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造血干细胞移植患者术后营养方案的评价


第29卷第5期 2008年tO月

同济大学学报(医学版)
JOURNAL OF TONGJI

V01.29

No.5

UNIVERSITY(MEDICAL

SCIENCE)

Oct.,2008

?临床研究?


造血干细胞移植患者术后营养方案的评价
陆琪红,熊金萍,丁小萍,童本德,沈
(第二军医大学附属长征医院营养科,上海200003)



【摘要l目的比较不同营养支持方案下造血干细胞移植患者术后的营养状况改变和用于营养支持方面的费用
支出,以对营养方案进行评价。方法47例进行造血干细胞移植的患者,随机分为完全肠外营养(total
parenteral

nutrition。TPN)支持组、肠内营养(enteral nutrition,EN)支持组、经口饮食(oral diet,OD)组。分别于移植后的0、7、
14

d用“测定人体组成的营养评价方法(body

composition

assessment,BCA)”评价患者的营养状况。记录各组患者

在观察期内的用于营养支持的费用支出。结果47例惠者在移植后7 d,TPN组27.00%出现中、重度营养不良; EN组20.00%出现中、重度营养不良;OD组11.76%出现中、重度营养不良。14 d时,TPN组40.00%出现中、重度 营养不良;EN组26.67%出现中、重度营养不良;OD组17.65%出现中、重度营养不良。患者滞留层流病房期间用 于营养支持方面的费用支出,TPN组>EN组>OD组(P<0.05)。结论造血干细胞移植术后患者属于营养不良 状况,并且随着滞留层流病房时间的延长,营养不良状况加重。加重的程度OD组最慢。患者用于营养支持的费用 支出OD组最低。

【关键词】造血干细胞移植;营养方案;评价
【中图分类号】R 473.5【文献标识码】A【文章编号】1008—0392(2008)05—0t38—05

Evaluation of nutrition support schemes

on

hematopoietic

stem cell transplantation recipients
LU

Qi一,幻喈,XIONG Jin-ping,DING

Xiao-ping,TONG Ben—de,SHEN Xia

(Dept.of Clinical Nutrition,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

【Abstract】Objective Methods
enteral

To

compare the nutritional state and the cost of three nutrition support schemes for
to

hematopoietic stem cell transplantation(HBSCT)recipients

find



most suitable way for these patients.

Fo啊一seven

HBSCT recifIients were randomly divided into total parenteral nutrition(TPN)group,
oral

nutrition(EN)group and

diet(OD)group.The nutrition
140

situation were

evaluated

by Body
on

Composition Assessment(BCA)on 0m,7“and
nutrition support
severe

days,and the expense was calculamd respectively

the
or

schemes.Results

After 7 days.27.00%of the patients were suffered from middling
EN

malnutrition

inⅡ,N group,20.00%in

group

while 1 1.76%in

OD

group.After 14 days,

40.00%patients in TPN group.26.67%patients in EN suffered from middling
or severe

group and 17.65%patients in OD group were

malnutrition.While

the average expense in TPN

group

was

larger than that

in EN group。and the average expense in EN group was larger than that in OD group(P<O.05).Conclusion 收稿日期:2008一Ol一25 基金项目:上海市卫生局科研基金资助项目(0540102) 作者简介:陆琪红(1972一),女,主治医师,硕士.E?mail:luqihon952@yahoo.com.cn
?138?

万方数据  

第5期

陆琪红等:造血干细胞移植患者术后营养方案的评价

The OD

scheme is beRer than EN.and EN is better than TPN for HSCT recipients’nutritional support. stem cell transplantation;nutrition support scheme;evaluation

【Key words】hematopoietic

造血干细胞移植(hematopoietic

stem

cell

术后患者的营养状况及治疗费用等方面进行了比 较,以为营养方案的选择提供参考。 1资料与方法
1.1

transplantation,HSCT)早期的患者存在着严重的代 谢应激和基础能量消耗的增加,并且伴随移植过程 的一系列并发症,几乎都可归结于患者营养成分摄 人的不足和蛋白质一热能营养不良(protein
energy

临床资料 我院2005年8月—2007年8月进行HSCT的

malnutrition,PEM)的存在。由于营养不良可以降低 造血干细胞移植后所采取的治疗的效果,故成为影 响造血重建和免疫重建的关键因素之一,术后注重 营养支持的患者的存活率较高且白血病等病情的复 发较少。 以往的造血干细胞移植患者的营养支持多集中 于完全胃肠外营养…(total
parenteral nutrition,

患者47例。其中,除2例因超急性移植物抗宿主病 (graft
versus

host

disease,GVHD)死于移植后2周,

其余45例至今仍健康生活。45例患者中男性20 例,女性25例,年龄24~59岁,平均年龄(44.08
4-

12.39)岁。多发性骨髓瘤42例,急性髓细胞性白血 病3例,淋巴细胞性白血病1例,非何杰金氏淋巴瘤 l例。行自体外周血干细胞移植(auto—PBSCT)42 例,异体同基因外周血干细胞移植(allo—PBSCT)3 例,无关供者异基因外周血干细胞移植1例,同胞间 异基因外周血造血干细胞移植l例。47例患者均 接受标准剂量的放疗加化疗。47例患者均无明确 诊断的内分泌疾病史(表1,表2)。

TPN)或肠内营养旧o(enteral nutrition,EN),近年来, 经口饮食(oral diet,OD)逐渐受到大家的关注,相比 而言,TPN和EN的优点是使用方便,但缺点是费用 较高,患者的经济负担较重,有的患者因不能承受而 中途放弃治疗,对患者的生命造成严重威胁。OD 可使患者用于营养支持的费用大大降低,但需要专 人指导。本研究通过对不同的营养支持方案在改善
表1
Tab.1

三组患者年龄、性别、病种构成情况

Comparison of age,gender and disease entity in three groups

1.2 1.2.1

营养方式

人每天8.5%的乐凡命500 ml。其余能量以5%或 10%葡萄糖水供应。维生素合剂及电解质液另外 补充。
1.2.2

TPN组PN为葡萄糖一脂肪乳一氨基酸

系统‘31。根据患者的身高、体重计算出每日能量需
要量,脂肪乳的基本供应量为每人每天20%的脂肪 乳(英脱利匹特)250 ml。氨基酸的基本供应量为每

EN组

患者的营养需要全由安素(雅培制
?139.

药)提供。根据患者的身高、体重、应激状态等确定患

万方数据  

同济大学学报(医学版)

第29卷

者每日能量需要量,按需要量指导层流病房护士为患 者冲配,鼓励并监督患者服用。安素(雅培制药)主 要成分:每100 g粉含蛋白质15.9 g,脂肪15.9 g,碳 水化合物60.7 g,能量450 kcal,热氮比176:1。
1.2.3

应激状态等综合考虑确定患者的每日能量需要量。 患者在营养医师指导下每日按自己口味、爱好点菜, 经过烹调、消毒后送进层流病房供患者食用,由经过 营养医师培训的层流病房的护士记录患者全天所有 的经口摄食量(表3)。

OD组

营养医师根据患者的身高、体重、


表3

三组患者能量及三大营养素供给量

Tab.3

Comparison

of energy,protein,carbohydrate and fat supplements in three groups

1.3

研究方法 分别于移植后的0、7、14 d测量患者的体重

一人专职负责。
1.4

资料处理 数据统计值以i±J表示,采用SPSSll.5统计

(Bw)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、计 算上臂肌同(AMC)pJ、测定患者与营养评价有关的 实验室检查项目如血清IIb、TP、Glu、Alb、PreAlb、 Bun、Cr、UA等指标,并记录。用BCA法对患者的 营养状况分别予以评价。测量患者AC和TSF均由

软件进行统计处理。
2结
2.1

果 手术前后患者营养不良状况评价(表4)

表4三组患者手术前后营养不良发生率的比较
Tab.4 Incidence of

malnutrition before transplantation in three groups

(%)

(‘’与TPN组比较,P<O.05;(2’与EN组比较,P<0.05 2.2

手术后不良反应发病率的比较(表5)
表5
Tab.5

三组患者的各项不良反应发病率的比较
rate of

Incidence

some adverse effects in three groups

(%)

…与TPN组相比,P<0.05

口腔炎、移植后食管炎、味觉改变、抑郁、焦虑等不 良心理的发生率=三组之间没有显著差异(P>O.05);呕 吐和腹泻发生率EN组和OD组均显著高于TPN组 (P<0.05)。EN组和OD组之间没有显著差异。 3讨
3.1

3.1.1

呕吐和腹泻呕吐为HSCT预处理(放疗

+化疗)后最常见的表现。我们的观察发现,TPN、 EN、OD三组患者呕吐的发生率分别为67%、77% 和89%。移植患者需要进无菌饮食,食物灭菌过程 中营养物质极易破坏;造血恢复时GVHD反应可累 及胃肠黏膜,会出现严重腹泻∞j。我们的观察发

论 HSCT后营养困难的原因

现,TPN、EN、OD三组患者移植后腹泻发生率分别

?l柏?

万方数据  

第5期

陆琪红等:造血干细胞移植患者术后营养方案的评价

为56%、70%和83%。患者同时多伴有腹胀、腹痛, 对营养的供给影响较大。腹泻严重影响营养物质的 吸收,并致严重的体液及电解质平衡失调。
3.1.2

良,不但影响移植的效果,也影响患者的生存。因而 了解移植后患者的营养状况有利于进一步的治疗措 施的实施。而且,有学者发现外周血干细胞移植之 前的营养状况不良会延长患者的住院时间,应当对 患者进行移植前的常规营养评价川。 目前对HSCT患者的营养支持多集中于TPN, 因为长期的放疗和化疗已使患者的胃肠道功能受到 ‘破坏,而且术后口腔炎的发生十分普遍,导致经口饮 食实施的困难。有研究认为,在保持体重和人体测 量指标方面,肠外营养优于单纯经口饮食哺1。还有 研究者认为,为了预防骨髓移植后因进食困难而导 致的营养不良的发生,肠外营养是营养支持的首选, 但会冒使感染增加的风险。肠内营养也是选择之 一,需在溶液中加入谷氨酰胺,而HSCT患者术后贫 乏的经口营养与严重的GVHD存在显著的相关 关系‘9|。

口腔溃疡移植后患者的口腔溃疡发生率

极高,是移植术后的常见并发症怕J,我们发现,TPN、 EN、OD三组患者口腔溃疡的发生率分别为96%、 96%和98%。为了鼓励患者多吃,我们针对性地为 OD组患者准备流质饮食,以减轻因口腔溃疡疼痛 而引起的不适。
3.1.3

放、化疗可致口腔干燥放疗引起的口干

是放疗时用射线对涎腺及口腔黏膜功能破坏所致, 同时化疗和止吐药可加重口腔干燥,患者表现为口 腔干燥、咽燥、咽痛、甚至滴水难进,严重影响患者进

食,此症状可持续2—3个月。
3.1.4

移植后的食管炎我们观察发现,三组患

者食管炎发生率均较高。常见于放疗后2周左右, 表现为吞咽困难、进食疼痛或胸骨后疼痛,主要因放 疗引起的食管黏膜充血水肿所致;,另外由于患者免 疫力低下,易引起食道感染,可以是细菌性、霉菌性 或病毒感染所致。
3.1.5

但也有观点认为TPN没有EN好,选择的顺序
应该是当EN不能进行时才选用TPN¨0|,或者至少 TPN不能作为HSCT患者进行营养支持时的首选, 这是因为EN能充分利用患者自身的胃肠道,并且

味觉改变

发生率较高且三组之间无显著

正常的消化吸收运动能保护患者的胃肠道,而且肠 内营养支持不会出现过量问题,而肠外营养支持则 会发生过量问题,导致高血糖、高钠血症、液量过多 等,反而增加术后并发症,不利于预后。也就是说肠 外营养支持带来的问题可能并非由于其本身,而是 由于不恰当的应用所致【11|。持相同观点的研究者 很多,有人认为TPN对HSCT患者而言是项昂贵的 安慰剂,因而认为应当限制TPN的使用,使其最小 化‘12】,而EN相比而言效果较好‘13—5l。 我们认为只要患者的胃肠道功能没有受到破 坏,就应当充分利用它,而且对患者的营养治疗要及 时合理,患者入院后,应立即根据病情制定营养治疗

性差异。HSCT后常有味觉失灵,此时患者味觉很 差,常自觉口腔有异味,不思饮食,此为放疗、化疗、 抗生素治疗等引起的后果,另外饮食必须加热消毒 或微波炉灭菌,也使食物色味不佳,影响食欲。
3.1.6

心理因素

因HSCT治疗过程长,并发症

多,易致患者产生恐惧心理;层流室与外界基本隔 绝,患者在相对密闭、有风机噪音的特殊治疗环境加 上和亲人的分离以及对治疗的恐惧等因素均可引起 不同程度的抑郁、焦虑、食欲下降,导致患者极度疲 劳、乏力、活动能力和自理能力降低,使患者常感到 死亡的威胁,对移植成功失去信心,增加负性心理。 我们观察发现,层流室护士与患者进行良好的 交流和沟通以及患者家属每天不时与患者通电话可 以明显改善患者的情绪,从而使患者能够比较积极 的配合治疗。
3.2

计划,结合患者的个体差异及营养耐受情况,供给合
理膳食并根据患者各阶段的情况随时予以调整。观 察期间OD组患者的所有饮食均经准确称重、合理 烹调,并经微波炉消毒处理后供患者食用。如患者 胃肠道功能好、无恶心、腹泻,还可根据其个人口味 供给高热量、高蛋白、低脂、少渣、细软易消化的食 物,必要时调整为流质饮食,采取少量多餐的办法, 供给其充足的营养,增强机体免疫力。通过观察,我 们发现,OD组的中、重度营养不良的发生明显低于
-141?

HSCT患者术后三种营养支持方案的效果 造血干细胞移植是目前根治恶性白血病的有效

治疗手段。在造血干细胞移植期间,患者要接受大 剂量的放疗和化疗,由于进食困难与胃肠道消化吸 收功能障碍而造成患者发生持续性全身性营养不

万方数据  

同济大学学报(医学版)

第29卷

TPN和EN组,因此,我们认为只要营养医师、临床 医师、层流室护士、患者等各方面积极配合,统一协 调,患者通过经口饮食供给营养是完全能够实现的, 对患者而言最大的益处就是节约了住院费用,使患 者得到实惠。
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造血干细胞移植患者术后营养方案的评价
作者: 作者单位: 刊名: 英文刊名: 年,卷(期): 陆琪红, 熊金萍, 丁小萍, 童本德, 沈霞, LU Qi-hong, XIONG Jin-ping, DING Xiao-ping, TONG Ben-de, SHEN Xia 第二军医大学附属长征医院营养科,上海,200003 同济大学学报(医学版) JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE) 2008,29(5)

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