii   eo ac l   o t co  7 af i a  n e yJ rv sai ihbt mirv sua cns tr n s r i r
r s o s s o  h n l p r e a d tr mb x e a ao u , U 6 9, b t e p n e   fp e y e h i   n   h o o a   n g e n n l 4 61 u 

v c l   b tu t n a  s se   y ma n t   e o a c   ma i g i   a  s a u a o sr ci   s a e s d b   g e i r s n n e i gn   n p — r o s c
te t wih a u e S i n s t   c t  T—e e a in my c d a n a c in t a e   y p i r     l v t   o a i l f t   r td b   rmay o r i r o e

nt n o ei o edt l   h n一1[ ] er L n  i ,2 0 ,1 J .H at u gCr 0 8 7:2 6   c 3.  
2   Ro a o GM , P tr  . 1 8 sn  e e NS s   7一 b t e a— E ta il t e a y ls e s a g n   sr d o  h r p   e s n   n ia

crnr nevni [ . T e m r a  ora f C ri o , ooay it et n J] h A e cn Ju l   ado g   r o i n  o ly
20 0 9: 1 0 2 4一l 0   21 .

i p s eoasl o e  t y do   [ ]   m C iC ri , n ot np ua w m nw hsnrmeX J .JA   ol ado     m   i   l
19 9 6.2 8: 1 0 —1 0   50 5 5.

1   Mu tf   a ik n, Do a   r o a . Hih r s r m  a 5 sa a C s a l gn E g n d g e e n g mma —g u a l l t my —   ta s r s   e e s ae n e e d n l  s o it d wi  i a rd c F n r   r n f a e l v l   i d p n e t a s c ae   t mp ie   o o a y o r y h

2   Rul d e T, Res S 9 t g  e i  E. Hi o   fa x e y d s r e  s a s it d w t    s r o   n it   io r i  o ae   h a ty d s c i

dcesdl eh o fagorp i crnr r r  i aei  o e  erae i l odo  i gahe o ayat ds s nw m n ki n   o e y e

m c vs l   nt n i p tn   i   it   a i y a y[ ] i o c a f co n a et wt d a d cr o o t 』 . r a u u i   i s h le d m p h r  
At e o c e o i ,2 0 h r s lr ss 0 8。2 1: 1 3—1 7. 0 6 6  

wt hs pi :teWIE s d [ ]     olC ri ,2 0 , i cet an h  S  t y J .JAm C i ado 0 1  h   u   l
3 7:7 0—7 5 8 8  3   Ma o  RA, B y n B 0 yu r a t M. A o tol d r   f c g i v  b h v o r    c n r le  t a o   o n t e e a iu a i l i l

1  Rih d O. Ca n n m MD. Mirv c l   gn  n  heC niun   6 ca   r n o  c a ua An iaa d t   o t ig o s r n

Dlm   fC et a  Wi  N r l oo a  A g ga s [   i mao  hs l e  P n t o  C rnr ni rm h ma y o J]
JC A C,2 0 ,5 ( 0 :8 7—8 5  09 4 1 ) 7 8.
1  Betan   F, L ma e S 7 l reJ r i y   B, Wute R, e a. C rn y h mo y a c t   k t1 o a   e d n mi o r  

teayfr o hrp    n—criccetpi [ ] PyhlMe ,19 ,2 : o n ada h s a   n J . sco   d 9 7 7 
1 21— 1 31 0 O .  

31 L n a G , S si     a z  A e tt A. Ef c   fs i a c r   t lto   n s o tn o s o f to  p n   o d si a in o   p n a e u   e l mu

adm t oi s d so  ecrnr l  o  hnmeo [ ] m n   ea l t i fh ooays w f wp eo nn J .A   b c ue t o l
He r  ,2 0 atJ 0 3, 1 6:8 4 4—9   0.

ads s — nue  gn n i hma—l e T—sg n ers n t s id cdai aad s e i i  S e r n e k emet pe- d  

s ni ptns i  ada  nrmeX [ ] u H mt ,20 ,9: i n aetwt cri s do o   i h cy J .E r e '   05   J
9  .

1  H niusJ 8 er e P,Zjt   ,V n   o  w , e a. Ani ahca- q   is aF a tH fA lr t   1 go p i s r g    
s sme t o  e e u i n i  a u e e s n   f r p f so   n c t my c d a if r t n y my c r i   o a i n a ci  b   o a da r l o l

( 稿 日期 :2 1 一 1 2 ) 收 0 1 O — 0 

buhgae [ ] Cruai ,20 ls rd J . i ltn 0 3,17:2 1 2 1. c o 0 15— 19  
1  9 M a i a e a z l M aT t r n  P r z oo la, F a c s o Co b t . Re ai n h p e e n r n e e   r et i l t s i b t e   o w


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