当前位置:首页 >> 表格类模板 >>

基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)


贵阳市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表 申请人姓名 身份证号 (原或现)工作单位 异地居住或工作(学习)地址: 省 市 县(区) 性别 类别 年龄 □退休 □居住 □工作(学习) 邮编 ;联系电话 : 。 申请人签名: 年 月 日 申请人所属单位或异地居住地街道(居委)意见(证明): (盖章) 年 异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构 医院名称: 医院名称

: 医院名称: 月 日 等级(或相当等级) : 联系电话: 医院盖章: 等级(或相当等级) : 联系电话: 医院盖章: 等级(或相当等级) : 联系电话: 医院盖章: 参保地社保经办机构意见 异地居住地社保经办机构审核意见 以上 机构。 家医疗机构为我地医保定点医疗 (盖章) 年 月 日 (盖章) 年 月 日 请仔细阅读登记表背面说明。 办理长期异地就医备案有关事项说明 一、长期异地就医人员需符合以下条件: 1、领取基本养老金的异地居住人员; 2、在同一异地居住、工作(学习)连续达 6 个月以上的人员。 二、办理备案登记需提供的资料: (一)属领取基本养老金的异地居住人员,需提供如下资料: 1、退休证复印件; 2、本人社保卡或身份证复印件; 3、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的 房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 (二)属同一异地居住的,需提供如下资料: 1、本人社保卡或身份证复印件; 2、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的 房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 (三)属同一异地工作(学习)的,需提供如下资料: 1、本人社保卡或身份证复印件; 2、异地工作、 (学习)的证明。 三、长期异地就医备案程序。 1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异 地就医医院,并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。 2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。 四、就医费用报销。 申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的,医疗费用可在医院联网结 算。未能联网结算的,报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾 病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构 办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执 行。 五、其他。 1、经确认办理长期异地就医备案手续后,如需迁回参保地居住(工作)的,应到 参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。 2、长期异地就医备案手续一经受理,当日办结,当日生效。本表一式两份,申请 人及参保地社保局各留一份。 3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话: 。 贵阳市社会保险基金管理局

相关文章:
异地就医备案表
异地就医备案表_表格类模板_表格/模板_实用文档。广西异地就医备案表 附件1: 基本医疗保险异地就医备案登记表姓 单名位性别 人员类别 申报类别 邮编 社会保障卡号 ...
基本医疗保险异地就医登记表
益阳市基本医疗保险异地就医登记表姓 名 性别 年龄 类别 □在职 □退休 □离休...经核算后, 报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内(门诊费用一律从个人帐户...
医疗保险异地就医申请表
见及告 知事项 审批: 年 月 日 备 注 如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院,写明医院...
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
诸城市基本医疗保险参保人员异地安置登记表姓名 工作单位 异地居住 地址 申请异地 就医理由 申请定点医疗机构 性别 人员 类别 身份证 号码 联系 电话 邮编 医院名称...
异地医疗保险登记表
XX 区城镇基本医疗保险 异地居住人员就医管理登记表单位名称: 姓名 性别 个人代码 异地原因 联系电话 邮编 医院名称: 异地定点医院 医院级别: 医院性质: 联系: ...
参保人员异地居住定点医疗机构申请表
选择定点医疗机构必须是当地医保部门公布的基本医疗保险定点机构,二、三级医 院各...或个人异地居住或长期驻外办理备案手续说明 参保职工个人长期驻外工作或异地居住...
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓 名 性别 年龄 个人编号 年年年月月月日日日 医保 IC 卡号 身份证号码 参加工作时间 邮政编码 异地原因 居住地详细 通讯...
异地就医备案表
双鸭山市城镇基本医疗保险异地居住就医备案 表(1)姓名 参保单位/社区 身份证号 异地详细地址 异地联系 1 姓名 异地联系 2 姓名 1、医院全称: (2) 异地...
医疗保险参保人员异地住院核对表
(2)自 行转外就医人员需提供 《三明市基本医疗保险参保人员异地就医住院核对表》 ; (3)外伤患者 需提供《外伤性疾病确认书》 、 《保证书》 、住院病案首页和...
城镇职工基本医疗保险异地就医备案与报销提示
《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》 2、...报销流程: 异地就医发生的符合报销的医疗费用由个人...2、长期驻外人员自核准登记生效之日起 6 个月以内...
更多相关标签: