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北京大学变态心理学讲义


变态心理学
(Abnormal psychology)

课 程 讲 义

雪狼收藏限量版

目 第一章 概述



…………………………………………………………………………… 1 1 1 2 2 2

一,变态心理学有关概念 …………………………………………………………………… 二,正常与异常的界定标准 ………………………………………………………………… 三,变态心理学的诊断,评估方法 ………………………………………………………… 四,变态心理学研究方法 …………………………………………………………………… 五,变态心理学的历史 ………………………………………………………………………

第二章

有关心理异常的理论模型

…………………………………………… 3 3 3 3 4 4

一,医学或生物学模型 ……………………………………………………………………… 二,心理动力学模型 ………………………………………………………………………… 三,认知行为模型 …………………………………………………………………………… 四,人本主义模型 …………………………………………………………………………… 五,社会和人际间关系的影响 ………………………………………………………………

第三章

精神分裂症(schizophrenia)

…………………………………… 5 5 5 5 6 7 7

一,概述 ……………………………………………………………………………………… 二,概念的形成 ……………………………………………………………………………… 三,精神分裂症的临床症状 ………………………………………………………………… 四,精神分裂症的几种主要类型 …………………………………………………………… 五,关于精神分裂症病因的看法 …………………………………………………………… 六,治疗 ………………………………………………………………………………………

第四章
第一节
一,表现 二,躁狂 三,抑郁

情感障碍与自杀

………………………………………………………… 9

心境障碍(Mood Disorders) ……………………………………………… 9
……………………………………………………………………………………… 9 ……………………………………………………………………………………… 9 ……………………………………………………………………………………… 9 12 12 12 12 13 13

第二节 自杀(Suicide) …………………………………………………………… 一,概述 …………………………………………………………………………………… 二,非冲动性自杀的发展阶段 ……………………………………………………………… 三,自杀的预防 ……………………………………………………………………………… 四,治疗 ……………………………………………………………………………………… 五,自杀的理论解释 …………………………………………………………………………

第五章

焦虑障碍(Anxiety disorders)

……………………………… 14 14 14 15 16 16 17

一,概述 ……………………………………………………………………………………… 二,恐怖症(phobia) ……………………………………………………………………… 三,惊恐障碍(panic disorder) ………………………………………………………… 四,广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD) ……………………… 五,强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD) ……………………………… 六,创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder,PTSD) ……………………

1

第六章

转换及分离障碍

………………………………………………………… 19

(一)转换障碍(conversion disorder) ………………………………………… 19
一,临床表现 ………………………………………………………………………………… 二,特点 ……………………………………………………………………………………… 三,病因 ……………………………………………………………………………………… 四,治疗 ……………………………………………………………………………………… 19 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21

(二)分离性障碍(Dissociative Disorder)

………………………………… 一,人格解体障碍(depersonalization disorder) …………………………………… 二,分离性遗忘(dissociative amnesia) ……………………………………………… 三,分离性漫游(dissociative fugue) ………………………………………………… 四,分离性身份识别障碍(DID) ………………………………………………………… 五,分离性身份障碍及其他分离性障碍的病因 …………………………………………… 六,治疗 ………………………………………………………………………………………

第七章

进食障碍(Eating Disorders)

……………………………… 22 22 22 23 24

一,神经性贪食症(Bulimia Nervosa) ………………………………………………… 二,神经性厌食症(Anorexia Nervosa) ………………………………………………… 三,进食障碍的病因 ………………………………………………………………………… 四,进食障碍的治疗 …………………………………………………………………………

第八章

物质依赖

………………………………………………………………… 25 25 25 25 26 26 26

一,概况 ……………………………………………………………………………………… 二,药物依赖概念的演变 …………………………………………………………………… 三,物质滥用及依赖的有关情况 …………………………………………………………… 四,病因 ……………………………………………………………………………………… 五,治疗 ……………………………………………………………………………………… 六,反毒品经历的几个阶段 …………………………………………………………………

第九章

人格障碍

………………………………………………………………… 27

一,概述 ……………………………………………………………………………………… 27 二,人格障碍的类型 ………………………………………………………………………… 27

第十章

性及性身份识别障碍

………………………………………………… 29 29 29 30 31

一,概述 ……………………………………………………………………………………… 二,临床类型和表现 ………………………………………………………………………… 三,病因 ……………………………………………………………………………………… 四,性别认同障碍 ……………………………………………………………………………

第十一章

儿童青少年期心理障碍

…………………………………………… 32

一,精神发育迟滞(Mental Retardation) ……………………………………………… 32 二,婴儿孤独症(infantile autism) …………………………………………………… 33 三,注意缺陷多动障碍(ADHD) …………………………………………………………… 34

附录:所有精神疾病相关案例位置

…………………………………………… 35
2

第一章
一,变态心理学有关概念
1.变态心理学:

概述

是心理学的一个分支科学是研究异常心理现象的发生,发展和变化的原因及规律的科学. 描述:异常现象,其与正常现象的区别,病程及预防 发现原因:考察生物学,心理学,社会学方面的影响因素 心理障碍:许多不同种类的心理,情绪,行为失常的统称.

2.几个概念的区分:
神经病(neuropathy)——神经病学(neurology)范畴 神经系统出现障碍时个体表现为神经系统的疾病 (脑血栓, 中风后遗症, 面部神经麻痹) 精神病(psychoses)——精神病学(psychiatry)范畴 狭义:患者心理功能严重受限,自知力缺失(对自我状态正常与否的觉察) ,不能应付 日常生活要求并保持与现实接触. 神经症(neuroses)——精神病学及心理学(psychology)范畴 心理障碍(mental disorders)——精神病学及心理学(psychology)范畴(精神障碍) 狭义:由心理原因所致,如神经症.心理障碍加重,也不一定会变成精神病.

3.变态心理学工作重点:
描述——异常表现,与正常现象的区别,病程及预后 发现原因——生物学,心理学,社会方面的影响因素等 治疗——不同治疗的途径及效果等

二,正常与异常的界定标准
1.以经验为标准: 以病人自己的主观体验为标准 以治疗者或研究者自身的体验为参照标准(研究者的主观判断) 2.以社会常模和社会适应为标准: 是否符合社会规范 与社会文化密切相关 3.以病因与症状存在与否为标准: 医学模式常用标准 不同标准情况不同 4.以统计和测量结果为标准: 以全体人群中具有某种特征的人数分配为依据( 曲线两端或一端为异常) 各标准均不完美,常需要结合使用 目前常常以病因与症状的诊断标准来判定 中国 CCMD-3 的诊断标准包括: (CCMD 与世界卫生组织 ICD-10 的诊断标准系统多方面相似) 总论 症状标准 严重程度标准 病程标准(出现症状多久) 排除标准 美国 DSM-IV 多轴诊断系统

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Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V

Clinical disorders 临床障碍 Personality disorders,mental retardation 人格障碍,精神发育迟滞 e.g.强迫症→强迫性人格 General medical conditions 医学状况(是否患疾病) Psychosocial and environmental problems 心理社会和环境(社区,失业) Global assessment of functioning (功能整体评价)

三,变态心理学的诊断,评估方法
观察法:实验观察,自然观察 会谈法:结构式,非结构式 心理测验:各种临床测验,智力测验,人格测验等

四,变态心理学研究方法
个案研究法(单被试 ABBA design) 实验研究法 调查性研究

五,变态心理学的历史
国外: 古代和中世纪 鬼魂附体→巫术,神秘主义 冒险式治疗(herotic medicine) :放血,浸泡冷水,快速旋转 近代 医学生物学 F.T.Grall Enil Krapelin 1855-1926 区分:躁狂,抑郁,精神病和早发性痴呆 现代 心理学:催眠术 Bernhem 暗示;Charcot 癔症;心理分析 Freud;行为治疗 Waston Thorndike; Bandura 社会学习;认知治疗 对异常现象的医治与管理 比利时小镇 Gheel;法国医生 Philippe Pinel;解除精神病人的枷锁;中国《内经》

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第二章

有关心理异常的理论模型

生物学观点主要是关注躯体和心理方面的关系问题——也称为心身问题 生物学研究者关注的是精神和它的有机环境——躯体之间的关系 心理学观点认为人类行为基本上是心理与社会环境相互作用的一种表现

一,医学或生物学模型
Kraepelin 的工作:个案研究,定义早发性痴呆,躁狂抑郁症(提出分类和诊断系统) 模型的贡献: 1.诊断:医学诊断系统(如 ICD,DSM,CCMD 诊断系统) 2.病因:遗传(基因缺陷) ,神经系统(器质性精神病,e.g.脑损伤) ,生物化学因素(神 经递质)等 3.治疗:医学治疗方法(药物等) 更快更便宜,但生物医学治疗可能无效或有危害.

二,心理动力学模型

意识

Freud 观点:意识,前意识,无意识 冰山模型 前意识 人格构成:本我—遵循快乐原则 自我—遵循现实原则 无意识 超我—遵循至善原则 焦虑与心理防御机制 病因:心理发展的固着,退行 症状是内心两种势力斗争达到妥协的结果(e.g.压抑对性的欲望,超我约束,转换为 另一形式表现) (无意识中欲望以症状形式表现出来) 治疗:心理分析治疗—自由联想,释梦,解释等 △对经典心理分析理论的修正: 强调自我力量 客体关系理论,社会关系(母子)被看作发展的决定因素 修正了心理发展关键期—跨越成年的交接期 △对心理动力学评价 首次用心理学原理解释变态症状 局限:1.人格中过分强调性驱力和解剖结构,排除环境和文化的影响 2.将男性视为人类原型 3.基于小样本推出的普适原理缺乏广泛说服力

三,认知行为模型
行为观点:
病因:行为异常是通过学习得到的 经典条件反射作用(巴甫洛夫) 治疗:行为治疗——学习新的行为方式,消退旧的行为方式,建立新的适宜反应. 操作条件反射作用(Skinner,Thondike) :可变次数可变间隔;固定次数固定间隔 模仿学习(Bandura) 对行为观点的评价:客观,精确,研究丰富.但是忽略人的自我引导能力.

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认知观点:
病因:歪曲的认知,不良思维方式,认知图式 治疗:认知治疗—改变认知偏差,认知行为矫正等 对认知观点的评价: 关注思维和信息的加工如何受到扭曲,从而导致异常的情感和行为,关注"黑匣子"内 变化; Beck 失调图式:从早期习得的不良经验中发展得来,但治疗从现在着眼(不同类型心 理障碍有不同的失调图式) 归因理论:归因风格导致心理障碍

四,人本主义模型
人本流派针对的是正常人,它强调成长和自我实现,而不是治愈疾病或缓解障碍.其强 调价值和个体选择指导自己的行为达成有意义完满的生活的过程. 例如 C.Rogers 认为:人天生具有一种实现倾向,可以趋向于自我发展和成长,但人在 成长过程中受到重要他人的影响, 常会否认或歪曲自己有机体的经验或体验, 而接受他人的 价值判断. 认为心理分析是残疾心理学,理论来源是有障碍的患者;认为行为学派是动物心理学. 理论建构在动物实验基础上. 心理失调的实质就是:个体的经验和体验出现非常明显的不协调,防御过程失灵,个 体不得不面对其否认的经验和体验,而其又无力把握,结果就出现了紊乱. 罗杰斯发展的来访者中心的治疗: 治疗者为来访者创造一个温暖的和被接受的环境, 并 给予其无条件的积极关注,使其在这种环境中,能够最终面对与自我不一致的情感和体验. 这个过程使自我和有机体恢复一致, 使来访者自由地成为一个有机的整体. 这样才能达到自 我实现. 病因: 个体具有的指向健康和个人成长的自然倾向受到了阻碍或歪曲, 无法发挥作为人所具 有潜能: (1) 过度地应用自我防御机制,以致于个体逐渐失去了和现实的联系 (2) 不利的社会环境和错误的学习 (关注人的优点,接受对方,使对方接受自己) (3) 过度的应激 治疗:提供良好的成长环境,使个体朝着具有社会建设性和个人自我实现的方向发展 评价:全新角度,个体具有对自己负完全责任的能力观点,但是观点模糊性,缺乏科学性.

五,社会和人际间关系的影响
这个方面一直没有得到与心理或生物影响一样的重视, 但研究已开始证明社会影响是强 大和深远的. (预防下述有害因素,干预不良环境影响) 生活变动—生活事件的影响(Holmes 等人研究,生活适应量表;社会生活变动→疾病易感) 都市化(药物滥用,不稳定家庭关系) 环境因素:家庭,工作及社会环境 家庭:社会支持的资源.离异,丧偶者健康状况不佳 工作:工作环境不良(噪音) ,压力大,易出现问题 自然环境:灾难,异常环境(极地) ,感觉剥夺 社会联系与交往(人际关系赋予生活的意义)

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第三章
一,概述

精神分裂症(schizophrenia)

精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病, 多起病于青壮年, 常有感知, 思维, 情感, 行为等方面的障碍和精神活动的不协调,病程多迁延. 意识清晰,智能尚好,认知能力可能损害.全世界约 4500 万 18 岁以上的人在人生某一 阶段的过,年轻时开始,可使功能受损,造成已获能力丧失. (WHO)发病率(时点发病率:人群中某一时期某种疾病所增病例的比例) :0.07-0.52 ‰,平均 0.24‰(WHO)患病率(时点患病率:某一时点,受检人群中患某病人数比例) : 0.9-17.4‰,平均 5.8‰ 16-35 岁患病较多.

二,概念的形成:
Kraepelin 早发性痴呆 特征性症状:妄想,幻觉,言语紊乱,阴性症状(情感淡漠,言语贫乏,意志减退)自知力 障碍,社会功能受损 病期:1 个月(CCMD-3) 个月(DSM-IV) ;6 精神分裂症概念的形成: Morel 1857 早发性痴呆 Kahlham 1874 紧张症 Hecker 1871 青春痴呆 Kraepelin 1896 合并上述类型为早发性痴呆 Blenber 1908 提出精神分裂症 日本精神病学会 2002 提出综合失调症

三,精神分裂症的临床症状
1.思维障碍:
1.1.妄想:在病理基础上产生的歪曲信念,错误推理,判断,对此坚信不移,不能以说明 方法使之改变. 关系妄想(牵连观念) :没关系的事认为有关系,与自己扯上关系; 被害妄想:认为周围人要加害自己; 影响妄想:认为自己的精神活动受外力干扰,控制,支配,操纵,或认为外力作用于自 己身体,产生种种不舒服的感觉. (e.g.有患者感到拉登运用高科技的电脑 来控制自己的思维,自己的一举一动,在想什么,他都能知道) 嫉妒妄想:坚信配偶不忠; 钟情妄想:无中生有认为别人钟情于他; 夸大妄想:自认为血统尊贵,自命不凡,自知力出现问题. 1.2.逻辑障碍: 思维散漫:语法,用词正确;无主题,散漫,松散,不知所云 思维破裂:句与句之间脱节 1.3.联想障碍: 象征性思维:将无逻辑关系得事物联系在一起 语词新作: 自认为赋予无意义符号新意义

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2.感知觉障碍:
幻听:肯定的,否定的,命令性的 幻觉 幻视 幻嗅 幻触 幻觉常与妄想联系在一起. 真性: 从耳朵听到的 假性: 不通过感官,不是从耳朵听到的 机能性:同时有一个单调声音和一种复杂 声音(如说话声)

3.情感障碍:
情感平淡:缺乏情绪反应,淡漠 情感倒错:体验到不该体验的情绪 表情倒错:体验与表现不一致

4.紧张症:
木僵: 动作和行为明显减少或抑制,常常会保持同一种姿势 违拗症:对所有外来吩咐或要求的一种不自主的拒抗,并非有意不合作 刻板症:无意识地,重复地,刻板地做一些简单的动作.这些动作不具任何目的 性,也无现实意义.

5.自知力障碍
不知道自己当前正常与否(有部分自知力) 思维影响:听到什么说出什么

四,精神分裂症的几种主要类型:
1.偏执型(paranoid schizophrenia)——又称妄想型
幻觉:幻听,幻视(证明:确认事实,向家属询问) 妄想:关系,被害,影响,嫉妒,钟情,夸大 其他思维障碍:联想障碍,逻辑障碍 自知力障碍 偏执型患者外显症状并不易觉察,工作,智力等都可能很正常;其"被害妄想"是一步 步发展严重的.

2.紧张型(catatonic schizophrenia)
紧张性木僵:情感淡漠,言语动作减少,出现刻板言语动作,模仿言语动作或违拗 症,严重时会呈现蜡样屈曲(肌肉张力高,严重状况下会出现蜡样屈 曲,针刺皮肤无反应,大小便失禁,涎液任流,不会进食,但意识清 晰) ,有时会突然放松,但无法控制自己的行为动作 紧张性兴奋:兴奋激动,行动暴烈 自知力障碍

3.青春型(hebephrenic schizophrenia)——又称紊乱型
幻觉 妄想(内容多与性有关,且支离破碎) :生动,零乱和片断的;无逻辑性 作态:学猫狗叫,歌唱,嗲声嗲气 自知力障碍:行为显著异常(接近俗语"疯",女孩打扮,穿着,说话等均有体现; ) 预后不理想,发病越早越不乐观

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4.其他
中国 CCMD—3:单纯型(simple schizophrenia) → DSM-IV 中没有 更多阴性症状:孤僻,懒散,情感淡漠,行为退缩等(是逐渐发展的过程,卫生状况也不关 心,突出异常,与长期住院形成的衰退类似,后来则不愿与人交往)

五,关于精神分裂症病因的看法:
1.生物学的解释: (病人脑室变大,可能由于核团缩小)
遗传:双生子共患率(同卵 48%,异卵 17%) ;家庭研究—病人家属患病率远高于无关 人群,父母与子女共患病率高于祖父母与孙子孙女. 多巴胺活动过量:多巴胺是脑内一种神经递质,药物阻滞多巴胺受体,只有对阳性症 状明显疗效 (此假说精神分裂症是多巴胺在某些突触部位的过量流 动所造成,但此类药物对其他精神疾病也有疗效) 5-羟色胺受体密度变化

2.社会心理学的解释:
早期创伤:与之后各因素相互作用,引发病症.e.g.没有母亲的小猴表现出退缩衰退 家庭问题:沟通交流存在问题,教养方式问题.e.g.双重束缚,否定孩子各种行为; 缺乏支持 (精神分裂症病人的家庭常有问题, 沟通不对, 看上去两人在聊, 实际各说各的,家里的教养方式倾向于指此类病人) 严重的应激事件

3.社会学习理论的看法
学习与强化:异常行为得到更多关注 → 强化(e.g.农村的王母娘娘)

4.心理动力学的看法
新心理分析学派,强调人与人之间关系及焦虑的作用.

5.分析性解释
个体自我把握不足,潜意识会在自我失控之处入侵,倒退至早期自我状态.表现出受抑 制的潜意识内容的泛滥或表现出与无意识相关的妄想. 表现出退化至幼年(口齿不清) ;表现出现实性与非现实性的混淆(对概念,抽象,整 体性等的不足)

六,治疗
1.药物治疗
以药物治疗为主,结合心理治疗和社会干预.目前是对症治疗,而非根治性的,但治疗 有效.精神分裂症病成是反复发作的过程,有人提出精神分裂症在头 5 年波动约 75%,15 年内波动占 15%.所以,维持治疗时间应长于 5 年,甚至终身服药.

2.心理治疗(对病人及家庭的帮助)
2.1.对于精神分裂症及心境障碍病人及其家庭的干预 病人家属的"主观负担"——心理压力,情绪影响等消极作用; "客观负担"——经济 压力,对家人身体健康的影响,教育子女的困难,对日常生活的影响等消极作用 2.2.与家庭治疗有关的干预方法
1.心理教育程序——有关疾病知识(病因,病程,服药等) 2.情感联络与交流训练——加强交流,减少冲突 3.社会及特殊技能训练——提高社会技能,教授生存技能 4.行为管理训练——强化技术,问题解决训练 5.家庭干预——降低情绪表达——减少面对面时间,减少批评性评价和敌意,给病人一定的决定权力.

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2.3.与认知行为治疗有关的干预方法 认知改变——改变抑郁, 精神分裂症患者对症状的认知 (如纳什后来能够分辨症状和现 实) 行为矫正——对抑郁,精神分裂症病人的社会及特殊技能训练,行为管理训练等. 2.4.其它治疗
1.整合性心理治疗:认知区分,社会知觉,言语交流,社交能力,人际交往中的问题解决能力 2.先期治疗:接触反馈,现实,情感和交流接触(病人说什么,就重现什么,并与病人做相同的事,不 断给病人反馈,渐渐形成交流)

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第四章
第一节

情感障碍与自杀
——情感性精神障碍(Affective Disorder)

心境障碍(Mood Disorders)
Disorders]

一,表现[从 DSM-III-R(1987) ,ICD-10(1992)开始沦为 Mood

单相(unipolar)情感障碍——单次或反复的抑郁(depression)发作 双相(bipolar) 情感障碍——单次或反复的躁狂(mania)发作 总结:单次或反复的躁狂抑郁发作

二,躁狂
三高 情感高涨:病人心理背景很高兴,整天笑,很有感染力 思维奔逸:自觉脑子快,概念多,意念飘忽 精神运动性兴奋:不休息,活跃不知疲倦 幻觉 夸大妄想 躁狂——不伴精神病性症状 躁狂——伴精神病性(夸大,被害妄想) 躁狂与轻躁狂——轻躁狂诊断不排除对工作和社会活动的相当妨碍, 但若达到严重完全 破坏的程度就要诊断为躁狂 首次发病年龄 16-35 岁,病程有长有短,平均 3 个月.

躁狂状态

躁狂发作 DSM-IV 诊断标准
A.病程(一周可以做诊断) B. (1)自我估价过高或夸大(2)睡眠需要减少(e.g.只需 3 小时睡眠就感到足够) (3)比 平时更健谈或感到一直想要讲话的紧迫感 (4) 意念飘忽, 或主观上体验到思想在赛跑 (5) 随情境转移,容易分心(即注意易转移到无关紧要的外界刺激) (6)有目的活动增多(不 论社交,工作或学习,或者性活动都是如此)或精神运动性激越(7)过分参与某些有乐 趣的活动, 而这种运动有潜在或可能会乐极生悲地造成痛苦的后果 (如无节制狂欢狂饮, 轻率性行为,愚蠢投资) C.不符合混合型发作的标准

三,抑郁
1.概述
22-33%的住院病人有抑郁障碍.2/3 抑郁病人有自杀念头,自杀率 5-15%.抑郁症导致 的伤残或功能缺损排在第二位.有慢性和复发危险,仅 50%重性抑郁病人只发作一次;20% 病人为复发病程.30%病人变为慢性病程. 心境障碍:1993 年时点患病率 0.52‰,终生患病率 0.83‰ 抑郁症:同卵患病率 美国 5.2%;英国 5.9-7%;WHO 估计时点患病率 3% 抑郁症特点:一个是容易复发,80%的病人会在经历了发作的一年内经历第二次发作. ICD-10 典型症状

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几乎整天心境抑郁,几乎天天如此 对日常活动缺乏兴趣或愉快感 精力减退,易疲劳(劳累感增加,活动减少,精力降低) 附加症状 缺乏自信心或自尊(自我评价和自信降低) 不合情理的自责(自罪观念和无价值感,即便轻度发作中也有) 反复出现自杀或想死的念头(自伤或自杀的观念或行为) 思维能力减退,注意力不集中(集中注意和注意能力降低) 精神运动性改变,激越或迟滞(认为前途暗淡悲观) 睡眠障碍(失眠或嗜睡) 食欲改变(食欲下降) (重:3+5;中:2+3 或 4;轻:2+2,2 周以上) 轻度患者通常为症状困扰,继续进行日常的工作和社会有一定困难 中度患者有相当困难 重度患者除极有限范围内,几乎不可能继续进行日常工作社交活动.

2.诊断标准
美国的诊断标准,单相只涉及抑郁;CCMD 单相只涉及抑郁或躁狂

3.抑郁障碍特殊类型
季节性抑郁:周期性秋冬季抑郁发作,也称冬季抑郁症.发作时,食量 ,体重 , 疲劳,焦虑,易激惹.女性,青少年多发 产后抑郁: 产后 4 周内起病 更年期抑郁:更年期发生的精神疾病,女性多发(45-55 岁) ,男性(55-65 岁)

4.不同种类抑郁
精神病性和神经症性抑郁:主要区分与现实的接触能力 内源性和反应性抑郁:区别在于是否由一次负性事件引起的 早醒, 晨症状重或晚重,思维缓慢或迟滞,精神运动性迟滞,自杀念头(服药) 攻击性和易激惹(心理治疗) A.至少两年内,多数日子或一天内大多数时间 抑郁心境,或主观体验或他人观察. B.抑郁时,至少呈现下列两项以上:食欲,睡 心理恶劣障碍:DSM-IV 诊断标准 眠,精力不足和疲劳乏力,自我估计过低, 注意集中差和难以作出决断,感到绝望. C.两年病期中,没有一次 A 或 B 消失长达二月 以上. D.两年病期中,从无重性抑郁出现. 环性心境障碍(Cyclothymia) :轻躁狂和抑郁交替,症状较轻微;轻躁狂期,不知 疲倦工作直至进入正常期或抑郁期. DSM-IV 诊断标准: 年内, 2 多次轻躁狂和抑郁交替出 现;无重性症状;没有 2 个月持续无症状. 心理恶劣障碍和环性心境障碍青少年期逐渐发生并可能持续终生.

5.重症抑郁障碍
忧郁症(melancholia) :不常用,抑郁症状极严重伴有躯体不是主诉或精神病性症状. Major Depressive Disorders:重性抑郁症状(依然也分为重,中,轻)

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重症抑郁状态:情绪低落(抑郁),思维迟缓,精神运动性抑制(三低) ,幻觉,自责自罪 妄想,自杀问题等.兴趣丧失,自我评价低,疲乏,思考能力下降,睡眠障碍,体重下降, 自杀,严重会出现木僵. 重症抑郁发作: 可能伴有精神妄想→自责自罪;幻觉→听幻觉:指责;嗅幻觉,抑郁性木僵 在同一个 2 周时期内 (1)几乎每天大部分时间都心境抑郁,或主观经验或他人观察.儿童或者青少年可能 心境激惹 (2)精神运动性激越或迟缓 (3)疲倦乏力或缺乏精力 (4)自罪妄想 (5)思考或集中思想的能力降低 (6)反复想到死

6.对抑郁的解释
6.1.生物医学的解释: 遗传:双相/单相情感障碍(躁狂,抑郁)双生子共病率 72% 生物化学:神经递质失衡,某些药物治疗改变突出部位神经递质浓度 6.2.心理动力学的解释: 指向自身的愤怒.口唇期需要没有或过分得到满足,心理发展固结在此阶段,倾向过分 依赖他人以维持自尊.在离丧生活事件中易表现出来. 6.3.行为理论的解释: 对个体正常行为的强化过少 对异常情绪奖励增加的结果 6.4.认知理论的解释: BECK 的解释——自我挫败的思维所致 BECK 认知三联征(对自己,世界,未来的负性看法) ↓↑ 由消极的生活事件激活了消极的自我图式和信念 ↓↑ 出现认知的歪曲(全或无的思维,个人化,过分概括化) ↓ 抑郁 6.5.其他理论解释: 习得无助感(learned helplessness)——Seligman(1974)由动物模型提出: 令人厌恶的不可控事件 → 无助感 → 抑郁 归因形成(attritional reformulation) : 令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体的,稳定因素 → 无助感,自责 → 抑郁 无望感(hopelessness) : 令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体稳定其他因素 → 无望感 → 抑郁

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第二节
一,概述
1.自杀的一般情况:

自杀(Suicide)

国外自杀率 10-25/10 万.西方国家:基督教对自杀的看法认为是有罪.许多自杀看起 来像是事故,相关人员也不愿把死亡原因归结为自杀.许多专家认为,自杀的实际比率高于 官方数字 2-10 倍.

2.我国自杀率: 14.7/10 万;女 19.6/10 万) (男
农村高于城市,妇女高于男性,青年人和老人是两个高峰;自杀人数占意外死亡首位.

3.真自杀与伪自杀
伪自杀:从自杀方式中获益,作为威胁手段,屡次重复(e.g.女人) 真自杀:安排后事,做出遗嘱 4.非冲动性自杀与冲动性自杀 非冲动性自杀:有预谋,被救后可能再尝试 冲动性自杀: 无预谋,被救后通常后悔

二,非冲动性自杀的发展阶段(Poeldinger,1983) :
1.当事人遇到问题,把自杀当成是解决问题的一种可能的方法;——考虑各种可能性(报 复别人) 2.准备自杀者发出"求助的呼唤" ,内心的矛盾冲突激烈;——谈论自杀或暗示自杀;内心 矛盾冲突,求生与欲死的想法斗争 3.自杀者作出坚决的自杀决定,外表平静.——为自杀做出计划和准备;危机潜伏,风暴 前的平静(此时需要了解为什么这样)

三,自杀的预防:
1.预防工作
——生命热线及其他咨询与危机干预 ——评估自杀的危险因素 4P 模式:痛苦,计划,既往史,附加情况(社会支持,希望,活下去的理由) e.g.北美 911 系统接线员要很快判断出是否高危 受到的伤害?是否受到伤害,是否被控制?e.g.海啸,矿难 Pain(痛苦) 严重程度?伤害是否能忍受? 答:受到伤害很大,很严重,很难忍受. 前提:不敢和想自杀的人谈死是不对的! Plan(计划) 是否有具体日期?e.g.周年纪念日,仇人的生日 是否有具体计划?e.g.怕吃安眠药死不成;交待后事 计划的内容?是否真的会实施计划? 既往的自杀企图;亲人的死亡; Previous history(既往史) 疾病 e.g.慢性的,绝症的,花费高的 婚姻破裂,身体和心理创伤;性侵犯 一些情况可使危险性降低,社会支持 Pluses(附加情况) 希望和梦想 e.g.还有想做的事 活下去的理由 e.g.想看到孩子毕业

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2.干预中的交流技术
积极倾听——开放式提问,封闭式提问,表达自己的感受 共情 真诚 热线:保持交谈,建立信任;评估自杀的危险性,可能性; 问题解决式探索(问她还有什么事没有完成?有什么不能解决的吗?) ; 得到承诺(e.g.警察面对枪匪后要禁止携枪一段时期)

四,治疗
(1)去除爆炸性导火索 (2)决定是否应该住院或与亲友同住 (3)药物及心理治疗

五,自杀的理论解释
1.生物学解释:
解释抑郁的原因也用来被解释自杀,但未证实.自杀并不遗传.

2.心理分析解释:
解释抑郁的原因也用来被解释自杀——转向自身愤怒,表达仇恨,报复动机

3.社会与文化的解释:
个人挫折——社会性侮辱,失败,遭遗弃 社会变化——战争,动乱,经济危机 不同文化背景国家自杀率不同.一些高福利国家如瑞典,自杀率也不低,人们觉得生活 无意义.中国农村女性自杀率高,自杀死亡率也高.农村女性没文化,没法律观念,无处求 救,喝药后离医院远,医疗条件差.国外男性自杀死亡率高,因为方法激烈(开枪)

4.行为学派解释:
学习与强化: 在生活中得不到强化, 通过反常行为得到满足 (e.g.自杀性爆炸——强化)

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第五章
一,概述

焦虑障碍(Anxiety disorders)

焦虑(anxiety)——内心紧张不安,预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不 愉快情绪(指向未来) . 焦虑障碍历史: William Cullen(1769)首次提出神经症(neurosis) :指神经系统得感觉异常 P.Pinol 德行神经症,躯体神经症 19 世纪后期弗洛伊德 神经症源于心理冲突 1980 年 DSM-III 提出焦虑障碍——将可观察测量到有焦虑症状的障碍归入其中 DSM-IV 焦虑障碍[包括 PTSD(创伤后应激障碍) ,无转换分离障碍,无抑郁性神经症(心 境恶劣) ,神经衰弱] ICD-10 神经症,应激相关的及躯体形式的障碍(包括神经衰弱,PTSD)

二,恐怖症(phobia)
(一)临床表现:
1.广场恐怖症(agoraphobia)——场所恐怖症 包括害怕开放的空间(如商店,剧院,车厢或机舱等)或害怕离家(或独自在家)害怕 置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所(多为家) △临床表现有三个特点: 焦虑症状:担心在公共场所昏倒而无亲友救助,或失去自控又无法离开,伴有植物性 神经激活的表现,在焦虑程度严重时出现惊恐发作(panic attacks) 焦虑均在特定情境中发生:多数场合是拥挤人群,封闭场所,难以立即逃离到安全场所 的地方 回避行为:立即逃离恐惧情境或回避恐惧情境 2.社交恐怖症(social phobias) 对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为. 恐惧的对象可以是某个人或某 些人,也可以相当泛化. 多数患者起病于青少年,有自卑感和害怕别人评论自己.如恐惧被别人注视,恐惧自己 会做出丢脸的事或表情尴尬; 怕自己在别人面前张口结舌; 怕吃饭时有人注视自己而丑态百 出;恐惧到手抖无法写字;害怕在公共场所呕吐,回避见人,在所有公共场合,焦虑,面红, 心慌,震颤,出汗,恶心,尿急等;在公共厕所因恐惧而不能小便. 3.特殊恐怖症(specific phobias) 指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑. 恐惧对象有某些动物, 昆 虫,登高,雷电,黑暗,坐飞机,外伤或出血,锐器,以及特定的疾病等.

(二)病因
1.生物学因素: 可能存在突触后 5-HT 能受体超敏现象,往往有家族史,一级亲属中约有 15-17%,同卵 双生子与异卵同患率分别为 24%,15%

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2.心理社会因素: 心理分析理论: 恐惧是对抗焦虑的一种防御反应, 而焦虑的产生根源在于无意识的本我 冲动 行为理论: 行为治疗的观点:恐惧反应可以经过条件反射而建立 模仿学习的观点:认为恐惧反应是通过观察,模仿学习而形成的. 认知理论: 恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性, 过分担心某一消极事物 将会发生. (e.g.社交恐怖症:在意他人评价,自我贬低,自我挫败——恶 性循环. ) 1.社交恐怖与人格,文化,处境有关 特定动机 2.青春期,性方面经历及幻想等 3.完美主义,行为退缩者易发生恐怖症

(三)心理治疗
注意以下几点: (1)指出这是一种心理疾病,不是器质性病变,也不是性格上的弱点 (2)向患者保证疾病可以得到有效的治疗 (3)告诉患者状态表现形式的特点 (4)指出药物是用以纠正生物学方面异常的一个手段,仅需暂时服用 (5)应让配偶,亲属及其对患者有重大影响的人一同参与治疗

(四)行为治疗
逐渐暴露法或系统脱敏法

三,惊恐障碍(panic disorder)
复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征, 并伴有持续地担心再次发作或发生严重后 果的一种焦虑障碍. (DSM-Ⅳ把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍)

(一)临床表现
惊恐发作——极度焦虑状态的突然出现,并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法. 惊恐发作常突然产生,可在任意时间和地点,没有预感.在 l0 分钟左右症状到达高峰.发 作通常持续 20 一 30 分钟,极少超过 1 小时.约 20%发作时有昏厥表现. 其最主要的症状——极度的恐惧,濒死感,末日感 急性发作的躯体症状——心动过速,心悸,呼吸困难,胸闷,多汗,颤抖,恶心等

(二)病因
1.生物学因素: (1)换气过度与惊恐发作有关,换气过度可导致激活自主神经系统,导致出现类似惊 恐发作表现,如眩晕,胸闷,虚弱 (2)脑干蓝斑区神经递质,去甲肾上腺素活性的异常可能与惊恐发作有关 (3)遗传 2.心理社会因素: 心理分析:个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑,防御失败,就会出现惊恐发作 e.g.早期创伤 行为学派: "对恐惧的恐惧" (fear of fear) 认知行为治疗: 患者对自己的躯体感受过度敏感, 对这些感受作出灾难化的解释和评 价, 形成一种恶性循环,并最终出现惊恐发作.各种躯体内部感受 经过内感受条件作用,可获得激发惊恐发作的能量.

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四,广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)
(一)临床表现
基本特征:持续性,弥漫性的焦虑;常与其他焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍以及抑郁障 碍相伴发. 弥漫性焦虑是本症的核心症状 焦虑既无确定对象又无具体内容, 有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑, 总担心 未来有什么不测的事情将要发生,终日忐忑不安. (杞人忧天) 常伴有易激惹,注意集中困难,难以作决定,记忆力减退等 常伴有震颤,运动性不安,睡眠障碍,表情紧张,姿态僵硬 交感神经功能亢进:涉及心血管,消化,呼吸,泌尿系统(如心悸,胸闷,恶心,口干, 尿频,皮肤苍白多汗等)

(二)病因
1.生物学因素: 遗传:患者一级亲属中约 25%,女性多于男性 2.心理社会因素: 心理分析:自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是 GAD 的根源. (本我的欲望力求表 现,自我不允许这些冲动表现,导致一种弥漫性焦虑.未将焦虑转化为对某 一事务的恐惧,而是泛化到一切刺激) 行为理论:GAD 经过条件反射而形成,但条件刺激的范围更加广泛而已. 认知治疗:对危险作出过度评价—功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应

(三)心理治疗
分析疗法:主要是帮助认识到压抑的心理冲突的真正根源. 行为疗法:有相对明确的焦虑情境——采用系统脱敏法 难以明确焦虑对象的情境——采用放松训练 认知疗法:治疗要点是改变患者对外界刺激的"危险"评价

五,强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD)
(一)临床表现
以不能为主观意志所克制,反复出现的观念,意向和行为为临床特征.患者认识到这些 观念和行为是毫无意义的,不合理的,又无法放弃这些观念和行为,以致引起显著的焦虑或 痛苦的一种心理障碍. 美国 2.5%,6 个月时点患病率 1.6%;我国 0.03%,男高峰 13-15 岁,女高峰 20-24 岁. 男女比例基本接近, 50%-70%患者在一次应激事件之后发病. 约 疾病初期大多极力掩盖症状, 故很多需 5-10 年才就诊,国外统计,首次住院平均 30 多岁. 分为强迫观念(obsessions)和强迫行为(compulsion)两类. 1.强迫观念:表现为反复而持久的观念,思想,印象或冲动念头. 强迫思维:一种想法反复涌现,如这样我就一定能学好 强迫性回忆:回忆某些细节,如回忆进门时先迈的是哪只脚 对立性思维:别人说平安,就马上想到危险 强迫表象:反复呈现逼真,形象的内容,如看见"火"字,想到一片大火 强迫意向:又称强迫冲动,即将要行动起来的冲动感,如看见利器竟想自己要用它伤人

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2.强迫行为:又名强迫动作,指重复一种无意义的行为. 强迫洗涤:洗手,洗衣物,洗澡,有几百遍并且有次序 强迫检查:毫无必要地反复检查灯,开关,门窗 强迫计数:比如上班路上数电线杆数目,一旦漏数就重来. (这个就是吃饱了找抽! ) 强迫仪式行为: 对抗性或控制性强迫行为 (复杂的有固定格式的行为组合, 如进门立正)

(二)病因学
1.生物学因素 遗传:约 1/2 患者有抑郁,一级亲属中 OCD 患病率 15-20%,同卵双生子同病率 65% 脑功能异常:是强迫症产生的中介机制,主要涉及前额叶,扣带回,尾状核,基底 节,也可能与 5-HT 相关 2.心理社会因素 人格因素:约 15%一 35%的 OCD 患者病前具有强迫型人格障碍(此障碍并非强迫症的必 要条件) 心理动力学派: 强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望. 自我采用的与 OCD 相关 的防御机制,如反向形成和消退. 行为治疗: 强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系的结果, 如果患者发现 某一行为能缓解焦虑,该行为就被强化,从而反复出现,形成了强迫行为或 仪式性动作. 认知行为观点:绝对化的认知的歪曲(如绝对性思考方式,完美主义的要求,过高的责 任感和夸大危险的想象等) 易于对重复出现的想法赋予负性评价于是采 取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险回避或强迫行 为减轻了焦虑, 得到强化, 形成持久的强迫症状引起焦虑的强迫观念和 减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环, 形成了强迫症病人的 "自我搏斗"的核心征象.

(三)治疗
治疗依从性差:病人无法停下来,绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其它看法. 心理分析治疗法:治疗的目标是此患者领悟症状中无意识的真实含义 行为疗法:脱敏疗法,反应阻止法,冲去疗法,厌恶条件化疗法

六,创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder,PTSD)
指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长 期持续存在.通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病.潜伏期从几日,几 周到数月不等,但大多在 6 个月之内,超过半年以上出现症状者较少见.症状持续时间须超 过一个月,半数病例经约 3 个月后完全恢复,其他病例症状较为持久. 1980 修订的 DSM-III 首次出现,终生患病率 1.0-2.6%.在危险人群中如退伍士兵,或狂 暴犯罪受害者中从 3.0-58%,各年龄人群均可发生,男女比例基本相同.

(一)临床表现
创伤后应激综合征的主要症状表现在三个方面: 1.反复回忆创伤性体验:无法控制回想遭受过的创伤体验,如同电影中"闪回"flashback 2.回避与创伤性事件有关的刺激,或情感麻木:患者回避谈及与创伤有关的话题,或回避 可能勾起恐怖回忆的事情和环境,似乎已忘了此事.有时可表现出一种"麻木"感(情 感迟钝) 对生活中某些重要方面不能提及和不感兴趣, , 对周围环境漠无反应, 快感缺乏, 与人相处不自然. 3.警觉性增高:植物性神经过度兴奋,易产生惊跳反应,易激惹或暴怒发作,睡眠障碍,

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注意力不集中.

(二)病因学
病前的人格特点:依赖性人格,边缘性人格 童年的创伤:e.g.受歧视,受虐待,被遗弃,性的创伤,与父母分离的创伤等(战争国 家的儿童,经历海啸的儿童) 既往有过某种精神障碍如惊恐障碍,强迫症,抑郁症 缺乏社会支持 一般认为是创伤性经历与生物,心理,社会等因素相互作用所致结果 生物学:遗传:有其他焦虑障碍家族史人群可能性明显提高. 创伤可激活 NE 系统,导致警觉性与情绪体验比正常人强烈. 心理分析理论:痛苦记忆要么通过分散注意力加以克制,要么无意识被压抑,而患者在 是否把创伤整合到自己原先信念中内心存在着冲突. 行为主义理论:PTSD 产生是害怕的一种条件反射. 认知理论:PTSD 病人发展了一种内部认知图式 ——夸大危险信息(如被强暴时有烟味,以后闻到烟味就会觉得很危险. ) ——对创伤性事件的消极解释 (被强暴后认为是自己不好, 自己不配有好的 家庭和配偶)<e.g.战神 Mars 中的韩绮罗(恐惧男人)和陈零(陈圣自 杀是自己的错,是自己害了他,害怕镜子中的自己)>

(三)治疗
1.心理治疗 心理治疗目标之一是使病人面对现实, 回到现实处境中来, 削弱以至削除病人对已经创 伤的情感体验和反应. 支持心理治疗(对病症不严重者有效) :鼓励倾诉其痛苦体验,设身处地理解患者的情 感,向患者说明各种常见症状(如失眠,易激 惹,与家人疏远)的来龙去脉. 深入系统的心理治疗:澄清创伤性经验 集体治疗:如美国对越战退役军人的 PTSD 的小组治疗 行为治疗:主要采用暴露法的技术.如:系统脱敏法,放松训练或生物反馈 认知治疗:常与行为治疗结合,治疗过程中,支持系统起积极作用. 2.药物治疗 急性期,尤其是病人焦虑的痛苦严重时,药物治疗往往是必要的.

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第六章
一,临床表现

转换及分离障碍

(一)转换障碍(conversion disorder)

转换障碍通常是指身体机能发生障碍,如瘫痪,麻痹,失明,失音,失聪等等,但经 过细致而认真的检查,这些机能障碍却没有任何生理性或器质性病变. DSM-IV 诊断标准:A.影响自主运动或感觉功能,并显示是一种神经系统或其他一般躯 体情况的一种以上症状.B.可以判断有心理因素伴随于这些症状或缺陷.因为在症状的发 生或恶化之前有心理冲突或其他应激存在.C.症状或缺陷不是人为伪装的.D.可发现这些 症状或缺陷不是一般躯体情况或某种物质直接作用,也不像其文化所认可的行为或体验. E.这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦或烦恼或在社交,职业,或其他重要方面的功 能缺损,或者要找内外科医生做出评价及保证.F.这些症状缺陷不限于疼痛或功能性失调, 不可能归于其他精神障碍.

二,特点
①转换障碍表现出对症状的漠不关心 ②转换障碍一般发生在大的应激事件之后,发作的较快,比较突然.12-93%转换障碍的病例 发生在明显的应急事件之后 ③如症状是选择性的,就有可能是转换障碍 ④转换障碍的病人是能够正常行使功能的

三,病因
心理分析:
初级获益:通过躯体症状的表现,使被压抑的本能意愿得到了一定的满足,

症状的获益

少了焦虑. 二级获益: 因为病人可得到爱人的同情关注, 并可避开某些困难情境的任务. 受教育程度低,社会经济地位较低的群体中发现. Freud 认为来自无疑是冲突的焦虑以躯体症状形式表现出来这样就可以使个体消除焦 虑而又可以避免直接体验到它.

四,治疗
应针对创伤性或应急性事件进行治疗 去除病人的二次获益 心理分析治疗——领悟 暗示治疗

(二)分离性障碍(Dissociative Disorder)
心理活动的分离,脱离整体,不再有完整的自我意识能力 障碍并不能由可检测到的大脑损伤来解释 DSM—IV 中,分离性障碍包括了人格解体障碍,分离性遗忘,分离性漫游,分离性出神 障碍及分离性身份障碍等

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一,人格解体障碍(depersonalization disorder)
表现为突然丧失了对自己的感觉, 主要特征就是感觉到自己很奇特或不真实, 经常在个 体遭遇重大创伤性事件之后发生.不过有研究提出,在一个创伤事件中,人格解体是有适应 性意义的,它可降低创伤性事件之后带来的抑郁和焦虑. 人格解体障碍十分少见,有研究说它倾向于在十几岁或二十几岁发病,随后发展较快, 而相反,恢复较慢,易形成慢性病程.

二,分离性遗忘(dissociative amnesia)
在没有任何明显的器质性原因的情况下出现遗忘.

1.有五种类型的分离性遗忘:
局限性遗忘(localized amnesia) :指将发生在特定时间段里的所有事情都忘记了. 选择性遗忘(selective amnesia) :就好象个人将记忆抹去了一些斑点,即只将发生 在特定时间里的某些事情忘记了.与内心矛盾冲 突有关,与特定人物或其他有意义的事件有关. 普遍性遗忘(generalized amnesia) :是指忘记了个人所有过去的生活. 延续性遗忘(continuous amnesia) :又称顺行性遗忘,指个体把发生在某个特定时间 直到现在所有的事情都忘记了,只保留了过去的 一些记忆. 系统性遗忘(systematized amnesia) :指个体只忘记特定类型的信息,如忘记关于自 己家庭的全部信息,而其他的记忆保持完好.

2.特点:
第一,分离性遗忘几乎总是顺行性(anterograde)的 第二,分离性遗忘经常是选择性的,空白的阶段倾向于是大多数人都想忘掉的部分 第三,分离性遗忘患者通常不太关心自己的症状, 即不受自己遗忘症状的妨碍, 这种漠 不关心暗示了一种从冲突中的解脱 第四,分离性遗忘中所忘掉的事情仅仅是从意识中被掩蔽掉了而不是象器质性遗忘那 样真正丢失了,所以这类患者经常可在催眠状态下回忆起被忘掉的信息. 分离性遗忘中,病人可能忘记有关自己的信息,但却能保持听,说,推理能力及以前获 得的关于世界的知识.外显记忆虽然缺失,却有证据表明其内隐记忆存在,即病人不能提取 出来的意识中的一些记忆依然在起作用并能影响其行为. 分离性遗忘发作很突然, 同时具有 戏剧性的是,恢复也很突然.

三,分离性漫游(dissociative fugue)
患者不仅忘记了自己所有或大部分的过去, 而且会突然地, 令人意想不到地离开家去漫 游,活动是有目的性,可造出一个新的个人身份. 突然发生,当患者再次在心理上感到很安全时,他们会突然"清醒""清醒"之后不记 , 得他们在漫游期间做了什么.

四,分离性身份识别障碍(dissociative identity disorder) (多 重人格障碍) (multiple personality disorder) (DID)
定义性特征及核心症状关注的是个体身份的某些方面出现的分离或分裂. 在分离性身份 障碍中, 一个人可能会采用 2 个以上甚至于多达 100 种的新的身份. 所有这些身份同时存在

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于一个身,每一种身份都有自己的行为特点,嗓音的特点及身体姿态的特征.不同身份可能 非常不同,个体有"主人身份" ,成为病人寻求治疗的主人人格.这一人格试图将各种身份 整合在一起,以失败告终. DSM-IV 诊断标准: A.2 种以上明显不同身份或人格(每一种都有他自己的想法,自我认知,关系) B.至少两种这种身份或人格反复控制其行为 C.不能回忆重要的个人问题,而且太广泛以致不能用健忘解释. D.不是由于某种物质或一般躯体情况所致.

五,分离性身份障碍及其他分离性障碍的病因:
儿童期创伤性经历 幻想与逃避 人格特征:很高的易受暗示性(受暗示性高的人可能倾向于利用) 社会心理因素:应激性事件等 心理分析观点:压抑以保护自身不受痛苦回忆的影响

六,治疗
分离性遗忘或漫游:患者通常自己会恢复,并且最后能够记起以前和归家,不能记起则 在患者家人和朋友帮助病人面对这些信息时可以将他们整合. 治疗 DID:建立在临床经验积累与被证明为有效的.面对早期经验,催眠.DID 预后较 差(抑郁,药物滥用,治疗障碍)

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第七章

进食障碍(Eating Disorders)

以严重异常的进食行为为特征,男性患病率明显低于女性,1:8-10,在 DSM-IV 中,包 括神经性厌食症(Anorexia Nervosa) .

一,神经性贪食症(Bulimia Nervosa)
发病的典型年龄在 16 到 19 岁之间.神经性贪食症显著的特征:①暴食;②对进食行为 不能控制. (暴食如何量化是一个有争议性的问题,如果从热量摄入的角度来看,暴食现象 有很大差异,DSM-IV 委员会建议用结构化访谈来确定是否有暴食症状. ) 采用补偿性行为以防止暴食引起的体重增加,最常用的是导泻(purging)技术,如进 食后立即进行呕吐或使用利尿剂或其它类似的药物 DSM-IV中将之分为导泄型与非导泄型 更严重的心理病态 过度运动(其他补偿行为,,自我评价过分受到体形和体重的影响.可以造成严重的临 ) 床后果,反复呕吐除导致电解质失衡外,可能出现躯体并发症:手足抽搐,癫痫发作,心律 失常,肌无力等. 神经性贪食症病人对自己的评价或自尊在很大程度上取决于体重和体形. 病人常有抑郁 情绪,焦虑症状和自杀行为.研究表明临床病人的社会适应不良.

二,神经性厌食症(Anorexia Nervosa)
核心症状是对肥胖的强烈恐惧及对苗条的狂热追求. 一般是先开始节食, 然后逐步发展 成对苗条的强迫性关注.一般发病于青春期,通常 13 岁. 过度运动,严格的限制热量摄入.①限制型②暴食—导泻型(binge-eating/purging type) .与神经性贪食症病人不同,暴食—导泻型神经性厌食症病人吃相对较少的东西就会 泻出,并且更经常. 神经性厌食症另一个关键的诊断标准是对身体形象的歪曲知觉, 看到的自己和别人眼中 的他们是不一样的,尽管已经极度瘦弱. 神经性厌食症最经常的临床症状是闭经,皮肤干燥,毛发,指甲脆硬,对寒冷敏感和低 耐受性,四肢和脸部长出软毛发. 神经性厌食症病人不会主动求医,因为他们不认为自己有什么不正常. 过低体重和饥饿状态会伴有严重抑郁情绪退缩, 易激惹, 性欲减退, 自杀行为, 无能感, 与进食有关的强迫思维,酒精和药物滥用.长期拒食或节食会使体重锐减,代谢失调,内分 泌紊乱.可造成内脏功能失调:肾功能损伤,心血管问题,骨质疏松等,成为一种慢性的致 命疾病,严重时必须住院治疗以恢复体重,使体液及电解质失衡得到治疗.

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三,进食障碍的病因:
生物因素:家族性,有基因影响,侧部下丘脑损伤会使动物食欲降低.
(1)社会文化方面:以瘦为美的价值观和审美观(中上阶层白人女性,具有文化特异 性) ,患此病的更多的是更高社会阶层的人.对于那些特别关注 体重的人群,如模特,舞蹈演员及体操运动员而言,进食障碍患

社会因素:

病率是非常高的.社会对美女身材要求不断变得瘦长;另一方面 现代人的平均体重有所增加;体重增加部分得益于营养的改善或 健康习惯. (2)饮食限制与进食障碍:发现严格限食的被试变得沉溺于食物与进食:其谈话,阅 读,白日梦均围绕食物;许多人开始收藏食谱,或者把一 些与食物相关的东西藏起来.有些人永远也没有摆脱对食 物的强迫性关注.

心理因素:

心理动力学观点:早期心理动力学理论认为,神经性厌食症是一种对口 唇期复杂恐惧的防御,之所以要回避食物是因为食物 象征性地等同于性和怀孕.近来理论认为,神经性厌 食症是那些感觉无效能的孩子用来获取能力,尊重以 及去除无望,无力,这与父母教养方式有关. 家庭动力学观点:过分干涉;过度保护;僵化;缺乏解决冲突的能力.
(1)神经性厌食症:怕胖的恐惧和体象障碍引起自我挨饿的 动机因素, 而体重的减轻是有力的强化

认知—行为观点:

物.另外来自同伴和父母的对过重体重

的批评是引发强烈求瘦的另一因素.
(2)神经性贪食症:与对解释暴食—导泻型类似,认为神经 性贪食症病人过于关注体重增加和身 体外表,不过严格限食的努力失败了, 于是他们变得很焦虑, 于是暴食—泻出 循环开始了. 神经性贪食症病人通常是 在遭遇应激事件和体验到负性情感时 发生暴食现象. 神经性贪食症病人自尊 水平很低.通过泻出行为减轻焦虑.

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四,进食障碍的治疗
生物治疗:经常同时并发,一般采取药物治疗. 认知行为治疗:首先帮助患者增加体重, 避免临床并发症, 强制病 人进食, 采取一些行为疗 法, 比如隔离病人, 吃饭 (1)神经性厌食症的治疗: 时有人看护,进食奖励 强化. 第二, 长期维持增 加了的体重, 但是目前没 有有效方法. 家庭治疗:使家庭的冲突表面化,这样 心理治疗: 带有症状的家庭成员就没有 必要一定表现出进食问题来 将家庭的注意力从冲突上面 转移开来. (2)神经性贪食症的治疗:治疗目的是帮助病人建立正常的进食模式. 进一步的心理教育, 随后改变病人不合理的 信念. 认知—行为治疗还试图教会病人可通 过常规进食而不是极端节食控制体重.

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第八章
一,概况

物质依赖

物质——导致个体产生精神及身体依赖的精神活性物质(Psychoactive substance) , 常简称为"物质" .

二,药物依赖概念的演变
伴有强迫性追求用药行为和严重戒断症状

三,物质滥用及依赖的有关情况
物质使用障碍分为 物质滥用(substance abuse) 物质依赖(substance dependence)

3.1.物质滥用
适应不良地应用某种物质以致临床上明显的痛苦烦恼或功能缺损,导致工作,学业,或 家庭的失责或失败; 在躯体有危险的某种场合多次应用某种物质, 出现法律, 人际关系问题.

3.2.物质依赖
适应不良地应用某种物质以致临床上出现明显的痛苦等烦恼或功能缺失,耐受性增加, 停用出现戒断症状,持续寻找某种物质,想戒而多次不能成功. 阿片类物质滥用 相关的药物:鸦片(阿片 opioid) ,吗啡,海洛因,美沙酮等,长期使用引起机体耐受 性改变,停服出现戒断综合征. 大麻 大麻(cannabis),学名为玛利华纳(marijuana/marihuana) ,大麻属致幻剂,可唤起和 提高人的感觉能力,滥用可出现运动不协调,知觉,运动能力障碍. 酒精 酒精对中枢神经系统的作用是抑制性的, 它使神经系统从兴奋到高度的抑制, 严重地破 坏神经系统的正常功能. 长期饮酒形成依赖性可出现精神障碍. 酒中毒后亦可出现多种躯体 和精神症状.先抑制大脑高级中枢功能,后抑制大脑低级中枢功能.其作用一般分为三期: 第一期为欣快和行为出现轻度障碍时期 第二期为功能损害明显期 第三期为深睡—昏迷期 按照药物分类: ①吗啡型:天然来源及人工合成的麻醉性镇痛药,如阿片,吗啡,海洛因,杜冷丁,芬 太尼,可卡因,美沙酮等. ②酒精,巴比安类,如各种酒类,巴比安类和其他镇静催眠药等,中枢神经系统抑制剂 ③苯丙胺类:包括苯丙胺,右旋苯异丙胺,盐酸去氧麻黄碱,利他林等中枢神经兴奋剂 (冰毒,摇头丸) ④大麻型,如北美大麻,印度大麻,四氢大麻酚等大麻制品,制剂 ⑤可卡因型,如苦柯叶,可卡因 ⑥致幻剂型,如 LSD,麦与卡林,裸盖菇素,南美仙人掌毒碱,色胺类. ⑦挥发剂型,包括氯仿,丙酮,四氯化碳等有机挥发溶剂 ⑧烟草型,如各种烟草及其制品

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成瘾患者生活目标是想法设法获取毒品; 带来家庭及社会问题; 其自身身体的抵抗力很 低,易发生各种疾病,且海洛因成瘾者使用注射器用药,很容易引发感染,败血症,肝炎, 艾滋病等.

四,病因
社会因素:家庭影响(父母生活方式,性格特点,药物使用及态度) ,同伴影响 生物学因素:药物依赖是个体素质因子与环境因子共同造成. 不同年龄,性别,社会阶层和文化背景. 1.强化作用 期望理论:知道药物使用的危害,当希望获得比不 良后果更多的积极效果时,产生了滥用 心理因素: 2.认知和态度: 行为. 压力和紧张减轻理论 自我缺陷策略理论 3.人格因素: "酒精人格论"和"吸毒者人格"

五,治疗
心理治疗:行为治疗;认知行为治疗;家庭干预和夫妻治疗;集体治疗 1.具体治疗:A.协议处理;B.线索暴露治疗;C.厌恶疗法 强化行为(奖赏) 2.侧重矫正不良行为认知过程,干预导致物质使用的事件

六,反毒品经历的几个阶段
6.1.减少供应(Supply reduction)
减少毒品供应,打击制毒和贩毒

6.2.减少需求(Need reduction)
7,80 年代控制教育运动,开展三级预防工作 一级:全社区预防,宣传 二级:重点人群,高危人群预防 三级:已吸毒人员戒毒

6.3.减少伤害(Harm reduction)
教育,预防结合 已吸毒者—最好戒毒 不能戒断,改不注射 不能不注射,改消毒注射,争取不在集体中注射 针具交换(专门设点帮助交换清洁针具) 美沙酮维持治疗

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第九章
一,概述

人格障碍

起病缺乏确定时间,难以评价其发病率,Kathleen估计总患病率6-9%.人格特征显著 偏离正常,使患者形成了一惯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式.这种模式 显著偏离特定文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面),明显影响其社会和职业功 能,造成对社会环境的适应不良,病人为此感到痛苦.适应不良的行为模式难以校正,仅 少数病人在成年后程度上可有改善.通常开始于童年或青少年期,并长期持续发展到成年 或终生. DSM-IV中列出10种人格障碍,分3大类群 A类群:行为古怪,奇异为特点:偏执型,分裂样,分裂型人格障碍 B类群:戏剧化,情感强烈,不稳定为特点:表演型,自恋型,反社会型,边缘型人格 障碍 C类群:紧张,焦虑行为为特点:回避型,依赖性,强迫型人格障碍. 测量与诊断: 临床会谈:自我报告;医生评定 每一种治疗方法有其优势和局限性,实践中推荐三种都有.

二,人格障碍的类型
2.1.偏执型人格障碍(paranoid PD)
以猜疑和偏执为主要特征,患病率不详,美,德 0.4-7.3%;临床发现男性多,表现为 对他人持久不信任,社会隔离,分裂症危险较高.心理分析认为偏执来自无意识中强烈的 仇恨和敌意的外向投射(因其不为意识所容) .

2.2.分裂样人格障碍(Schizoid PD)
以社会隔绝,情感疏远,情绪冷淡,或感情平淡为特征.患病率 0.7-1.6%,住院者罕 见,男性多.表现为孤单,冷淡的沉默,不介入日常事务,不交际,不关心他人,往往将 精力于非人类的兴趣方面(如数学,天文学等)

2.3.分裂型人格障碍(Schizotypal PD)
以社会隔绝,情感疏远,古怪行为和多疑为特征,可能高于精神分裂症.

2.4.表演型人格障碍(Histrionic PD)
又称癔症型,寻求注意型人格障碍,以人格不成熟,情绪不稳定为特征,认为此型人 格有三项基本表现:需要情爱和注意,依赖性,作弄他人的倾向.患病率 1.3-3.0%,女性 2 倍于男性.

2.5.自恋型人格障碍
妄自夸大观念,全神贯注于无限成功,教训和智慧光辉的光环.

2.6.回避型人格障碍(Avoidant PD)
以长期和全面地脱离社会关系为特征.0.4-1.6%,女性多于男性,3:2,表现回避,退 缩,过分敏感对自己缺乏信心.

2.7.依赖性人格障碍(Dependent PD)
又称不适当型(inadequate)以缺乏自信和依附他人为特征.表现较轻微应激即退却, 寻求帮助,需要保护.

2.8.强迫型人格障碍(Obsessive-Compulsive PD)
以情绪限制,秩序性,坚持执拗,犹豫不决,完美为特征,表现秩序性,固执,僵硬,

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异常节俭,谨小慎微,爱整洁,犹豫不决,严肃沉闷等.易出现强迫障碍,抑郁,身心障 碍.

2.9.边缘型人格障碍(Borderline PD)
以人际关系,自我形象和情感的不稳定性为特征.人际关系不良,不能耐受孤独,常 感孤单空虚,易抑郁,情绪不稳定,行为具冲动性,易发生自伤,自杀行为,易发生抑郁, 血糖与药物方面问题.

2.10.反社会型人格障碍(Antisocial PD)
以经常发生违反社会规范的行为为特征.患病率 0.05-15%,监狱中 20-70%,男性多于 女性.表现表面正常甚至讨人喜欢,但工作,婚姻不良,经济上依赖他人,酗酒,酒精与 药物滥用,情感肤浅,无情,自我中心,不诚实,欺骗,作弄他人,冲动性,攻击性及法 律问题等.青少年期:说谎,学习成绩不良,逃学,野蛮,流氓,斗殴,偷窃,违纪,起 假名,屡教不改.在儿童期已开始:出现反社会行为早,越可能形成成年后反社会人格.

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第十章
一,概述

性及性身份识别障碍

1.1.不同诊断标准有所不同:
DSM-IV 性及性身份识别障碍 ICD-10 将其列在成人人格障碍 CCMD-3 性心理障碍(性变态) 恋物,异装恋物,露阴,窥阴,摩擦,恋童

1.2.分为两大类
同性恋:同性恋(Homosexuality)是指指向同性的情爱的思想和情感,伴或不伴有 性行为. CCMD-3: 指源于各种性发育和性定向的障碍, 从性爱本身来说不一定异常. 但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍,如个人不希望如此或犹豫不 决,为此感到焦虑,抑郁,及内心痛苦,有的试图寻求治疗加以改变.这 是 CCMD-3 纳入同性恋和双性恋的主要原因. 性偏好障碍:性偏好障碍(disorders of sexual preference)是指性心理和性行 为明显偏离正常的形式,并将这种偏离作为唯一的或主要的获得性兴 奋,性满足的方式. 特点:1.性行为与社会普遍接受的观点不一致;2.在性行为中可能 对他人造成伤害;3.有自我的痛苦体验,这种痛苦来自社会的 态度,自己的性渴求和道德准则之间的冲突,或是知道自己将 对他人造成某种伤害;4.性冲动对象的变异(恋物症,恋童症, 异性装扮症等) ;5.性行为偏好的变异(暴露症,偷窥症,受 虐施虐症等) .

二,临床类型和表现
2.1.恋物症(Fetishism)
指反复多次以非生物物体(例如女性的内衣)或异性躯体某部分来激起性幻想,性渴 求和性行为. 引起性唤起的东西,如胸罩,内衣,高跟鞋,女人的脚,臀部,头发或是瘸腿女性. 一般始于青少年期,仅在男性中存在,大部分是异性恋者.性幻想,冲动和性行为都 围绕这些物体进行.恋物患者会花大量时间寻找这些物品,甚至偷窃. 行为主义:条件反射是产生恋物症的原因,其中的性刺激成为条件 恋物症原因: 刺激. 心理分析:恋物症的阉割焦虑使其感到与成年异性交往危险而转向 物体. 预后:取决于正常社交关系和性行为的发展和建立,独身男性,与女性交流不良,无 性伴侣者预后不良.

2.2.异性装扮症(Transvestic fetishism)
一个异性恋的个体反复多次以穿戴异性服装来激起性幻想,性渴求或行为.绝大部分 是男性,大部分是异性恋者,始于青春期,中年以后随着性欲下降,异装行为减少. 最初只穿一两件异性衣服,后来逐渐增多,直到完全女性身份,往往伴有性行为.与 易性症和同性恋不同,他们承认自己是男人,比较依赖,认为异装有助于异性交流.

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2.3.恋童症(Paedophilia)
指反复多次通过与未发育儿童(一般在 13 岁以下)的性活动来激起性幻想,性渴求或 性行为.仅限于男性,起病于青少年期,病程较长,行为频率较高.患者至少 16 岁,并比 对方年长至少 5 岁.受害者三分之一是女孩,大部分 6-12 岁.缺乏社会交往,人格缺陷的 预后不良.恋童行为包括手淫或抚摩,玩弄生殖器.一半以上案例有性行为,也会对成年 人性唤起有影响,喜欢在交往中有控制感. 受害人通常感到害怕而非兴趣,一般不会造成孩子持久的适应不良,但父母过度反应 或法庭询问会对儿童造成更大伤害.

2.4.暴露症(Exhibitionism)
又称露阴症,指反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然显露自己外生殖器,从而 激起性幻想,性渴求或性行为.一般没有进一步性活动的企图,但少数人会有攻击行为. 几乎都为男性,20 到 40 岁之间,三分之二已婚. 两种类型: 一种强烈抵抗和压制自己的冲动,暴露后常常感到内疚 另一种人有攻击的特质,有时伴随反社会行为,通常暴露的同时进行手淫,很少会内 疚.暴露行为伴随紧张性快感,并从他人强烈的情绪反应中获得快感,如惊 讶,震惊,被注意,窃笑. 病因: 心理分析:没能解决好恋母情结,母子过分亲近,与父亲关系不好,与成年女性不能 正常交往,阉割焦虑使得认为这样能展示自己的男性吸引力. 人格特点:缺乏自信,日常生活中明显被动,持续多年,往往缺乏改变的动机.

2.5.性施虐狂(Sexual sadism)
反复多次通过捆绑或羞辱,对他人施加躯体或心理痛苦而使患者感到性刺激,从而激 起性幻想,性渴求或性行为.几乎仅限于男性,一旦发生,持续多年. 通常有殴打或心理上羞辱,接受者通常为受虐狂或妓女.病因也许与儿童早期与父母 关系中爱的感觉与侵犯感觉共存有关.

2.6.性受虐狂(Sexual masochism)
反复多次以被羞辱,被捆绑,被殴打或其他受苦方式来激起性幻想,性渴求或性行为. 有不少是女性,往往与施虐者一起,相互满足,持续多年. 可能在青春期时受到殴打,碰巧将性唤起,与痛苦的屈辱联系起来,心理分析认为受 虐是向自身的施虐.

2.7.偷窥症(Voyeurism)
又称窥阴症,反复多次观察毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动,从而激起性幻 想,性渴求或性行为.多为男性,将观察他人的性行为作为唯一的或主要的性唤起方式, 偷窥过程中经常伴随手淫,偷窥时的危险感也常使其感到非常刺激.患者与异性相处很害 羞,回避正常的性交往的威胁,而这种行为更增加了与异性交往的难度.

2.8.摩擦症(Frotteurism)
反复多次与不同意此行为者作触碰及摩擦,从而激起性幻想,性渴求或性行为.限于 男性,一般在拥挤环境,其生殖器勃起,有时会伴随手淫和射精.

三,病因
2.1.心理动力学理论:
性发展不成熟,性心理发展固着于性器欲阶段,害怕正常的性关系,不能与异性进行 社会的或性的交往.

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2.2.行为认知理论:
性变态是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合,然后通过性幻想和手淫反复强化的 结果.许多性变态者缺乏正常与异性交往的技巧.

四,性别认同障碍
(一)临床表现
性别认同障碍(Gender identity disorders)又译性身份识别障碍,又称易性症 (transsexualism) ,或易性癖症,是一种强烈而持久的异己性别的身份认同.性别认同与 自己生理上的性别不一致,强烈地希望成为异性,寻求各种方法试图改变身体和性征.性别 认同障碍可发生在儿童期,青少年或成人期. 易性症常有抑郁情绪,16%有自杀意念,对现状感到极端痛苦.结婚者多数有婚姻问题. 经常要求改变他们的外表和性器官.

(二)病因
原因至今不明,怀孕时激素水平?家庭养育方式是一个关键因素?

(三)治疗
"性别再造术" (sex reassignment surgery)—通过外科手术改变解剖结构.需要在 心理治疗师的帮助下分阶段进行,术前至少要按异性的角色上生活 18 个月至 2 年,以确认 希望改变性别者的愿望,确认其在心理上,经济上和社会上是稳定的.

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第十一章

儿童青少年期心理障碍

一,精神发育迟滞(Mental Retardation)
又译智力迟滞,智力落后.诊断主要考察三个方面:适应性行为,智力和发病年龄 适应性行为:包括如厕,穿着;明白时间和金钱等的抽象概念;会利用简单的工具, 能独自乘坐交通工具; 将在学校所获知识运用于日常生活中及各种社交 场合;成人应有独立能力并承担责任 智力评估:智力测验,正常人的智力测验的成绩大约为85-115,如IQ在70-75以下就 可考虑智力迟滞,大约3%的人IQ在此标准之下. 轻度:IQ 50或55-70;中度:IQ 35或40-50或55; 重度:IQ 20或25-35或40;极重度:IQ低于20或25 (1)轻度智力迟滞 (IQ 50-55到70):约占85%,这 一类可接受教育,言语无障碍,生 活可自理,学习能力,工作能力较 差,能学会一定的谋生技能. (2)中度智力迟滞 (IQ 35-40到50-55):约占10%, 可进行训练, 多数有异常特征及缺 陷,只能计算个位数加,减法,可 学会自理简单生活,但需帮助,词 汇贫乏, 如早期得到适当的特殊训 智力迟滞的分级: 练可掌握基本日常生活技巧,甚 至可担任一些简单工作. (3)重度智力迟滞(IQ 20-25到35-40):可能只占不 到5%,必须监护,身体常伴有明 显缺陷, 普遍存在感觉缺陷和运动 障碍, 因此动作和语言能力发展严 重迟滞, 不能用言语进行有效的交 流,不能学习和劳动,生活不能自 理,终生需要别人照顾.如得到专 业照顾及指导, 可完成一些简单动 作,如穿衣服. (4)极重度智力迟滞(20-25以下):约占2-3%,必 须依靠他人生活, 身体有缺陷明 显, 言语功能缺失, 社会功能完 全丧失,日常生活完全不能自 理, 感觉极迟钝, 只有极原始的 情绪体验. 智力迟滞的原因:遗传因素,胎儿期不良因素,中毒与创伤. 培训主要围绕三个方面进行:自我照顾能力,社交能力和工作能力 发病年龄:发生于18岁之前,18岁之后出现的智力障碍通常为痴呆.

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二,婴儿孤独症(infantile autism)
又称孤独症(autistic disorder),又译自闭症属于广泛性发育障碍.广泛性发育障碍 (pervasive development disorder)是起病于婴儿时期具有严重和广泛的社会交往,语言 沟通和认知功能等发育性缺陷. 其中最受注意为孤独症, 其特征是对自己周遭环境表现出顽 强的冷漠,无动于衷和缺乏感应性.

1.概述
最早由Kanner(1943)在孤独症情感障碍一文中提出此名词.Lotter(1966) :一万个 儿童中约有2-5个有孤独症,发病率为0.05%,当中80%为男孩.

2.临床表现
逃避与人接触:逃避与人交往,特别逃避目光的接触,难以发展正常的人际关系. (1)语言发育延迟或不发育 只用简单词语交流或使用模仿语言,故言语沟通困难.约 50%孤独症儿童缺乏语言或语 言发展能力,约 75%孤独儿童会持久地使用模仿语言. (2)非语言交流障碍 以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要,缺乏相应面部表情,常显得表情愤然,很少用点 头,摇头,摆手等以表示他们的意愿. (3)感觉和动作障碍 坐不住,动个不停,做出怪异姿势. (4)仪式性或强迫性行为 拒绝环境改变或拒绝学习,从事新的活动.重复某些动作,如以某种节奏不停地摇摆身 体.自我刺激行为,可能出现自残;有时可持续几个小时;有些只吃固定食物,或吃饭时要 做固定位置;喜欢把玩具或物品排列成行,被搞乱会痛苦会大发脾气. (5)智能和认知障碍 有研究人员认为孤独症儿童有潜在正常智力, 亦有人认为许多是属于智力迟滞, 大约有 3/4 孤独症儿童有智力迟滞现象,可能其虽拥有正常智力,但病症使其未能接受正常教育, 所以他们的智力水平比正常儿童显著较低,有些存在孤立的智能—有极强的刻板记忆力.

3.诊断标准(DSM-IV 的诊断标准) :
A.包括下述(1)(2)(3)中六项以上,至少二项是(1)的, , , (2)(3)至少各一项. , (1)社会交往有质的缺损,表现为至少下列之二:
1.非言语性交流行为的应用有显著缺损,如眼神交流,面部表情,躯体姿态,社交手势等方面. 2.与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系. 3.缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会,不会显示,携带,或指出感兴趣的物品. 4.缺乏社交或感情的相遇关怀体系.

(2)语言交流有质的缺陷,表现为至少下列之一:
1.口语发育延迟或缺陷,并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图,如手势或姿态. 2.虽有足够的言语能力,但不能与他人开始或维持一段交谈. 3.刻板地重复一些言语或言语奇怪. 4.缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动.

(3)重复刻板的有限的行为,兴趣和活动,表现为至少下列之一:
1.沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣,而且注意集中的程度却异乎寻常. 2.固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作. 3.刻板重复的装相行为,如手指扑动或扭转,复杂的全身动作等. 4.持久地沉湎于物体的部件.

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B.功能异常或延迟,表现在至少下列之一,而且出现在 3 岁之前: (1)社会交往;(2)社交语言的应用;(3)象征性或想象性游戏. C.并非 Rett 病或儿童期互解性精神障碍

4.病因
生物因素:神经生理因素和遗传因素起了很大作用.兄弟姐妹同病率 1%-2%,双胞胎高 达 36%.难产与孤独症有关. 心理因素:孤独症儿童与父母交往存在缺陷,父母对孩子的冷淡和不关心.

5.治疗
药物治疗:氟哌啶醇,匹莫齐特,兴奋剂,三环抗抑郁药,吗啡拮抗药,利培酮,维生 素等 心理动力—人本疗法:重新建立正常的亲子关系,近期使用较少. 行为治疗:以制约条件教导患者的行为.治疗师使用大量技巧,如模仿,强化.

三, 注意缺陷多动障碍 (Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)
曾称之为脑损伤综合征, 就诊高峰 8-10 岁, 发病率一般 3-20%, 男孩多于女孩 4:1-9:1. 注意缺陷,注意力集中困难,非常容易被外界事物所分心.玩游戏时不专心,上课时注 意力集中困难分外明显,作业出现遗漏. 活动过度,始于幼儿早期,难以静坐,精力旺盛,不停地动来动去. 行为具有冲动性,缺乏克制自己的能力,行动冲动无计划,对刺激过分的反应.打架, 吵闹,可能做出危险举动和破坏性行为而不计后果. 另外还有学习困难与交际问题.智力水平大都正常,但在智力测验中往往分数较低,可 能与在测验时未能关注有关. 在教学, 阅读方面有困难, 往往需要接受特殊教育, 不善交的, 虽然表现得健谈和友善,但由于常常忽略同伴有关信息,可能误解别人的意思或想法.

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附录:所有精神疾病相关案例位置
参看《变态心理学》钱铭怡主编,北京大学心理学系,2005.05,里面每个诊断标准后 都附有一个案例. 这里不再赘述.

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