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中国人体器官捐献志愿登记表(报名)


编号:

中国人体器官捐献志愿登记表(正面)
公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我 已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规, 承诺在逝世后自愿无偿捐献器 官用于救治器官衰竭的患者,并做以下志愿登记: 本人相关信息: 姓名: 民族: 国籍: 联系电话: 证件类型: 现居住地: 户籍地址: 是否征得家人同意: 家属姓名: 移动电话: 是□ 性别: 学历: 宗教: 。 邮箱 E-mail: 证件号码: 邮政编码: 邮政编码: 否□ 与本人关系: 固定电话: 。 。 。 。 出生年月: 职业: 。

(我保证填写的以上信息准确真实,如发生变更或个人意愿发生变化时,及 时告知登记机构。 ) 我自愿无偿捐献: 全部器官□ 或: 肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它( 器官捐献志愿登记者签名: 年 月 日 ) 。

报名登记须知
(背面)

感谢您支持人体器官捐献事业! 在填写器官捐献志愿登记信息前,请仔细阅读以下内容: 1. 根据《人体器官移植条例》 (国务院令 491 号)规定,人体器官捐献必须 遵循自愿、无偿的原则。 2. 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满 18 周岁的完全 民事行为能力人,自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意 愿,并按照相应程序进行登记注册的行为。 3. 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后,将其功能良好的器官或组织以自 愿、 无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构,用于救治因器官衰竭而需器 官移植的患者,使其能够延续生命,并改善其生活质量。 4. 请确保个人信息真实准确,如个人信息发生变动,请及时告知登记机构。 我们会对所有信息保密。 5. 若个人捐献意愿发生改变,登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变 更登记。 6. 器官捐献志愿登记者报名登记后,请告知家属(配偶、成年子女、父母) , 获得家人的理解、支持和同意。 7. 公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制,原则上身体健康、没有传染病、没 有癌症(原发脑肿瘤除外) ,一般都可以登记成为志愿者。但逝世后是否可以捐 献器官,将由医疗专家评估后决定。 8. 公民逝世后器官捐献严格按照法律程序和医疗程序进行,任何时候都不会 影响登记者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。 9. 如不能现场递交此表,请按如下地址寄往贵州省红十字会人体器官与细胞 组织捐献办公室。 (地址:贵阳市八鸽岩路 101 号省防疫站 4 号楼 4 楼,邮编: 550004) 10.我已阅读并知悉上述须知。

志愿登记者签名








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