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ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理


ICU 患者非计划性拔管的危险因素及风险管理

摘要:目的:探讨 ICU 患者非计划性拔管的危险因素及风险管理。方法:回顾 性分析我院重症医学科 2014 年 1 月—2014 年 12 月期间住院患者非计划性导管 拔除的发生率,分析可能存在的原因。结果:ICU 内非计划性拔除各种导管的 比例为 2%, 其中氧气鼻导管、 尿管、 胃管的比例最高, 分别为 27%、 27%、 16%, 其次为气管插管、气管切开导管和中心静脉导管,均为 10%。结论:ICU 内非 计划拔管发生率较高,应引起医护人员足够重视,采取针对性措施如加强固定, 有效约束,适当镇静,加强观察与巡视,加强心理护理,严格遵照护理操作规 范,注重护理人员的技术培训和管理,提高防范能力等,降低非计划拔管事故 的发生。 关键词 非计划性拔管 危险因素 风险管理 非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医护人员同意,患者 将插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脱落,又称意外拔管,是 ICU 病房的常 见问题之一。[1]实际上,UEX 即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导 管无意被拔除。在 ICU 有着很高的发生率,涉及到的导管有:胃管、气管插管、 气管切开套管、头部引流管、氧气鼻导管、保留导尿管、中心静脉置管、外周 静脉导管、鼻空肠管少见。非计划性拔管容易导致一系列并发症,可造成病情 加重,如果处理不当会给患者带来非常严重的后果,甚至威胁患者的生命。使病 死率增加。 1. 临床资料 回顾 2014 年 1 月—2014 年 12 月,我院 ICU 共收治留置管路患者 453 例,男 性 387 例,女性 66 例,平均年龄 51.5 岁,留置尿管 453 例,胃管 55 例,气管 插管 26 例,气管切开 34 例,中心静脉置管 18 例,氧气鼻导管 453 例,发生非 计划性拔管事件 11 例。其中,留置尿管 2 例,胃管 3 例,气管插管 1 例,气管 切开 1 例,中心静脉导管 1 例,氧气鼻导管 5 例。具体发生非计划性拔管管道 类型及数量见下表。 ICU 患者发生非计划性拔管管道类型 管道类型 置管数 发生非计划性拔管例次 发生率(%)

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留置尿管 胃管 气管插管 气管切开 中心静脉置管 氧气鼻导管 合计

453 55 26 34 18 453 453

2 3 1 1 1 3 11

16 27 10 10 10 27 2

2. 危险因素 2.1 导管方面 2.1.1 作为一种植入物, 不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同, 包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。 2.1.2 导管的置入位置 有些导管置入是可以选择不同位置的,其 UEX 发生率也 不同, 相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入 UEX 的发生率要低。 经鼻气管插管比经口气管插管 UEX 发生率要低。这与不同位置导管与患者机体 的互相影响程度不同有关[2]。 2.1.3 导管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不 能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积,气管插 管气囊压力过大会加重患者的不适感,并增加囊破裂的几率,压力过小则固定 的可靠性差,缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑 到的,过浅缝合的缝线会过早脱落。缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝 线脱落,日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化,固 定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外,导管的标记 亦有可能成为 UEX 医源性发生的潜在因素,由于导管置入时间标记和导管类别 标记不明确也可导致医源性意外拔管事件的发生[3]。 2.2 患者方面 2.2.1 意识状态 因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱甚至心肺复苏后脑组 织缺血缺氧损伤以及 ICU 环境应激均可引起患者出现不同程度的精神或意识障 碍,如躁狂、胡言乱语、攻击行为和痴呆等,不能配合治疗与护理,极易发生 拔管事件。本组中有 1 例患者在意识恍惚中将胃管拔除。 2.2.2 患者舒适度的改变 外伤、手术创伤所致疼痛,留置管路的增加,必然 会限制患者的活动度,例如经口气管插管或留置胃管、尿管等,增加患者的不 舒适程度,迫使患者长时间采取被动体位,不同程度地增加了患者的痛苦。本 组 2 例为留置导尿的患者,患者不能忍受尿管对尿道的刺激引起疼痛烦躁而拔 除尿管。
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2.2.3 神经支配因素 夜间植物神经不稳定,高龄患者循环功能差,呼吸频率 在药物作用下降低,大脑缺血、缺氧,在醒-睡交替期出现恍惚状态,对异物刺 激敏感性增强,产生一过性的认识混乱,有些患者由此原因自行拔管,此类患 者往往不是故意拔管,但对自己的拔管行为说不清楚[4]。本组有 1 例患者夜间睡 眠时不自主将胃管拔除。 2.3 医护人员方面 2.3.1 临床工作经验不足,对拔管高危人群评估不足,缺乏足够的警惕性,工 作流程不够熟悉,缺乏对患者非计划性拔管的警惕性,所以在对患者的口腔清 理、整理导线或者翻身以及搬运患者的时候未能妥善的安置导管,使得导管受 到过度的牵拉而发生意外脱管。意外拔管常常发生在护士的知识、经验不足, 巡视不及时,主要因值班护士执行治疗等方面的医嘱,或忽视了睡眠状态的患 者所存在的意外拔管的危险,因而主动巡视不够。由于护士没有及时意识到发 生意外的可能性,因而未采取预防措施。本组有 2 例鼻导管脱落。 2.3.2 管道固定不当,主要是因为固定方法不妥当,不牢靠。例如固定胃管的 胶布是纸胶膏,加上患者面部有汗渍,油性分泌物多,胶布松散,未及时更换, 而导致脱落。颈内静脉留置中心静脉导管脱管是因为固定导管的缝线松开、脱 落,护士在更换敷料时未及时发现,再加上颈部活动度大,固定导管的敷贴松 散,而导致导管脱出。ICU 经口气管插管的患者躁动挣扎,如果固定不牢,患 者用牙齿将牙垫向外推,气囊漏气,固定带固定不牢固,使导管向外脱出。本 组有 1 例鼻导管及 1 例胃管由于固定不妥而拔除。 2.3.3 缺乏有效肢体约束和镇静,对于意识不清的患者如果没有进行有效的约 束和镇静的话就很容易导致非计划性拔管的发生。躁动患者常因肢体约束不当 挣脱约束带拔除插管、引流管等。对于清醒的患者我们往往存在侥幸的心理, 未及时予以肢体约束或者镇静而出现拔管现象。本组有 1 例中心静脉导管是由 此原因。 2.3.4 违反医疗护理操作规程,导管维护不当,药液滴注完毕后未按要求冲管 造成深静脉置管血栓形成而堵塞;留置胃管和鼻肠管的患者,在肠内营养结束 后未及时冲管等原因造成管道堵塞;如果患者呼吸道分泌物增加,未及时予以 吸痰等处理,造成气切套管或气管插管由于痰痂形成而堵管等,致使不得不拔 除或更换导管,属于医源性非计划性拔管。 2.3.5 临床护理人员编制不足,缺乏护理人员,按照标准,ICU 的床护比应该 要达到 1:3, 但是由于护理人员的缺乏, 大多数医院未能达到这个要求, 使得 ICU 护理人员的工作量加大,压力大,负荷重导致护理质量的大幅度下降,而增加 了非计划性拔管的发生率。 3. 风险管理
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3.1 科学选择和适当固定导管 3.1.1 在满足临床工作需要的情况下,多于院方供应科沟通,及时反映各种导管 的临床使用情况,尽量采购对患者伤害最小的导管材质。 3.1.2 满足临床治疗的情况下,和医生沟通,根据病情合理选择导管位置,避免 非计划性拔管的发生。 3.1.3 科学有效的固定导管,在防范 UEX 的环节中,护理人员须熟练掌握不同 管道、敷料及固定方式并对其加强管理。有文献结果显示,即使是同一种导管, 在选择敷料时也要综合考虑到置管种类、置管部位及患者本身的出汗程度、配 合程度等,个体化的科学固定。 3.2 加强与患者及其家属的沟通,做好心理护理 向患者及其家属讲解各种管路 的目的、方法和作用,说明插管后可能产生的不适,告知患者拔管的时机,以 消除其紧张恐惧心理。护士可采用非语言性交流,通过手势、图片、文字、点 头、眨眼等方式与患者交流,充分了解患者所需,并满足其合理需求,并将特 殊信息和观察结果记录在重症护理记录单中,严格交接班。多与家属交流,了 解患者的生活习惯,做好全方位的护理。 3.3 合理使用镇静药物 有些患者需要长期留置导管,可根据病情及医嘱常规使 用镇静(如芬太尼、咪达唑仑)以减少患者不适,提高耐受力,使患者安静, 减少脱管发生。 3.4 适当有效的肢体约束 护士应充分评估患者的意识状态、耐受程度及配合程 度,对有拔管倾向的患者给予有效的肢体约束,清醒患者使用约束带之前应向 患者说明目的,取得配合,防止在患者不适的基础上更加激怒患者及增加患者 的恐惧、绝望心理。有效的肢体约束要保证患者双手距离导管至少20cm, 但肢体约束往往会带来患者的不适,增加患者的抵抗情绪,要在充分的解释和 评估后使用,同时应适当镇静[5]。对使用约束带的病人要每2h放松约束带15 分钟,并协助被动活动肢体,使病人身体处于舒适位置,并做好约束观察记录。 因此,采用药物镇静后配合应用肢体约束才能真正起到防止意外拔管的目的[6]。 3.5 适时的拔管。 当患者生命体征稳定, 意识清楚、 无心肺等重要脏器并发症时, 应根据病情与医生沟通,对有拔管指征的患者及时拔管,可有效的降低非计划 性拔管的发生率。 3.6 认真交接班及各项护理操作,护士要严格遵守各项规章制度和操作规范,严 格按照规定操作,不可忽视操作前认真评估患者病情,操作后及时有效地妥善 固定,并采取相应的安全护理措施。加强巡视,护士应根据患者的病情,分级 护理进行巡视,严密观察患者的情况,并在巡视过程中,认真检查导管情况与 各种安全措施落实情况及有无异常,及时处理。 3.7 加强护理人员相关知识的培训,加强业务技术培训是有效降低 UEX 方法之
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一。ICU 工作的护士都应进行专科技术培训,参加质控中心举办的 ICU 资质认 证,持证上岗。无论是低年资护士,进修老师还是高年资主管护师,都要进行 一对一的带教,进行相关知识的培训,规范操作,掌握 UEX 风险评估技巧。工 作经验低于 3 年的护士负责的患者发生 UEX 的比例占 66.6%[7]。在对低年资护 士培训时要强调遵守流程的重要性,提高护理人员对 UEX 的防范意识和能力, 在排班时应注意新老护士搭配。组织全体护理人员进行预防导管意外拔除相关 知识的培训,以有效降低非计划性拔管发生率[8]。 3.8 管理问题的改善 3.8.1 合理安排护理人员,每班安排一位护理组长或高年资护师负责管理,尤其 是夜班的安排,应保证护理人员相对充足,争取床护比例达到标准,在每个班 内要求护理组长正确评估患者拔管高危因素,合理安排分组,以保证患者的安 全和护理工作质量。 3.8.2 制定相关操作流程 制定 ICU 相关操作流程及注意事项, 在执行医疗护理 操作过程中应严格遵守操作规程。并且制定具体的防止 UEX 的应急预案以及差 错事故上报制度。同时通过与绩效考核挂钩,奖罚分明,可有效地规范护士的 行为,督促其自觉履行岗位职责与核心制度。 3.8.3 提高护士防范及风险评估能力 ICU 的护士应掌握非计划性拔管的概念、 常 见因素、危害性,使其在思想上加以重视。对发生的非计划性拔管事件,应及 时分析事件发生的原因,提出整改措施,减少类似事件的发生[9]。 4. 小结 ICU 患者病情危重,各种管道在治疗中起着重要的作用,维护各种管道的有 效直接影响到患者的生命安全。所以非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的 问题,直接关系到患者的安全和有效治疗。因此,要求护理人员必须规范操作, 充分认识非计划性拔管的危险因素,采取有效的护理对策和风险管理,以降低 非计划性拔管的发生,保证患者的安全。 参考文献 [1] 宋艳,刘春梅,胡国艳. ICU 老年患者非计划性拔管的原因及护理对策[J]实 用老年医学,2015,11 [2] Ayman K,Ron B,Claudio M. Unplanned extubation in the ICU:Impact on outcome and nursing workload [J].Ann Thorac Med,2006,1(2) :71-75. [3] 朱胜春.金钰梅.住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策[J].中华护理 杂志,2009,44(3):256—258. [4] 葛世伟,宋燕波,陈华玉 ICU 患者非计划性拔管的原因分析及护理对策[J]. 江苏医药,2014,12(40):3089-3090
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[5] 范河谷,关月娥,许智红.ICU 老年患者夜间非计划性拔管的原因及对策[J]. 南方护理学报,2002,9 ( 6) :34- 36. [6] 杨沪冰。ICU 患者非计划性拔管的原因分析及护理干预[J]. 当代护士(学术 版), 2011(8): 96-97 [7] 来鸣,泮淑慧,杨明丽等 临床护理缺陷分析与危机管理[J]. 中华护理杂志, 2005.40(12) :922-923 [8] 陈红琴.朱继先.实用 1CU 护理手册 ( 第二版 )[M] 北京:人民军医出版 杜.2009:202 [9] 陈柏宏, 詹丽群, SICU 病人非计划性拔管的原因及干预[J], 全科护理, 2013, 5(11) :1378-1379

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