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慢病管理


慢病管理相关知识

1

慢病管理的概念和意义

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慢病管理的对象和方法 国外慢病管理模式介绍 慢病管理存在的问题和展望

慢病管理的定义

疾病

慢性病

慢性非传 染性疾病

慢病管理的定义
慢病管理( chronic disease management , CDM ) 是指组织慢病专业医生、药师及护理人员,为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健 康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延 长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学 管理模式。

实施慢病管理的意义
人口老龄化
65岁以上人口百分比
9.7 4.9 5.5

6.2

7.5

1982年

1987年

1993年

2003年

2013年
数据来源:中国统计年鉴2013

实施慢病管理的意义
慢病患病率剧增
60 50 40 30 20 10.7 10 1 0 1.2 1.3 2 1.9 3.2 5.6 15.8 26.2 13.1 14.2 14.3 17.6 5.9 6.6 9.7 54.9

11.9

4

恶性肿瘤

糖尿病
1993年

高血压
1998年 2003年

心脏病
2008年

脑血管

数据来源:中国卫生统计年鉴2013

实施慢病管理的意义
医疗支出费用攀升
政府卫生支出费用(亿元)
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1990年

2000年

2005年

2010年

2012年

数据来源:中国卫生统计年鉴2013

实施慢病管理的意义
芬兰北卡曙光

慢病管理的起源
1956年《全美健康调查法案》
1960年《全民健康与营养调查》《全美卫生问卷调查》

70年代提出健康管理概念,成立健康管理 研究中心 1985年研发电子健康管理系统(MINT) 2003年慢性病管理系统在英国哥伦比亚应 用推广

慢病管理的对象
慢性非传染性疾病:

如高血压、糖尿病、心脑血管病等
慢病患者对所患慢病的认知,患者因所患 慢病而引起的消极心理状态,患者的与所 患慢病相关的行为方式 慢病患者所处的社会环境:微观社会环境 和宏观社会环境

我国慢病管理的方法
指导思想
政府领导,全民参与,

预防为主,防治结合,
积极启动,稳步推进。

我国慢病管理的方法
生物医 学管理
? 为社区中的慢病患者建立档案,记录慢病的转归, 对患者进行用药教育,提高患者依从性;从生物 医学角度进行管理是目前最普遍的管理方法。

认知行 为干预

? 通过向患者传授健康知识,使患者了解慢病的危 害,不良的生活方式与慢病之间的关系,从而督 促患者改变生活习惯。

心理 干预

? 在前两种方法的基础上,引入心理学的动机谈话 技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促 进行为改变。

国外慢病管理模式介绍
?慢病照护模式(Chronic
Care Model,CCM)

?同伴支持管理模式(Peer Support Programs to Manage Chronic Disease )
?专业人员指导的团体交流管理模式(Professional-Led Group Visits) ?自我管理能力训练计划 ?同伴辅导 ?慢病管理系统

?社区工作管理模式

慢病照护模式

(Chronic Care Model,CCM)

慢病照护模式
CCM)

(Chronic Care Model,

?CCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者 提供正确的照护 ?已成功应用于实践,CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的 进展,还可以减缓慢性疾病的进展

?是美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式

同伴支持管理模式

专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病
自我管理问题的患者组成小组,引导小组成员交流,并 为他们提供照护和指导

组成要素
?计划和医生访视方案的制定;

?以提高自我管理能力为主要目标;
?与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动,从而获

得支持并对其他人提供帮助。

自我管理能力训练计划
?旨在训练患者并为患者提供相关信息,帮助患者提高生 活能力,帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 ?这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务,并配合卫生保健人员的工作 ?有的管理模式中,这种方式只针对特殊的病种,但是在 更多的管理计划中,这样的方式提供了更多的信息,提高

了患者的自我管理能力。

同伴辅导
?“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面,聆听患 者的情况,与患者讨论病情,为患者提供帮助

?这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的
患者中非常有效。 ?引导者可以是有相同经历并成功应对的患者,也可以是 有经验的专业的医护人员或社会工作者 ?与其他模式相比,这种模式更加随意灵活。

慢病管理系统

社区工作管理模式

慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障; 2.重治轻防,预防为主的观念不强; 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感; 4.慢病防治经费投入不足; 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调; 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重,主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位;社区慢病综合防治能力缺位;动态资料不足、管理资

料不齐;健康教育针对性差;
7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。

展 望
规范社区慢病卫 生服务管理,建 立完善社区居民 健康档案
? 服务机构应该做到以患者为中心、家庭 为单位、社区为范围,充分发挥个人及 其家庭的主观能动性,利用一切可以利 用的资源,完善社区居民健康档案

实施社区--医院 之间分级管理

? ? ? ? ? ?

管理体系 搭建计算机网络信息管理共享平台 建立管理构架 健全队伍,提高能力 针对个体进行分级管理策略 阶段性评估


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