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胰十二指肠切除术近期合并症及技术改进


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l? 5  6

中 国 肿 瘤 临 床 

2 年 3 第期 0 第l 3  0 4 卷

胰十二指肠切除术近期合并症及技术改进 

摘 要  目的 :探 讨 如 何提 高 壶腹 周 围肿 瘤 的 切 除 率 以及 降 低 胰 十二 指 肠切 除 术后 的 主要 并 发症 一 漏的 发 生  胰 方 法 :9 5年 3月 ̄ 0 0年 l 19 20 2月 本 院行 胰 十 二 指 肠 术 l 6例 , 经典 的 手 术 步骤 , 者 对 手 术 方 法进 行 了改 进 完  2 除 作


整 切 除胰 腺 钩 突 , 门静脉 与 胰 头 粘 连 时应 仔 细 分 离 , 在 受到 浸 润 时 可合 并 门静 脉 侧 壁 或 部 分 切 除 胰 肠 端 侧 吻 合 时 .  


将 胰腺 残 端 确 切地 套 入 空 肠 , 在 吻合 口两 角 危 险 区及 前 壁 覆盖 一 束 大 网膜 、结 果 : 十 二肠 切 除技 术 的 改进 提 高  并 胰


了切 除 率 和 生 存 率 , 而且 并发 症 并 未增 加 , 组 患 者 l3年 生 存 率 分 别 为 7 、% 、86 ; 肠 端 端 吻 合 胰 漏 的 发 生 本 、 l 4 4. 胰 %  

率 为 48 , 侧 吻合 加吻 合 口周 围 附 以带 蒂 大 网膜 无胰 漏发 生 结论 : 着 外科 学的进 步 , 十二 指 肠 切 除及 合 并 门 . 端 % 随 肢  
静脉 部 分 切 除 已是 安 全 有 效 的手 术 方 式 , 胰肠 端 侧 吻合 加 吻 合 口周 围覆 盖 大 网膜 能有 效 地避 免胰 漏的 发 生 
关 键词  胰 十二 指 肠 切 除 术  切 除 率  胰 瘘 

中图分 类 号 : 7 531 R 3 、 R 3 、   7 59    

文 献 标识 码 :   A

文章 编 号 :0 0 8 7 ( 0 4 0 — 1 6 0   10 — 19 20 )3 0 5 — 3

Ea l  mp ia i n a d Te h ia  mp o e n   ry Co l t   n   c n c lI r v me t c o
o   n r a o uo e c o y f Pa c e t d d ne t m  
W a g S u xa g P n   i Z a g F n m i e  l n   h n in   e g L  h n   e g   ta 

D p r e to  e a bl r  ugr,te F r   opt  f H b iMe i U i r t h i h a g e at n f H p t ia S re h  ot H silo  e e m   o iy y h a   dc nv sy l a e i ,S ia u n   jz

A s at bt c  r

Obet e oepoehw t p l u eet  aeo pr—m ulrtm rad jci :T xl   o o ul p rsce rl f eia pl  u o n  v r     d    。 — a
. 

d c e s   o l a in o   a c e td 0 e e tmy p n r ai  su a M e h d : 1 6 p t n s n e — e ra e c mp i t   f p n r a0 u d n c0 — a c e t f t l c o ci t o s     ai t   2 e  u d r   w n p n r a0 u d n c 0   r r sr s e t e y e iw d fo e t a c e t d 0 e e tmy we e e t p ci l r ve e   r m Ma (   l 9  t  De e e  2 0   o v rh   5 o : 9 c mb r 0 0 i  u   o p t 1 Re u t : I rv me t o  a c ao u )e e t mv i c e s d t e r s ce   ae n   n o rhsi . a  s l   mp o e n  f p n I td ( n c(   n r a e   h   e e t d r t a d s ℃ d ) s r ia  ae b t t e c mp i ai n wa n t i c e s d S ri a  a ( f 1 u v v l r t , u   h   o l t   s o  n r a e . u v v l r t   c o   )o  
, 

3 e r we e  . .  y a s r 714%  

4 .% r pci l. Icdn e rt o  a cet   s l a e  ace l oe n s m   i   n -0  8 6 e et e   n ie c  a   fp n ra c f t a f rp n rai j u ot v wt e d t一 s vy e i i u  t   j c o h
e d wa  . % , a d t e e wa   o n i e c   f p n r a i f t l  e   h   n so1) ( t ma f n   s 4 8   n   h r  s n  i cd n e o   a c e t   su a wh n t e a a t l 1i ci 1t  so  0 

p n ra cjjn s m   i   n —o s e w scvrd b  e u e l e  rae o e tI. Co cu  a cet 0 u ot y wt e d t— i   a  o ee  y p d n ua d get   m nu 1 i e 0 h d t r l   n l.
so : a c e t d 0 e e tr   t  a ia  e e t n o  o tl e n C u d b  p ro me  s f l P n   i n  P n r a0 u d n c 0 y wi r d c l r s c i   f p ra h o  v i  O 1  e e fr d a ev a —


cet  e ns m e d t s e wt te aat t   t   o ee  i   rae  m nu   o l ra c ju 0t y( —o i ) i   h  n s mo c s ma cvrd wt getro e tm cud io j   0 n — d  h o i o h  
a od e e t ey i cd n e o  a c e t   s l. v i  f ci l  n i e c   f p n r ai f t a v ci u  

Ke   r s y wo d 

P n rao u ( n (0   a ce td o1 e tmy e  

Ree td rt  see   ae

P n e t   i ua a m- i fs l ac t  

胰 十二 指 肠 切 除 是 治 疗 壶腹 周 围恶 性 肿 瘤 的 

本组男 8 0例 , 4 女 6例 ; 龄 2 ~ 4岁 , 年 l7 中位 年 
5 6岁 。术后 病 理诊 断 胰腺 癌 4 8例 , 胆管 下 段腺 

首选手 术 , 手术的难 度大 , 发症多 。 院 l9 并 我 9 5年 3  

月- 0 0年 l 20 2月共 施行 16例 , 就如 何提 高手 术  2 现 切 除率 、 降低并 发症探t  ̄ 下  -n  ̄
1 材料 与方 法 

5 2例 , 二 指肠 腺 癌 l 十 4例 , 总 管下 端 异 位胰  胆

l , 例 胆管腺 瘤 l , 例 胃腺 癌侵及 胰 头 l 。 0例  
手术方 式 

1   一般 资料  . 1

本组 患 者 胃肠 道 重建 6 2例采 用 C i hl 式 ,4 d术 6 

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24 0 年第3 卷 3   0 1  期

胰 十二 指肠切 除 术近期合 并症及 技 术改进 

?5 ? l 7 

例采 用 Whp l ipe术式 。典 型 胰 十二指 肠 切除 术 15 0  例 , 留幽 门 的 胰 十二 指 肠 切 除术 5例 , 分 门静  保 部 脉加 胰 十二 指肠 切除 术 6例 , 治性 远端 胃大部 加  根 胰 十二 指肠 切除术 l 。 O例   l 手 术方法 的改进  - 3

提 高切 除率应 从 以下人 手 : ) 期 诊 断是 提 高切 除  1早

率 的第 一环 节 , 肿瘤 越小 , 切 除率 越 高 , 效也 越  其 疗

好 ,文 献报 告 肿瘤 < c 手 术切 除 后 5年 生存 率 为  1m
10 4 而 恶性 肿瘤早期 诊 断 的最可 靠模 式是 高危  0 %I   1

人 群 的普查 和 筛选 , 对壶 腹部 肿 瘤 目前 尚无确 切  但

除经 典 的手 术 步骤 , 们一 般存 门静 脉左侧 l  我 ~ 1 c 处离 断胰腺 , .m 5 因此处 胰管更 接近 于中部 。胰腺  断 端尽量 切 为鱼 口状 , 管断 端一 般保 留 03 m, 胰 . c 远 
端放 入一 剪有侧孔 的粗 细适宜 的硅胶管 支架 。胰腺  端 面 再 “” 8 字缝 合 , 以防止 胰 腺 端 面 出血 及 胰 液 渗  漏  胰 腺钩 突部 完整 切 除 , 肠 系膜 上 动脉 的前 方  沿 纵 行剪 开其 纤维 鞘 , 者 四指 在 系膜 上动脉 后方 作  术

的高危 人群 及普 查方 法 , 以根 据 肿瘤 发 生 的一 般  可
规律 , 4 对 0岁 以上 , 别是 不 明原 因 的上 腹 不 适 , 特  

有 长 期 吸烟 饮 酒 、 性 胰 腺 炎 病 史 及 家族 史 , 定  慢 应
期体 检  常用 的检 查方 法有 B超 、T、 I E C 。 C MR 及 R P 

2 手术技 巧 的进 步也是 提高切 除率 的重要 因素 。放  ) 弃 手术 的重 要原 因是 肿瘤 侵 犯 血管 , 少 3 %以上  至 0 的胰 腺 癌确 诊 时 已侵犯 门静 脉 或 肠 系膜 上 静 脉【  5 1 ,
但 其 中有部 分 患者术 中很 难 判 断粘 连 的性 质 , 以致 

为指 引 , 指 向右侧 牵 开 胰 腺 钩 突部 , 次切 断 其  拇 分
系膜 。从 而防止残 留 的胰 腺术后 出血 、 坏死 , 同时保  证胰 腺癌 切除 的彻 底性 。在 门静 脉 与胰 头粘连 严重  或 受 到 浸润 时不 可 强行 分 离 , 先绕 过 此 处 , 后  可 最 合并 门静 脉 侧壁 或部 分 切 除 。胰肠 吻 合 19 9 7年 以  

炎性 粘连 被误 诊 为肿瘤浸 润 而放弃手 术 。我院 曾遇  到 5例 在外 院探 查 肿瘤 侵犯 门静 脉 放弃 手 术 , 入  转
我 院后 经仔 细分 离 ,再行 胰 十二 指 肠切 除 的 患者 ,  

术后 病理 证实 为炎性 粘连 。N ko等 报告 术 中可 能  aa 有侵 犯 , 后证实 4 %  0 最 5 5 %为肿 瘤组 织刺激 致血 管 
外 膜结缔 组 织增 生 , 连续 病 理组 织 切 片并 未发 现 癌 

前 采 用 端端 吻 合 , 后应 用 胰 肠 端侧 吻合 术 , 法 一  此
是 吻合 口血 运 丰富 , 二是 根据 胰 腺残 端 的粗 细 可 以  

灵 活掌握 吻合 口的大 小 , 将胰 腺 残端 确切 地 套入 空 
肠. 常规 四排 吻 合 , 在 胰 肠 吻合 的两 角危 险 区及  并 前壁 附 以一 束带蒂 大 网膜 。  
2 结果   

细胞I 。因此遇到 此种情 况 , 6 ,   在离断 胃和胰腺 后 , 应  直 视 下 在肿 瘤 与 血 管 之 间分 离 ,不 要 轻 易 放 弃 手 
术, 否则 患 者将失 去 治愈 的机 会 。另外 根据 情 况 可 

以扩大适 应 证 , 瘤 局部 侵 犯 门静 脉者 可行 血 管联  肿 合切 除 , 而且 随手 术 技巧 和手 术 前 后管 理水 平 的 提 

21 术后 并发 症  .

本 组 患者 无手 术 死亡 , 现 并发 症 l   8例 , 中 其  

高并 发症 与 死亡 率并 未增 加闻 。本组 6例 合并 门 静 
脉切 除 的患 者 , 术后 恢复 顺利 , 访 1 均生 存 , 随 年 另  外 l 0例 胃癌 根治 合 并胰 十二 指 肠切 除 的 患者 手 术  过程 及术 后恢 复均 顺 利 , 随访 3年 除 l例死 于 腹腔  与肝转 移外 , 其余 生存 。提 示 , 进展期 肿瘤在侵 犯其 
他脏器 时 , 据情况 可以行 联合脏 器切 除  根 胰 漏 是 胰 十 二 指肠 切 除术 最 常 见 的并 发 症 之 


胰漏 3例 , 消化道 出血 5例 , 胃排 空 障碍 l , 腔  例 腹
内大 出 血 3例 , 发 腹 腔 内感 染 2例 , 口脂 肪 液  继 切 化 2例 ,切 口裂 开 2例 。本 组 3例 胰 漏 均 发 生 在  19 9 7年 以前行 胰肠 端端 吻合 术 者 ,后应 用 端 侧 吻  合 , 在 吻合 口周 围 附 以大 网膜 , 1例胰 漏 发生 。 并 无  
上述 l 8例有合 并症 者经对症 处理均 痊愈 。  
22 随访  .



直 接 影 响 患者 的预 后 及 生存 质 量 , 胰漏 的早 期 

全 组 16例 中 , 2 失访 l 4例 , 死亡 计 。 随访率  按 为 8 . ,术 后 13年 生 存 率 分 别 为 7 . (0   89 % 、 1 % 9/ 4
16 、86 3 / 0 。 2 )4 . %(4 7 )  3 讨 论 

死亡 率 可 达 5 % , 0 随着 外科 学 的发 展 , 胰漏 的发 生  率 已由 5 .%降至 5 28 % 1%  胰漏 除 与一些非 技术  5 因素 如 年龄 、 疸 指数 、 腺 质 地 、 管 粗 细 、 中  黄 胰 胰 术
出血 量 、 内支 撑 管 放 置 等有 关 外 , 我们 认 为 主要 在 

胰 十二 指肠 切 除是 治疗 胰 头及 壶腹 周 围癌 、 进 

于胰 腺残 端 的处理 和外 科 医师 的手 术技 巧 , 为非  因

展 期 胃癌 、 十二 指肠 癌 等 的有 效措 施 , 时 又是 腹  同
部外 科 的高难 度 手术 ,切 除率 低 ,并发 症 在 4 %~ 0  

技 术 冈素是无法 选择 的 。胰 腺残端 的处理 目前 采取 
的方法 主要 有胰 腺 空肠 吻合 、 腺 胃吻合 及 胰管 的 胰  

5 %左右I 因此 , 0 “ , 如何 提 高 切除率 , 降低 并发症 是 目  
前 的关 键 。  

结 扎 与栓 塞 ,由于 后者 导致 胰 外分 泌 功 能 的丧 失 ,  
不 能接 近解剖 和生 理重 建 , 已基 本不 用 , 据 Y o 现 根 e 

壶 腹部 肿瘤 位 置 深在 , 早期 缺 乏特 异 的 临床  且
表 现 , 以早 期 发现 和诊 断 , 诊 时 多为 进展 期 , 难 确 尤 

等  所 作 的前 瞻 性 研 究 , 漏 率胰 腺 胃吻 合 组 为  . 胰 13%, 腺 空肠 吻 合组 为 1 . , 组 间无 明显 差  2 胰 1% 两 0 异 。由于后 者更 接近 于生理 , 故应用 较多 。 空肠 吻  胰
f 下转 第 1 1页 1 6  

其 是胰 头癌 , 切除率 仅为 1%~ 5 21 其 0 2 %1 。我们认 为  , 3

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24 0 年第3 卷第3 0 1  

l 例原 发性 肾 肉瘤 , 治疗分析  l 临床
杂志.963 () 6 ~ 6  1 9 , 9: 3 5 5 4 5

?6 ? ll  

肿 瘤 细 胞 生 长迅 速 , 此 很难 达 到 彻 底 切 除 的 目    

的 本 组 5例 术 中局部残余 肿瘤 , 例虽行 根治性 肾  l
切 除术 , 局部 无 残 余 瘤 , 术 前 已发 现肺 多发 转 移  但 灶 .残瘤 组术 后 平均 生存 期 为 1 . 月 , 06个 5年生 存  率为 0 。术前 肾动脉 栓 塞术有 利 于改善 肿瘤 与周 同   组织 关 系 . 但对 于提 高 手 术 切 除率 、 长生 存 时 间  延
无明 显影响 。  
参 考 文献 
l F ro GM .Ha rs n EG.Re ne W H .S ro s n   ac —   ar w  rio   mi   a c ma a d s ro 

5 La e   n  RH ,Se he s DH ,Rema   M .P i r rto e i n a  tp n   in H rma y er p rt e o l n o ls  ̄ CT  n ng i 9  cs s c p ams i f di s n 0 ae wi  ch c   d a o  t lf a a  p t - h il n h

l i cr l o [ A    om eo 18. 5 ( : 3 8  o c ora n] m JR e gn l 99 121 8 ~ 9 g  et J i . 、 ) 6 戴景蕊, 李 静,  雨. 刘 原发性 肾肉瘤的影像 表现 Ⅱ 中华肿瘤 杂 ] .  
志,982 () 3 - 3  1 9 . 2: 7 1 9 , 0 1

7 Kn J h  C, i  R ta r aymagatfru   i s,A n B Kn S ,e 1 l l   .Pi r  l n  bos m i n i   h tctm   f ek ny] Y ne Me, 02 4 ( : 9 ~ i oyo ao   i e[ os  d 2 0, 33 39   s i h t d ] . i )
42 0 

8 So  M,R in  M,t cad D ,e a ottsef   ct S t e ma H Mt r  I t1 h   .Sf i u  —  s i  

ma  ̄ ad mxdmagatu r o  ek nyi aut ] t d n  i   lnn  mos ft  i e   dl[  d  e i t   h d n s. J
Cacr 98 2 () 4 5 0 n e,1 6 , 23:55 ̄ 5  

boa o ,A cn oa o g  t y o 12 c e[. ac , rs cma  li pt l cs d  f 3  a s C ne  r . ic h o i u   sJ ] l
1 8 , 44: 2  ̄ 3  9 9 6 () 9 5 9 1
9 姚  欣, 文 录  保 存, 原 发性 肾 脏恶 性 纤维 组 织 细 胞 瘤 ( 4 李 等. 附  

2 mfa V sgn P , ju S, t . acm so  ek —  S i s , 0ai C Ha   I e a Sr a f   d v    d   1 o   t i   h ny]JU o 18, 3 ( : 3 1  e[   r1 94 121 1 ~6 J . , . ) 3 G i o  J yl A ,R  Y ta r r sr m so    r n D,A a   G  oJ ,e 1 n g a   .Pi y ac a f ma   o   h k ny . ne, 90 6( : 61 11  t  i e ̄. acr 19, 57 11~ 68 e d C )
4 吴克让,   韩志友, 欧彤 艾, 肾脏恶性纤维组织细胞瘤 『. 等. I中华外科  _

例报告)] Ⅱ. 中同肿瘤临床. 02 (: 5 58 2 1 875 ~4  0 )4
( O 3 O 一l 2 0 — 2 9收稿 )  

( 红欣校对) 杨  

( 上接 第 17页 ) 5  

合 又 分为 端端 与端 侧 吻合 , 献记 载 两者 胰漏 的发  文
生率相 似 . .本组 端端 吻合胰 漏 的发生率 为 48 3  .%( /

c e, p l, d o e ra dse[. J ug 18, 9  rl a ul a   t r e t  is] Au Sr, 94 19 es m an h  l e t ] 1
() 1  ̄ 2  4:48 4 5
6 Na a     k o A,H aa a A.No rd  nmM  T,e  .Cl ia sg i cnc    ta 1 n l inf a e of ic i

6 ) 另一组 患 者采 用端 侧 吻合 , 借 鉴 胃十二 指肠  2, 并 穿孑 后用 大 网膜修 补 的经 验 , 吻合 口的 前壁 和 两  L 在 角覆 盖 一 束 带 蒂大 网膜 , 胰 漏 发 生 , 在 5例 患  无 且
者 因出血 和感 染再 次手 术 时 , 发现 吻合 口处 大 网膜 

p r   vs nb ac aced c c o a] Sr r, 95 ot i ai  yp r tha  a i m [. ug y 19, l an o n ei rn J e  
l 71:0 5  l (1 ~ 5 5

7 lm   R i e  . ukT e a P r  vi r e。  Al a H, e dr ME G l  M, t1 ot e  e c e J n s , l  . l a n s 
[  i  aint un e g ig pa c e td o e e tmy or c r o  i npt s o e   d r on   n rao u d n co  f   a dn -

包 绕 紧密 ,确 实起 到 _预 防渗  和胰 漏 的作用 , r 我  们体会此 法简 便 、 可行 。  
参 考 文献 

iao t  ac acha [ B  ug 19, 11) 14 ~ n f h p r t  ed] r Sr, 94 8( : 62  e n ei ] . J 1
14   66

8 姚和祥, 烈, 瑜. 十 一 肠切除 术 6 例 分析Ⅱ. 千 王 胰  指 1 ] 中华肝胆  
外科杂志,0 0 () 2  ̄ 2  2 0 , 2: 6 1 7 6 1
9 曾天定, 章栋, 邛 陈 凯 , 整块 切除 含 肠 系 膜 上 静 脉一门 静 脉 的  等.

l Y o C, C me nJ . I poi  e l o ac acdo   e  I a r  L m rv g r u   f nr tou. o n st p e i s 。  
dnc m   rpnr t ac  ̄. r   ug 19 , 39: eet yf  ac ni cne Wol JSr, 99 2 (   o o e c r d ]
97 0 

胰十二指肠治疗 Ⅱ、 Ⅲ期胰头癌 的探 讨Ⅱ. J 巾华外科杂志, 9 ,   1 75 9 3
() 4  ̄ 4  3: 4 1 6 1

2 H ars n LH ,Kl ta   rio   i r DS ms ,Brma   F.Ioae  p ra v i  e a M n s ltd o t l en n ov me  i p n r ai b n ce cn iv le nt n  a ce t a e o a cioma  a o tan iain c :  c nri dc t   o

1  e  I a rnJ ,Mae MV ta   rsei  a- 0Y o C,C me  L o hr I,e 1   I   .A po cv rl p te i  
dmid ta o  acetoars my ur s p c ac e o z  r   fp r i gsot   e u  a r to- e i l n ac t o s n e ij  jns m  f rp c acdo eet y ] A n Sr. 95 uot yae a r toudnc m [. n  ug 19, o t  n ei o J ,  
2 24 : 8 ~ 9   2 ( 50 52 )
( O 3 3 6收 稿 ) 2 O —O 一l  

o r etn] r ug  6 24 )32 39 f  e co [?A aSr. 9, 2( : 4 ~ 4  r s i J e 1 9 3
3 Re l  A,As ly W ,M ca d n D . Curt e r am e t or   da H he  S fd e   a v  te t n f   i

p c acnolms1 ugCi N r   m,19,7 (: n ei a r t  ep s 口.Sr  l  ot A a n h 95 55  )
9 5~ 2 0 9l  

( 红欣校对) 杨  

4 张延龄. 胰腺癌的早期 诊断Ⅱ. ] 中华肝胆外科杂志, 0,2:  ̄ 4 2 0 ( 8 8  0 6 )3 5 Fr e J   om r G  R g nlpnr t t  0 cne o  ep 。   ei a acee o f  acr ft   a   o   a c my r   h n


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