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治疗冠心病时,冠状动脉微血管病变


治疗冠心病时,冠状动脉微血管病变是否值得关注? 治疗冠心病时,冠状动脉微血管病变是否值得关注?
作者:国际循环网 日期:4/28/2012 5:46:21 PM 点击:843

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与大中型冠脉相比,占冠状循环 95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测,因此,冠脉 微血管病变可以说是海面下的冰山,是一种不可见的潜在危险。由于冠脉微血管作为冠脉循环 的末端,对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用,直接影响心肌灌注,那么冠脉微血管病 变是否应引起我们的关注?我们又该如何突破冠脉微血管病变这一冠心病治疗的瓶颈?

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,又叫缺血性心脏病,而心绞痛是冠心病的常 见临床症状。心绞痛频繁发作,严重影响患者生活质量,使患者丧失劳动力。更严重的是,心 绞痛还可能进展为急性心肌梗死,甚至导致死亡。 从解剖生理学的角度, 对心肌血氧供应是始于主动脉发出, 经由心外膜大中型冠状动脉 (冠 脉)、微小冠脉和毛细血管网,到达心肌细胞,其中冠脉造影可见的心外膜大中型冠脉负责血 氧传输,微小冠脉在将血氧供应到心肌起关键的调控作用,在毛细血管网处与心肌细胞进行血 氧交换。因此,冠脉全程畅通是改善心肌灌注的关键,任何部位的狭窄均将影响心肌的灌注, 只有冠脉全程畅通,才能有效保障心肌灌注(图 1)。

与大中型冠脉相比,占冠状循环 95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测,因此,冠脉 微血管病变可以说是海面下的冰山,是一种不可见的潜在危险。冠脉微血管作为冠脉循环的末 端,对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用,直接影响心肌灌注。2011 年发表在《欧洲心 脏杂志》的“冠脉微血管病变研究进展”表明,非阻塞性冠心病逐年上升,主要表现为冠脉微 血管病变,其中女性比例远高于男性(图 2)。冠脉微血管病变在临床上十分常见,比如微血

管心绞痛、合并糖尿病的冠心病、女性冠心病、PCI 术中的慢血流/无复流现象、高血压合并冠 心病、急性心肌梗死后等。

图 2.无阻塞性冠心病逐年上升

目前冠心病的治疗重点集中在冠状动脉主干的病变, 然而在冠脉血流调节方面起主要作用 却是冠脉微循环。虽然我们有多种药物和血管重建方案去治疗冠状动脉大血管病变,但针对微 循环的治疗方法却非常有限 (图 3) BB 通过减慢心率和降低心肌收缩力达到降低氧耗的目的, 。 对冠状动脉无明显扩张作用;微血管上主要为 T-型钙通道,缺乏 L-型钙通道,因此,传统的 L-型 CCB 对微血管几乎没有扩张作用; 微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶, 因此, 硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳, 代谢类药物只是改变代谢途径, 对冠脉无扩张作用。 目前研究表明,冠脉微血管的扩张受代谢物质的调控,如 ATP 等。KATP 通道开放剂对冠脉微血 管有扩张作用,而且对微血管的扩张作用逐级增强,即血管越细,扩张越明显。尼可地尔作为 KATP 通道开放剂,不仅能够有效扩张大中型冠脉,而且能够有效扩张冠脉微小血管,增加冠脉 血流量,可能有助于解决冠脉微血管问题。

图 3. 目前主要缓解心绞痛的治疗方法

冠脉微血管病变可以说是冠心病治疗的瓶颈,值得大家关注,进一步改善冠心病的治疗, 取决于临床对冠脉微血管病变机制的了解和找到有效的治疗措施。但是,目前微血管病变的治 疗面临较大的挑战,主要原因对冠脉微血管病变关注不够,临床诊断方法有限,病人异质性较 大,机制复杂和现有的治疗方案效果不佳。


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