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输血知情同意书


井陉县中医院

输血/血液制品治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别 床号 住院号:

疾病介绍和治疗建议: 根据病情,患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有 效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者的基本情况: 诊断: 血型: 输血史: 有 无 妊娠史:无 孕 产 输血前有关检查结果: ALT U/L 抗-HCV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HIV 梅毒 ⒉输血目的: 拟输血成分/血液制品名称: ⒊拟实施的输血方案:□输异体血 □输自体血 □输异体+自体 □其他: 治疗潜在的风险和对策: 在患者接受输血/血液制品治疗前,医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液 制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行 严格检测,但受到当前科技水平的限制,现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜 伏期问题。 (窗口期是指机体被病毒感染后,到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体 侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。 )因此,输入经过检测正常的血液/血液制品,仍有 可能发生经血/血液制品传播传染性疾病,同时,也可能发生不良反应。 医师告知我, 如下输血/血液制品治疗可能发生的风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同,医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容 和特殊问题。 1.感染肝炎(如乙肝、丙肝等) 、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB 病毒等及其他潜在 血源感染。 2.输血反应、发生过敏反应,如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损 害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况,严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。 医师陈述:我已告知患者(患方)有关输血/血液制品治疗的原因、 必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应,并 医师签名: 解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 年





患者(患方)知情选择: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反 应,医护人员已经向我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品治疗 过程中上述风险是难以完全避免的,我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出 现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况,同意接受医院的必要处置。 患者签名: 年 月 日 (患者无法签署时) 委托人或法定监护人签名 与患者关系 年 月 日


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