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执业医师处方权申请表


存档 2015编号:

xx 医院

执业医师处方权审批表
科室: 姓名 毕业学校 执业注册时间 执业证书编号 申请处方权的类别 处方权知识培训 普通( ) 是 (成绩: ) 性别 专业 执业类别 资格证书编号 毒麻( ) 否(理由: ) 年龄 毕业时间 执业范围 职称 入院时间

申 请 理 由

申请人签字: 科室意见 科主任签字: 医务部意见 负责人签字: 门诊部 药学部 负责人签字: 负责人签字: 负责人签字:













年 年 年 年

月 月 月 月

日 日 日 日

处方权备案登记

信 息 管 理 处方权编号: 办公室 备注
注:取得执业医师资格证并注册地点在本单位的执业医师可以申请普通处方权资格,主治医师职称以上医 师经培训考核合格后可以申请毒麻药品处方权资格。


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